Širdies ir plaučių reanimacija naujagimiams ir vaikams

Širdies ir plaučių reanimacija (CPR) yra specifinis algoritmas atkurti ar laikinai pakeisti prarastą ar reikšmingai sutrikusio širdies ir kvėpavimo funkciją. Atkuriant širdies ir plaučių veiklą, reanimatorius užtikrina maksimalų galimą aukos smegenų saugumą, kad išvengtų socialinės mirties (visiškas smegenų žievės gyvybingumo praradimas). Todėl galimas greitai gendantis terminas - kardiopulmoninis ir smegenų gaivinimas. Pirminis kardiopulmoninis reanimacija vaikams yra tiesiogiai atliekamas bet kurio asmens, žinančio CPR technikos elementus, vietoje.

Nepaisant širdies ir plaučių reanimacijos, mirštamumas nutraukiant kraujo apytaką naujagimiams ir vaikams išlieka 80-97%. Esant izoliuotam kvėpavimo sustojimui, mirtingumas yra 25%.

Apie 50-65% vaikų, kuriems reikalinga kardiopulmoninė reanimacija, yra amžiaus grupė, jaunesni nei vienerių metų; iš jų dauguma yra mažiau nei 6 mėnesiai. Apie 6% naujagimių po gimimo reikia kardio-plaučių reanimacijos; ypač jei naujagimio svoris yra mažesnis nei 1500 g.

Būtina sukurti sistemą, skirtą vaikams kardiopulmoninės reanimacijos rezultatams įvertinti. Pavyzdžiui, Pittsburgo rezultatų kategorijų skalė (Pitsburio rezultatų kategorijų skalė) yra įvertinta pagal bendrą centrinės nervų sistemos būklę ir funkciją.

[1], [2]

Vaikų kardiopulmoninis reanimavimas

Trijų svarbiausių kardiopulmonų reanimacijos metodų seka P. Safar (1984) formulavo kaip "ABC" taisyklę:

1. Aire kelias "atveria kelią į orą" reiškia, kad reikia pašalinti kliūčių šaltinius: liežuvio įsišaknijimą, gleivių kaupimąsi, kraują, vimą ir kitus svetimkūnius;
2. Aukos kvėpavimas ("kvėpavimas sužeistiesiems" reiškia ventiliatorių;
3. Kraujo apykaita ("jo kraujo kraujotaka") reiškia netiesioginį ar tiesioginį širdies masažą.

Priemonės, skirtos atstatyti kvėpavimo takų praeinamumą, atliekamos tokia tvarka:

• auka tvirtai stovi ant nugaros (į viršų), o jei įmanoma - Trendelenburgo pozicijoje;
• pasukite galvą į gimdos kaklelio sritį, paimkite apatinį žandą į priekį ir vienu metu atidarykite aukos burną (trijų R. Safaro receptai);
• išlaisvinkite paciento burną iš įvairių svetimkūnių, gleivių, vemiate, kraujo krešulių su pirštiniu, įvyniuotu nosine skiaute, čiulpti.

Užtikrinusi kvėpavimo takų prasiskverbimą, nedelsdami kreipkitės į ventiliaciją. Yra keli pagrindiniai metodai:

• netiesioginiai, rankiniai metodai;
• tiesioginio oro įpurškimo metodai, išsiurbti reanimatoriumi, nukentėjusiojo kvėpavimo takuose;
• aparatūros metodai.

Pirmieji iš esmės yra istorinės reikšmės, o šiuolaikinės ginekologinės ginekologijos gairės nėra vertinamos. Tačiau tai neturėtų pamiršti vadovą gauna mechaninę ventiliaciją sudėtingose situacijose, kai nėra galimybės suteikti pagalbą nukentėjusiesiems kitais būdais. Visų pirma, tai galima taikyti ritmingą suspaudimo (su abiem rankomis vienu metu) apatinis kraštai paveiktų krūtimi ląstelių, Sinchroninis savo iškvėpimą. Šis metodas gali būti naudinga transportuoti pacientą su sunkia būsenos astminei metu (toliau pacientų melas ar pusiau sėdi su jo galva akeles, gydytojas stovėjo priešais arba į šoną ir ritmiškai spaudžiant jo krūtinės ląsta šonus iškvėpimo metu). Įleidimas nerekomenduojamas šonkaulių lūžimui ar sunkiems kvėpavimo takų užkimšimams.

