Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai: vaistai

Gydymas ne visada reikalingas; metodas priklauso nuo aritmijos apraiškų ir sunkumo. Asimptominės aritmijos, kurios nėra susijusios su didele rizika, nereikalauja gydymo, net jei jos atsiranda blogėjant tyrimo duomenims. Esant klinikiniams požymiams, gali prireikti gydymo, siekiant pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Potencialiai gyvybei pavojingos aritmijos yra gydymo indikacija.

Terapija priklauso nuo situacijos. Prireikus skiriamas antiaritminis gydymas, įskaitant antiaritminius vaistus, kardioversiją-defibriliaciją, širdies stimuliatoriaus implantavimą arba šių metodų derinį.

Vaistai, vartojami aritmijoms gydyti. Dauguma antiaritminių vaistų skirstomi į keturias pagrindines klases (Williamso klasifikacija), atsižvelgiant į jų poveikį ląstelės elektrofiziologiniams procesams. Digoksinas ir adenozino fosfatas į Williamso klasifikaciją neįtraukti. Digoksinas sutrumpina prieširdžių ir skilvelių refrakterinį periodą ir yra vagotonikas, dėl kurio pailgina laidumą per AV mazgą ir jo refrakterinį periodą. Adenozino fosfatas sulėtina arba blokuoja laidumą per AV mazgą ir gali nutraukti tachiaritmijas, kurios praeina per šį mazgą impulsinės cirkuliacijos metu.

1 klasė

Natrio kanalų blokatoriai (membraną stabilizuojantys vaistai) blokuoja greituosius natrio kanalus, sulėtindami laidumą audiniuose, kuriuose yra greitųjų jonų kanalų (veikiantys prieširdžių ir skilvelių miocitai, His-Purkinje sistema). Elektrokardiogramoje jų poveikis gali pasireikšti P bangos išplitimu, PR kompleksu, intervalo pailgėjimu arba šių požymių deriniu.

I klasė skirstoma pagal natrio kanalų poveikio vystymosi greitį: lb klasei būdinga greita kinetika, lc – lėta, la – vidutinis greitis. Natrio kanalų blokados kinetika lemia širdies susitraukimų dažnį, kuriuo pasireiškia vaistų pogrupio elektrofiziologinis poveikis. Kadangi lb klasei būdinga greita kinetika, jų elektrofiziologinis poveikis pasireiškia tik esant dideliam širdies susitraukimų dažniui. Dėl šios priežasties normaliu ritmu ir normaliu širdies ritmu užfiksuota elektrokardiograma neatspindi laidumo per „greitojo kanalo“ širdies audinį sulėtėjimo. lb klasės vaistai nėra stiprūs antiaritminiai vaistai ir turi minimalų poveikį prieširdžių audiniui. Kadangi 1c klasei būdinga lėta kinetika, jos elektrofiziologinis poveikis pasireiškia esant bet kokiam širdies ritmui. Taigi, normaliu ritmu ir normaliu širdies ritmu užfiksuota elektrokardiograma paprastai rodo laidumo per „greitojo kanalo“ audinį sulėtėjimą. 1c klasės vaistai yra stipresni antiaritminiai vaistai. Kadangi 1a klasės vaistai pasižymi tarpine kinetika, jų poveikis impulsų laidumui per „greitųjų kanalų“ audinius gali būti matomas, bet gali ir nebūti elektrokardiogramoje, atliktoje esant normaliam ritmui ir normaliam širdies ritmui. 1a klasės vaistai taip pat blokuoja repoliarizuojančius kalio kanalus, padidindami „greitųjų kanalų“ audinių refrakterinį periodą. Remiantis EKG duomenimis, šis poveikis pasireiškia QT intervalo pailgėjimu net ir esant normaliam širdies ritmui. 1b ir 1c klasės vaistai tiesiogiai kalio kanalų neblokuoja.

Antiaritminiai vaistai (pagal Viljamso klasifikaciją)

Paruošimas

Dozės

Tikslinė koncentracija

Šalutinis poveikis

Komentarai

1a klasė. Taikymas: PES ir PVCS, SVT ir VT slopinimas, prieširdžių virpėjimo, prieširdžių plazdėjimo ir VF slopinimas.

