Vokų išnirimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Voko išvirtimas (sin. ektropionas) yra būklė, kai vokas atitolsta nuo akies, dėl to apnuoginama vokų ir bulbarinė junginė. Apatinis vokas beveik visada išvirsta. Net ir šiek tiek išvirkus apatinį voką, apatinis ašarų taškas pasislenka, o tai sukelia ašarojimą. Apatinio voko junginės vokų dalies epitelis pradeda keratinizuotis. Vokas nusmunka, apatinio ašarų taško išvirtimas sukelia ašarojimą ir nuolatinį ašarojimą, kuris pacientams yra skausmingas, lėtinio blefarito ir konjunktyvito vystymąsi. Sunkus lagoftalmas gali prisidėti prie ragenos opos susidarymo.

Skiriamos šios vokų krašto eversijos formos: įgimta, su amžiumi susijusi, paralyžinė, randinė.

Įgimta voko evoliucija

Įgimta voko eversija, ypač izoliuota, yra rečiausiai pastebima forma; ją sukelia išorinės voko plokštelės – odos ir raumenų – sutrumpėjimas. Esant nedideliam voko deadaptacijos laipsniui, chirurginės korekcijos paprastai nereikia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Su amžiumi susijusi vokų evoliucija

Dažniausia voko išvirkščiama su amžiumi forma; ją sukelia per didelis voko raiščių išsitempimas, dėl kurio vokas nusmunka. Gydymas chirurginis – horizontalus apatinio voko sutrumpinimas. Esant izoliuotai apatinio ašarų latako išvirkščiai, ambulatoriškai atliekamas vertikalus junginės sutrumpinimas ir siūlų, kurios perkelia apatinį ašarų latako poziciją, uždėjimas.

Ši apatinio voko evoliucija stebima vyresnio amžiaus pacientams. Ji pasireiškia ašarojimu, o jei tęsiasi ilgą laiką, sukelia čiurnos junginės uždegimą, sustorėjimą ir keratinizaciją.

Su amžiumi susijusios vokų eversijos patogenezė

1. Horizontalus vokų atsipalaidavimas nustatomas, kai centrinė voko dalis atitraukiama 8 mm ar daugiau nuo akies obuolio ir negrįžta į normalią padėtį be mirksėjimo.
2. Medialinio voko sausgyslės silpnumas nustatomas patraukiant apatinį voką į išorę, atkreipiant dėmesį į žemiausio taško padėtį. Jei vokas sveikas, žemiausias taškas nepasislenka daugiau kaip 1–2 mm. Jei silpnumas vidutinio sunkumo, žemiausias taškas siekia limbus, o sunkiais atvejais – vyzdį.
3. Šoninio voko sausgyslės silpnumui būdinga apvali išvaizda ir gebėjimas apatinį voką patraukti medialiai daugiau nei 2 mm.

Su amžiumi susijusios vokų iškrypimo gydymas

Renkantis chirurginę techniką, atsižvelgiama į: eversijos laipsnį (medialinio ar bendrojo ektropiono dominavimą), voko horizontalaus silpnumo laipsnį, akies plyšio kampo sausgyslių horizontalaus nepakankamumo sunkumą, „perteklinės“ odos tūrį.

1. Medialinio ektropiono atveju naudojama „Lazy-T“ technika: išpjaunamas 4 mm aukščio ir 8 mm ilgio stačiakampis tarsokonjunktyvinis atvartas, lygiagretus ir žemiau kanalo bei jo angos, kartu pašalinant penkiakampį atvartą, esantį šoninėje angos pusėje.
2. Generalizuoto ektropiono atveju horizontalus voko sutrumpinimas atliekamas pašalinant kiemą penkiakampį voko atvartą didžiausios išvirtimo srityje. Išlyginamas ryškus vokų plyšio medialinio kampo sausgyslės nepakankamumas.
3. 3. Generalizuotas ektropionas su „odos pertekliumi“ pašalinamas naudojant Kuhnl-Szymanowski techniką, kurios esmė – šoninio penetruojančio penkiakampio voko atvarto iškirpimas kartu su trikampio atvarto išpjovimu „odos pertekliaus“ srityje. Išlyginamas sunkus akies plyšio vidurinio kampo sausgyslės nepakankamumas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paralyžinė voko eversija

Paralyžinė voko eversija stebima kartu su veido nervo paralyžiumi ir gali atsirasti po žiedinio akies raumens skaidulų denervacijos (botulino toksinas). Gydymas susideda iš nuolatinio akių drėkinimo; gydymo metu vokai užklijuojami pleistru. Esant ilgalaikei patologijai (daugiau nei 6 mėn.), atliekamas horizontalus išorinio voko raiščio sutrumpinimas, prireikus – blefarorėja.