Tiesioginių metodų pripūtimo nukentėjusiojo plaučius privalumas yra tai, kad vienas kvapas daug oro yra įvesta (1-1,5 L) su veikliosios šviesos ruožas (hering-Breuer reflekso) ir įvedant orą mišinys, turintis padidintą kiekį anglies dioksido (karbogenu) , stimuliuoja paciento kvėpavimo centrą. Metodai vartojami "iš burnos į burną", "iš burnos į nosį", "iš burnos į nosį ir burną"; Pastarasis metodas dažniausiai naudojamas jaunų vaikų reanimacijai.

Gelbėtojas nukentėjo ant aukos pusės. Laikant galvą į ištiesinimą padėtį ir laikydami savo nosį su dviem pirštais, jis apima stora lūpas iš nukentėjusiojo burnos ir daro iš eilės 2-4 energingi, o ne greitai (1-1,5 c) pasibaigus (turi būti pastebimas ekskursija krūtinės ląstą paciento). Suaugusiesiems paprastai suteikiama iki 16 kvėpavimo takų per minutę, vaikas iki 40 metų (įskaitant amžių).

Dirbtinės vėdinimo įrenginiai skiriasi nuo dizaino sudėtingumo. Iki ligoninės stadijos gali būti naudojami "Ambu" tipo savarankiškai išpilstyti maišai, paprasti mechaniniai įtaisai, tokie kaip "Pnevmat" arba nuolatiniai oro srauto pertraukikliai, pvz., Naudojant Eyre metodą (per pirštą). Ligoninėse ilgalaikiam (savaitės, mėnesiui, metams) mechaniniam vėdinimui naudojami sudėtingi elektromechaniniai įtaisai. Trumpalaikė priverstinė ventiliacija teikiama per nazofaringos kaukę, prailginta per intubaciją ar tracheotomijos vamzdelį.

Paprastai ventiliacija derinama su išoriniu, netiesioginiu širdies masažu, pasiekiama suspaudimo - krūtinės suspaudimo skersine kryptimi: nuo krūtinkaulio iki stuburo. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems tai yra siena tarp žemutinės ir vidurinės krūtinkaulio trečiosios dalies, mažuose vaikiniuose - sąlyginė linija, kuri virš spenelių užveda vieną skersinį pirštą. Krūtinės susitraukimo dažnis suaugusiesiems yra 60-80, kūdikiams - 100-120, naujagimiams - 120-140 per minutę.

Kūdikiai turi vieną inhaliaciją 3-4 krūtinės ląstos kompresijai, vyresniems vaikams ir suaugusiems šis santykis yra 1: 5.

Dėl krūtinės veiksmingumą rodo sumažėjimą cianozė lūpų, ausų ir odos vyzdžio susiaurėjimas o fotoreakcijos išvaizdą, padidėjęs kraujospūdis, paciento individualius kvėpavimo judesių išvaizdą.

Dėl nepagrįsto reanimatoriaus rankų išdėstymo ir pernelyg didelių pastangų galima susidaryti komplikacijas, susijusias su širdies ir plaučių uždegimu: šonkaulių ir krūtinkaulių lūžiai, vidaus organų pažeidimai. Tiesioginis širdies masažas atliekamas su širdies tamponadu, daugybe šonkaulių lūžių.

Specializuota širdies ir plaučių reanimacija apima labiau tinkamus IVL metodus, taip pat vaistų intraveninį arba intratekalinį vartojimą. Vartojant intracerepinį vaistą, vaistinių preparatų dozė turi būti 2 kartus didesnė su suaugusiaisiais, o kūdikiams - 5 kartus didesnė nei vartojant į veną. Šiuo metu narkotinių medžiagų vartojimas nėra įprastas.

Kardiopulmoninės vaikų gaivinimo sėkmės sąlyga yra kvėpavimo takų, vėdinimo ir deguonies tiekimo išleidimas. Dažniausias vaistų kraujotakos sustojimo priežastis yra hipoksemija. Todėl CPR metu 100% deguonies tiekiama per kaukę ar intubavimo mėgintuvėlį. V. A. Mikhelson ir kt. (2001) papildytas taisyklė "ABC" p safari eshe 3 raidės: D (Vilkite); - vaistai LT (EKG) - EKG, F (virpėjimas) - defibriliaciją kaip gydymo širdies aritmijos metodu. Šių širdies ir plaučių reanimacija vaikams yra neįsivaizduojama be šių komponentų, tačiau jų vartojimo algoritmas priklauso nuo širdies disfunkcijos varianto.