Dizopiranidas	Vartojimas į veną: iš pradžių 1,5 mg/kg per 5 minutes, vėliau infuzuoti 0,4 mg/kg per valandą greičiu. Vartojimas per burną (greito atpalaidavimo preparatas): 100 arba 150 mg kas 6 valandas. Vartojimas per burną (lėto atpalaidavimo forma): 200–300 mg kas 12 valandų.	2–7,5 mcg/ml	Anticholinerginis poveikis (šlapimo susilaikymas, glaukoma, burnos džiūvimas, dvejinimasis akyse, virškinimo trakto sutrikimai), hipoglikemija, torsades de pointes, vemimas	Vaistą reikia atsargiai vartoti pacientams, kurių sutrikusi LV funkcija. Esant inkstų nepakankamumui, dozė sumažinama. Dėl šalutinio poveikio gali tekti nutraukti vaisto vartojimą. Jei QRS kompleksas išsiplečia (>50 %, kai pradinė vertė <120 ms, arba >25 %, kai pradinė vertė >120 ms), infuzijų skaičių arba dozę reikia sumažinti (arba vaisto vartojimą nutraukti). Intraveninės formos JAV nėra.
Prokainamidas	Į veną: 10–15 mg/kg bolus dozė 25–50 mg/min. greičiu, po to nuolatinė infuzija 1–4 mg/min. greičiu. Vartoti per burną: 250–625 mg (kartais iki 1 g) kas 3–4 valandas.	4–8 g/ml	Arterinė hipotenzija (vartojant į veną), serologiniai pokyčiai (daugiausia AHA) beveik 100 % pacientų, vartojusių 12 mėnesių, vaistų sukelta vilkligė (artralgija, karščiavimas, pleuritas) 15–20 % pacientų; agranulocitozė mažiau nei 1 %, pirueto tipo tachikardija, skilvelinė tachikardija.	Lėtai atpalaiduojančios dozavimo formos leidžia išvengti dažno dozavimo. Jei kompleksas išsiplečia (daugiau nei 50 %, kai pradinis laikas <120 ms, arba >25 %, kai pradinis laikas >120 ms), infuzijų skaičių arba dozę reikia sumažinti (arba vaisto vartojimą nutraukti).
Chinidinas	Vartojimas per burną: 200–400 mg kas 4–6 valandas	2–6 mcg/ml	Viduriavimas, diegliai ir pilvo pūtimas, karščiavimas, trombocitopenija, kepenų funkcijos sutrikimas, piruetinė tachikardija, VT, bendra šalutinio poveikio dalis yra 30%.	Jei kompleksas išsiplečia (daugiau nei 50 %, kai pradinis laikas <120 ms, arba >25 %, kai pradinis laikas >120 ms), infuzijų skaičių arba dozę reikia sumažinti (arba vaisto vartojimą nutraukti).

L b klasė. Taikymas: skilvelių ritmo sutrikimų (VES, VT, VF) slopinimas

Lidokainas	Į veną leidžiama: 100 mg per 2 minutes, po to infuzuojama 4 mg/min. greičiu (2 mg/min. greičiu pacientams, vyresniems nei 65 metų).	2–5 mcg/l	Tremoras, traukuliai; labai greitai vartojant – mieguistumas, delyras, parestezija	Siekiant sumažinti toksinio poveikio riziką, dozę arba vartojimo kartų skaičių reikia sumažinti iki 2 mg/min. kas 24 valandas. Didelė pirmojo prasiskverbimo per kepenis metabolizmo dalis.
Meksiletinas	Vartoti per burną (greito atpalaidavimo farmacinė forma): 100–250 mg kas 8 valandas. Vartoti per burną (pailginto atpalaidavimo farmacinė forma): 360 mg kas 12 valandų. Į veną leidžiama: 2 mg/kg kūno svorio 25 mg/min. greičiu, po to tęsiama 250 mg dozė per 1 valandą, dar 250 mg per kitas 2 valandas ir nuolat vartojama 0,5 mg/min. greičiu.	0,5–2 mcg/ml	Pykinimas, vėmimas, drebulys, traukuliai	Jungtinėse Amerikos Valstijose nėra pailginto atpalaidavimo geriamųjų ir intraveninių preparatų.

1c klasė. Taikymas: PES ir PVC, SVT ir VT, prieširdžių virpėjimo arba prieširdžių plazdėjimo ir VF slopinimas.

Flekainidas

Vartojimas per burną: 100 mg kas 8–12 valandų. Į veną leidžiama: 1–2 mg/kg per 10 min.

0,2–1 m kg/ml

Kartais gali pasireikšti dvejinimasis akyse ir parestezija; padidina mirtingumą pacientams, sergantiems miokardo infarktu su besimptomiu arba minimaliai simptominiu VES.

Į veną leidžiamos formos JAV nėra. Jei QRS kompleksas išsiplečia (>50 % pradinėje būsenoje <120 ms arba >25 % pradinėje būsenoje >120 ms) arba QTk intervalas pailgėja >550 ms, infuzijos greitį arba dozę reikia sumažinti (arba nutraukti vaisto vartojimą).