Paralyžinis ektropionas atsiranda dėl ipsilateralinio veido nervo paralyžiaus ir yra susijęs su viršutinio ir apatinio vokų atitraukimu bei antakio nusmukimu. Pastarasis gali susiaurinti vokų plyšį.

Galimos komplikacijos

• Ekspozicinę keratopatiją sukelia lagoftalmos ir nepakankamo ašarų pasiskirstymo ragenoje per vokus derinys.
• Ašarojimą sukelia netaisyklingas apatinio ašarų punkto išsidėstymas, ašarų siurblio disfunkcija ir padidėjusi ašarų gamyba, dėl kurios atsiranda ragenos sausumas.

Laikinas gydymas

Skirta apsaugoti rageną, kol bus atkurta veido nervo funkcija.

1. Dirbtinių ašarų ar tepalo naudojimas dienos metu. Lengvais atvejais miego metu ant voko uždedamas tvarstis.
2. Laikina tarsorafija (apatinio ir viršutinio vokų sujungimas iš šonų), ypač pacientams, sergantiems Bello fenomeno trūkumu, kai mirksint ragenos neuždengia vokai, dėl to ji išsausėja.

Nuolatinis gydymas

Jis vartojamas esant pragaro fenomeno trūkumui 3 mėnesius arba ilgalaikio veido nervo pažeidimo atveju, pavyzdžiui, pašalinus klausos nervo neuromą. Gydymo tikslas – sumažinti vokų plyšio horizontalius ir vertikalius matmenis, taikant šias procedūras.

1. Atliekama medialinė vokų kantoplastika, jei nepažeista medialinio voko sausgyslė. Akių vokai susiuvami medialiai prie ašarų angos taip, kad ašarų angos būtų apverstos, o tarpas tarp vidinio voko ir ašarų angos sumažėtų.
2. Medialinio pleišto rezekcija su tarsalinės sausgyslės susiuvimu prie užpakalinės ašarų keteros naudojama medialiniam ektropionui koreguoti kartu su medialinio kampalo nepakankamumu.
3. Šoninė akies kampo suspensija naudojama likutiniam ektropionui koreguoti ir šoniniam akies kampui pakelti.

Akių voko randinė evoliucija

Vokų randinė išvirkimas išsivysto dėl nudegimo, po traumų ir operacijų, taip pat odos infekcijų metu. Terminio nudegimo metu tvirtai suspaudus galima išvengti vokų kraštų pažeidimo.

Randinis ektropionas atsiranda dėl odos ir poodinių audinių randėjimo arba kontraktūros, dėl kurios vokas atitolsta nuo akies obuolio. Jei oda pirštu patraukiama link akiduobės krašto, išvirtimas sumažėja ir vokai užsimerkia. Atidarius burną, išvirtimas tampa ryškesnis. Priklausomai nuo etiologijos, gali būti pažeisti abu vokai: vietinis pažeidimas (trauma) arba generalizuotas (nudegimai, dermatitas, ichtiozė).

Randinio ektropiono gydymas yra sudėtingas ir paprastai ilgas.

1. Esant ribotam pažeidimui, naudojamas rando ekscizijos ir Z-plastikos (odos pailginimo vertikalia kryptimi) derinys.
2. Sunkiais dažnais atvejais taikoma odos lopo perkėlimo arba transplantacijos taktika. Autotransplantacijos atliekamos iš viršutinio voko, užpakalinio ir priekinio paausinių paviršių bei supraklavikuliarinės srities.

Kuo anksčiau po eversijos atsiradimo patartina atlikti blefarorėją, o vėlesniu laikotarpiu gali prireikti laisvo odos persodinimo. Dažnai reikalingas vietinis proteolitinių fermentų taikymas ir kineziterapija. Tinkamos intervencijos atlikimo prognozė yra gera, poveikis paprastai stabilus, tačiau sunkiais atvejais galimi recidyvai.

[ 7 ], [ 8 ]

Mechaninis voko išvertimas (ektropionas)

Mechaninį ektropioną sukelia navikai, esantys voko krašte arba šalia jo, kurie mechaniškai jį išverčia. Gydymas apima priežasties pašalinimą, jei įmanoma, ir reikšmingo horizontalaus voko nepakankamumo korekciją.