Naudojant asistolę, vartojamas šių vaistų intraveninis arba intratekalinis įvedimas:

• adrenalinas (0,1% tirpalas); Pirmoji dozė yra 0,01 ml / kg, kita - 0,1 ml / kg (kas 3-5 minutes po to, kai gaunamas poveikis). Su intrahemiška injekcija dozė didinama;
• atropinas (kai asistolė yra neveiksminga) paprastai skiriamas po adrenalino ir užtikrinamas tinkamas vėdinimas (0,02 ml / kg 0,1% tirpalo); kartokite ne daugiau kaip 2 kartus per tą patį dozę po 10 minučių;
• natrio bikarbonatas yra skiriamas tik ilgalaikio kardiopulmoninio reanimavimo sąlygomis ir taip pat, jei yra žinoma, kad kraujotakos sustojimas įvyko dėl dekompensuotos metabolinės acidozės fono. Įprasta 1 ml 8,4% tirpalo dozė. Kartą vaisto įvedimą gali kontroliuoti tik CBS;
• dopamino (dopamino dopmin) yra taikomas po širdies gaivinimo tarp hemodinamikos nestabilumo 5-20 mg / (kg min), siekiant padidinti diurezės 1-2mkg / kg (-M) ilgio dozę;
• Lidokaino yra vartojamas po širdies gaivinimo skambant postresuscitational skilvelio tachiaritmija boliuso dozę 1.0- 1,5 mg / kg kūno svorio, po to infuzija 1-3 mg / kg kūno svorio-val dozės), arba 20-50 mg / (kg • min), .

Defibriliacija atliekama atsižvelgiant į skilvelių fibriliacijos ar skilvelinės tachikardijos fonas, kai nėra impulso dėl miego ar skilvelinės arterijos. 1 kategorijos galia yra 2 J / kg, paskui - 4 J / kg; Pirmieji 3 skaitmenys gali būti atliekami iš eilės be ECG monitoriaus valdymo. Jei prietaisas naudojamas kitoje skalėje (voltmetras), pirmasis kūdikių skaičius turėtų būti 500-700 V, o kartotiniai - 2 kartus. Suaugusiems - atitinkamai 2 ir 4 tūkst. B (ne daugiau kaip 7 tūkstančiai V). Defibriliacijos veiksmingumas sustiprėja, pakartotinai įvedant visą vaistų rinkinį (įskaitant polarizuojantį mišinį, kartais ir sulfato magneziją, eufiliną);

Su EMD vaikams, kuriems trūksta impulso iš maliarijos ir brachialinės arterijos, naudojami šie intensyvios terapijos metodai:

• epinefrinas į veną, intratracheškai (jei neįmanoma kateterizuoti 3 bandymais arba per 90 s); Pirmoji dozė yra 0,01 mg / kg, paskesnė dozė yra 0,1 mg / kg. Vaisto įvedimas kartojamas kas 3-5 minutes, kol pasireiškia poveikis (hemodinamikos atkūrimas, impulsas), tada - infuzijos forma 0,1-1,0 mkg / (kgmin) dozėje;
• skystas VKP papildyti; geriau įdėti 5% albumino ar stabilizolio tirpalą, greitai reopoligliukinas gali būti 5-7 ml / kg dozėje, lašinamas;
• atropinas 0,02-0,03 mg / kg dozėje; galimas kartotinis vartojimas per 5-10 minučių;
• natrio bikarbonatas - paprastai 1 kartą 1 ml 8,4% tirpalo į veną lėtai; jo įvedimo veiksmingumas yra abejotinas;
• su išvardyto terapijos neefektyvumu - elektrokardiostimuliacija (išorinė, pūslelėginė, endokardinė) nedelsiant.

Jei suaugusiųjų skilvelių tachikardija ar skilvelių virpėjimas yra pagrindinės apyvartos nutraukimo formos, kūdikiams jie yra labai retai, todėl jie beveik nenaudojami defibriliacijai.