II klasė (β blokatoriai). Vartojama: SVT (PES, ST, SVT, AF, prieširdžių plazdėjimas) ir skilvelių aritmijoms (dažnai kaip adjuvantiniai vaistai).

Propranololis

Gerti po 10–30 mg 3–4 kartus per dieną. Į veną leisti 1–3 mg (prireikus galima pakartoti po 5 minučių).

III klasė (membraną stabilizuojantys vaistai). Vartojimas: bet kokia tachiaritmija, išskyrus „pirouette“ tipo VT.

Amiodaronas	Gerti 600–1200 mg/d. 7–10 dienų, po to 400 mg/d. 3 savaites, tada palaikomoji dozė (idealiu atveju 200 mg/d.). Į veną 150–450 mg per 1–6 valandas (priklausomai nuo skubumo), tada palaikomoji dozė 0,5–2,0 mg/min.	1–2,5 mcg/ml	Plaučių fibrozė (maždaug 5 % pacientų, gydytų ilgiau nei 5 metus), kuri gali būti mirtina; QTk intervalo pailgėjimas; kartais torsades de pointes, bradikardija.	Vaistas pasižymi nekonkurenciniu b-adrenoblokatoriumi, ilgam blokuoja kalcio ir natrio kanalus. Dėl refrakteriškumo pailgėjimo amjodaronas gali sukelti tinkamą visos širdies repoliarizaciją. Į veną leidžiama forma gali būti naudojama ritmui atkurti.
Azimilidas	Geriamasis vartojimas: 100–200 mg vieną kartą per parą.	200–1000 ng/ml	„Pirueto“ tipo VT
Dofetilidas	Į veną leidžiama 2,5–4 mcg/ml. Geriama po 500 mcg 2 kartus per dieną, jei kreatininas > 60 ml/min; 250 mcg 2 kartus per dieną, jei kreatininas 40–60 ml/min; 125 mcg 2 kartus per dieną, jei kreatininas 20–40 ml/min.	Neapibrėžta	„Pirueto“ tipo VT	Vaisto vartoti draudžiama, jei OTc pailgėja daugiau nei 440 ms arba jei kreatinino klirensas yra < 20 ml/min.
Ibutilidas	Į veną leidžiama pacientams, sveriantiems 60 kg ar daugiau, mg intraveninės infuzijos būdu, pacientams, sveriantiems mažiau nei 60 kg, 0,01 mg/kg per 10 minučių, po to pakartokite po 10 minučių, jei pirmoji dozė neveiksminga.	Neapibrėžta	„Pirueto“ tipo VT (2% atvejų)	Vaistas vartojamas prieširdžių virpėjimo dažniui sumažinti (poveikis pasireiškia sumažėjus širdies susitraukimų dažniui 40%) ir prieširdžių plazdėjimui (atitinkamai 65%).
Sotalolis	Geriamasis vartojimas: 80–160 mg kas 12 valandų. Į veną leidžiama 10 mg per 1–2 minutes.	0,5–4 mcg/ml	Panašus į II klasę; gali slopinti kairiojo skilvelio funkciją ir sukelti torsades de pointes	Vaistas yra b-adrenoblokatorius; raceminė (DL) forma pasižymi II klasės savybėmis, o vyraujantis III klasės aktyvumas yra D-izomeras. Klinikinėje praktikoje naudojama tik raceminė sotalolio forma. Vaisto negalima skirti esant inkstų nepakankamumui.
Bretilio tozilatas	Vartojimas į veną: pradinė dozė 5 mg/kg, vėliau 1-2 mg/min. greičiu kaip nuolatinė infuzija. Sergant miokardo infarktu: pradinė dozė 5-10 mg/kg, galima kartoti iki bendros 30 mg/kg dozės. Palaikomoji dozė sergant miokardo infarktu – 5 mg/kg kas 6-8 valandas.	0,8–2,4 mcg/ml	Arterinė hipotenzija	Vaistas pasižymi II klasės savybėmis. Poveikis gali pasireikšti per 10–20 minučių. Bretiliumo tozilatas vartojamas potencialiai mirtinoms refrakterinėms skilvelių tachiaritmijoms (atsparioms VT, pasikartojančiai VF) gydyti, kai jis paprastai veiksmingas per 30 minučių po vartojimo.

IV klasės vaistai (kalcio kanalų blokatoriai). Vartojimas: SVT nutraukimas, prieširdžių virpėjimo ir plazdėjimo dažnio sulėtinimas.