Tais atvejais, kai smegenų pažeidimas yra toks gilus ir ekstensyvus, kad neįmanoma atkurti jo funkcijų, įskaitant stiebą, diagnozuojama smegenų mirtis. Pastarasis prilyginamas viso organizmo mirčiai.

Šiuo metu nėra teisinio pagrindo sustabdyti inicijuojamą ir aktyviai intensyvią terapiją vaikams iki natūralios kraujo apytakos stotelės. Gaivinimas neprasideda ir vyksta į lėtinę ligą ir patologijos, kuri yra nesuderinama su gyvybe, kuri yra iš anksto nustatyta konsultacijas gydytojų akivaizdoje, kai yra objektyvių įrodymų, kad biologinės mirties (Półtrupi pleistrai, dargana mirus). Visais kitais atvejais kardio-plaučių reanimacija vaikams turi prasidėti nuo bet kokio staigiojo širdies sustojimo ir laikytis visų pirmiau aprašytų taisyklių.

Standartinio gaivinimo trukmė neturint poveikio turėtų būti mažiausiai 30 minučių po kraujo apytakos sustabdymo.

Sėkmingai atlikus kardio-plaučių reanimaciją vaikams, mažiausiai pusę nukentėjusiųjų galima atstatyti širdies, o kartais ir vienalaikę kvėpavimo funkciją (pirminį regeneravimą), tačiau pacientų išgyvenimas yra daug rečiau. To priežastis yra pooperacinė liga.

Atgimimo rezultatas iš esmės lemia smegenų kraujo tiekimo sąlygas ankstyvojoje postrezakcinacijos laikotarpiu. Pirmoje 15 min kraujotaka gali viršyti pradines 2-3 kartus, 3-4 valandas yra jo lašas 30-50% kartu su į kraujagyslių pasipriešinimą 4 kartus padidinti. Kartojamas pablogėjimo galvos smegenų kraujotakos gali atsirasti po 2-4 dienų arba 2-3 savaites po CPR dėl beveik visiškai išsiskiria funkcija CNS fone - posthypoxic sindromas uždelsto encefalopatijos. Būdu pagal 1-x pabaigoje pradžioje 2 dienas po CPR gali būti re-prisotinimo deguonimi kraujo sumažinimas, susijęs su nespecifinio pakitimų plaučiuose - respiracinio distreso sindromo (RDS) ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumą shuntodiffuzionnoy vystymosi.

Pooperacinės ligos komplikacijos:

• per pirmąsias 2-3 dienas po CPR - smegenų edemos, plaučių, kraujavimo audinių padidėjimas;
• 3-5 paras po parenchiminių organų CPR sutrikusios funkcijos, akivaizdžių kelių organų nepakankamumo vystymasis (PON);
• vėlesniais terminais - uždegimo ir nudegimo procesai. Ankstyvojoje reabilitacijos laikotarpiu (1-2 savaites) intensyvi terapija
• yra atliekamas sutrikusio sąmonės fone (somnolentia, soporas, koma) IVL. Jo pagrindinės užduotys šiame etape yra hemodinamikos stabilizavimas ir smegenų apsauga nuo agresijos.

Išsaugojimas CGO ir reologinių savybių kraujyje yra vykdoma gemodilyutantami (albumino, baltymų, cheminio ir gimtoji plazmos reopoligljukin, druska sprendimus, daugiau retai poliarizacinis mišinį su insulino infuzijos greitis iš 1 TV per 2-5 g sausos gliukozės). Baltymų koncentracija plazmoje neturėtų būti mažesnė kaip 65 g / l. Pagerinta dujų pakeitimas yra atliktas redukuojant deguonies talpa kiekis kraujyje (perpylimo iš raudonųjų kraujo kūnelių), ventiliatorius (su deguonies koncentracija oro mišinio yra geriau, kai mažesnis kaip 50%). Kai saugus išsaugojimas spontaninio kvėpavimo ir hemodinamikos stabilizavimo gali atlikti HBO, kasdienio gydymo 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) ir 30-40 min plato pagal viršelio antioksidanto terapija (tokoferolio, askorbo rūgšties, ir tt) kursą. Išlaikyti kraujo srautą, yra numatytas su mažomis dozėmis dopamino (1-3 ug / kg per minutę Long) Atliekant palaikomąją terapiją kardiotrofnoy (poliarizacinis mišinys Pananginum). Normalizuoti mikrocirkuliacijos su sąlyga, veiksmingą anesteziją traumų, autonominės nervų sistemos blokados administravimo antitrombocitines medžiagas (Curantylum 2 ZMG / kg, heparino 300 V / kg per dieną), ir vazodiliatoriai (Cavintonum iki 2 ml lašinamas arba Trental 2-5mg / kg per dieną lašinamas Sermion , aminofilino, nikotino rūgšties, komplamin ir kt.).

Atliekamas antihypoxic (Relanium 0,2-0,5mg / kg, barbitūratų, esantys soties dozė buvo 15 mg / kg kūno svorio dienos 1 ", stebint - iki 5 mg / kg kūno svorio GHB, 70-150 mg / kg kūno svorio kas 4-6 valandas , enkephalins, opioidai) ir antioksidantas (vitaminas E - 50% aliejinio tirpalo, sirupo į 20-30 mg / kg į raumenis tvirtai kasdien, iš 15-20 injekcijų) gydymo kursas. Stabilizuoti membranos normalizuoti kraujo apytakos į veną gydomos didelėmis dozėmis prednizono, metipred (10-30 mg / kg) boliusas arba dalinės per 1 dieną.

Postypoksinės smegenų edemos prevencija: pilvo ertmė, diuretikų vartojimas, deksazonas (0,5-1,5 mg / kg per parą), 5-10% albumino tirpalas.

Atlikta HEO, CBS ir energijos mainų korekcija. Disintoksikacijos terapija (infuzijos terapija, hemosorbcija, plazmaferezė pagal indikacijas) yra atliekama siekiant užkirsti kelią toksinei encefalopatijai ir antrinei (autotoksinei) organų pažeidimams. Žarnyno dezaktyvavimas su aminoglikozidais. Savalaikis ir efektyvus vaistų nuo karščiavimo ir karščiavimą mažinantis vaistas neleidžia vystytis po hipoksinės encefalopatijos.

Būtina užkirsti kelią ir gydyti decubitus (gydymas kamparo aliejumi, kurio zinoma vietose su sutrikusia mikrocirkuliacija), ligoninės infekcija (aseptinis).

Jei pacientas greitai išsiplūsta iš kritinės būklės (nuo 1 iki 2 valandų), terapijos kompleksas ir jo trukmė turi būti koreguojami priklausomai nuo klinikinių požymių ir postrezcituojančios ligos buvimo.

[3]

Gydymas vėlyvojo reabilitacijos laikotarpiu

Vėlyvojo (poakyto) pooperacinio gydymo terapija yra ilgas - mėnesiai ir metai. Jos pagrindinė kryptis yra smegenų funkcijos atkūrimas. Gydymas atliekamas kartu su neuropatologais.

• Sumažėjo vaistų, mažinančių medžiagų apykaitos procesus smegenyse, įvedimas.
• Nustato vaistus, kurie skatina medžiagų apykaitą citochromo C 0,25% (10-50 ml / dieną nuo 0,25% tirpalo 4-6 metodų, priklausomai nuo amžiaus) aktovegin, solkoseril (0.4-2. OG į veną 5 % gliukozės tirpalas 6 valandas), piracetamo (10-50 ml / per parą), cerebrolysin (5-15 ml / per parą) vaikams vyresnio amžiaus dieną intraveniniu būdu. Vėlesniuose paskyrime encefabolą, acefeną, ilginančią vidų.
• Po 2-3 savaičių po CPR nustatomas pirminis (arba pakartotas) HBO terapijos kursas.
• Tęsti antioksidantų, disaggregantų įvedimą.
• B grupės vitaminai C, multivitaminai.
• Priešgrybeliniai vaistai (diflucanas, ankotilis, kandizolis), biologiniai produktai. Antibiotiko terapijos nutraukimas pagal indikacijas.
• Membraniniai stabilizatoriai, kineziterapija, pratimo terapija (LFK) ir masažas pagal indikacijas.
• Bendras stiprinamasis gydymas: vitaminai, ATP, kreatino fosfatas, biostimuliatoriai, adaptogenas ilgu metu.

Pagrindiniai skirtumai tarp kardio-plaučių reanimacijos vaikams ir suaugusiems

Sąlygos prieš apyvartos areštą

Bradikardija vaikams su kvėpavimo sutrikimais yra kraujo apytakos sustabdymo požymis. Naujagimiams, kūdikiams ir mažiems vaikams atsiranda bradikardija reaguojant į hipoksiją, o vyresniems vaikams - pirmoji tachikardija. Naujagimiams ir vaikams, kurių širdies ritmas yra mažesnis nei 60 per minutę, ir mažai organų perfuzijos požymių, po to, kai prasideda dirbtiniu kvėpavimu, nėra pagerėjimo, turėtų būti atliekamas uždaras širdies masažas.

Po tinkamo deguonies tiekimo ir vėdinimo adrenalinas yra pasirinktas vaistas.

BP turi būti išmatuotas teisingai išmatuotas manžetė, invazinio kraujospūdžio matuojamas tik esant didžiausiam vaiko sunkumui.

Kadangi kraujospūdžio indeksas priklauso nuo amžiaus, lengva prisiminti žemiausią normos ribą taip: mažiau nei 1 mėnuo - 60 mm Hg. P. 1 mėnuo - 1 metai - 70 mm Hg. P. Daugiau nei 1 metai - 70 + 2 x amžiaus metais. Svarbu pažymėti, kad vaikai ilgą laiką gali išlaikyti spaudimą dėl galingų kompensacinių mechanizmų (padidėjusio širdies susitraukimo dažnio ir periferinių kraujagyslių atsparumo). Tačiau iš karto po hipotenzijos, širdies sustojimas ir kvėpavimas įvyksta labai greitai. Todėl, dar prieš hipotenzijos pasireiškimo, visų pastangos turėtų būti nukreiptos į šoko gydymui (pasireiškimai yra padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, šaltos galūnės, kapiliarą pildymas didesnį nei 2 s, silpnas periferinė impulsų).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Įranga ir išorinės sąlygos

Įrangos dydis, vaistų dozavimas ir širdies ir plaučių reanimacijos parametrai priklauso nuo amžiaus ir kūno svorio. Renkantis dozes, vaiko amžius turi būti suapvalintas, pavyzdžiui, 2 metų amžiaus, dozė yra 2 metų.

Naujagimiams ir vaikams šilumos perdavimas padidėja dėl didesnio paviršiaus ploto, palyginti su kūno svoriu ir mažu poodinių riebalų kiekiu. Aplinkos temperatūra kardio ir plaučių reanimacijos metu ir po jos turi būti pastovi nuo 36,5 "C naujagimiams iki 35" C vaikams. Esant bazinei kūno temperatūrai žemiau 35 ° C, CPR tampa problematiška (priešingai nei teigiamas hipotermijos poveikis pooperacinės reakcijos laikotarpiu).

[10], [11]

Kvėpavimo takai

Vaikams būdingi viršutinių kvėpavimo takų struktūros ypatumai. Kalio dydis, palyginti su burnos ertmėmis, yra neproporcingai didelis. Garsys yra aukščiau ir labiau linkęs į priekį. Egglottis yra ilgas. Siauriausia trachėjos dalis yra žemiau vokinių virvių krikotinių kremzlių lygiu, todėl galima naudoti vamzdelius be rankogalių. Tiesinis laringoskopo pjūvis leidžia geriau vizualizuoti vokalo plyšį, nes gerklė yra didesnė, o pūslelinė yra labai mobili.

Ritmo sutrikimai

Su asistoliu, atropinu ir dirbtiniu ritmo įvedimu nenaudojami.

FF ir VT su nestabiliomis hemodinamomis pasitaiko 15-20% kraujo apytakos sutrikimo atvejų. Vasopresinas nerekomenduojamas. Naudojant kardioversiją monofazinio defibriliatoriaus išleidžiamoji jėga turėtų būti 2-4 J / kg. Rekomenduojama pradėti nuo 2 J / kg ir, jei reikia, didinti kiek įmanoma iki 4 J / kg trečiojo iškrovimo metu.

Kaip parodė statistika, kardiopulmoninė vaikų gaivinimas leidžia grįžti į visą gyvenimą ne mažiau kaip 1% pacientų arba nelaimingų atsitikimų aukų.