Verapamilis	Gerti po 40–120 mg 3 kartus arba, vartojant pailgintą formą, po 180 mg 1 kartą per dieną, bet ne daugiau kaip 240 mg 2 kartus per dieną. Į veną leisti 5–15 mg per 10 minučių. Profilaktiškai vartoti per burną po 40–120 mg 3 kartus per dieną.	Neapibrėžta	Gali išprovokuoti VF vystymąsi pacientams, sergantiems VT; turi neigiamą inotropinį poveikį	Į veną leidžiama forma naudojama tachikardijai, esant siauram skilvelių kompleksui, įskaitant AV mazgo tachikardiją, sustabdyti (veiksmingumo dažnis yra beveik 100%, kai į veną vartojama 5–10 mg 10 minučių).
Diltiazemas	Vartoti per burną (lėto atpalaidavimo preparatas) 120–360 mg 1 kartą per dieną. Į veną leidžiama 5–5 mg/val. greičiu iki 24 valandų	0,1–0,4 mcg/ml	Gali išprovokuoti VF pacientams, sergantiems VT; turi neigiamą inotropinį poveikį	Intraartikuliarinė forma dažniausiai naudojama skilvelių susitraukimų dažniui sumažinti esant prieširdžių virpėjimui arba prieširdžių plazdėjimui.

Kiti antiaritminiai vaistai

Adenozino fosfatas	6 mg greita intraveninė bolusinė injekcija, prireikus pakartokite 2 kartus iki 12 mg. Bolusinę dozę ištirpinkite 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.	Neapibrėžta	Trumpalaikis dusulys, diskomfortas krūtinėje, veido paraudimas (30–60 % atvejų), bronchų spazmas	Vaistas sulėtina arba blokuoja laidumą AV mazgo lygmenyje. Veikimo trukmė itin trumpa. Kontraindikacijos yra bronchinė astma ir sunki AV blokada. Dipiridamolis sustiprina vaisto poveikį.
Digoksinas	Į veną leidžiama: įsotinamoji dozė 0,5 mg. Vartoti per burną (palaikomoji dozė) 0,125–0,25 mg/d.	0,8–1,6 mcg/ml	Anoreksija, pykinimas, vėmimas ir dažnai sunkios aritmijos (skilvelinė ekstrasistolė, skilvelinė tachikardija; prieširdžių ekstrasistolė, sinusinė tachikardija; II ir III laipsnio AV blokada ir šių tipų aritmijų deriniai).	Kontraindikacijos apima antegradinį laidumą arba veikiančių pagalbinių laidumo takų buvimą (WPW sindromo pasireiškimas); gali išsivystyti per didelis poveikis skilvelių miokardui (digoksinas sumažina refrakterinį periodą pagalbinių laidumo takų ląstelėse).

Pagrindinė 1a ir 1c klasių vartojimo indikacija yra SVT, o visų I klasės vaistų – VT. Pavojingiausias šalutinis poveikis yra proaritminis, t. y. vaisto vartojimo sukelta aritmija, kuri yra sunkesnė nei ankstesnė. 1a klasės vaistai gali išprovokuoti „pirueto“ tipo VT vystymąsi, 1a ir 1c klasių vaistai – sukelti prieširdžių tachiaritmijas iki tokio laipsnio, kad būtų pasiektas prieširdžių skilvelių laidumas santykiu 1:1, žymiai padidinant laidumo į skilvelius dažnį. Visi I klasės vaistai gali sustiprinti VT. Jie taip pat linkę slopinti skilvelių susitraukimą. Kadangi šie I klasės antiaritminių vaistų šalutiniai poveikiai dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems organine širdies liga, šie vaistai tokiems pacientams paprastai nerekomenduojami. Šie vaistai paprastai skiriami tik pacientams, neturintiems struktūrinės širdies ligos, arba pacientams, turintiems struktūrinę patologiją, kurie neturi alternatyvaus gydymo.

II klasė

II klasės vaistams priskiriami b adrenerginiai blokatoriai, kurie pirmiausia veikia audinius su lėtais kanalais (SA ir AV mazgus), kur jie sumažina automatizmą, sulėtina laidumo greitį ir pailgina refrakterinį periodą. Dėl to lėtėja širdies susitraukimų dažnis, pailgėja PR intervalas, o AV mazgas atlieka dažnesnes prieširdžių depoliarizacijas mažesniu dažniu. II klasės antiaritminiai vaistai daugiausia vartojami SVT, įskaitant sinusinę tachikardiją, grįžtamąją impulsų konversiją AV mazgo lygyje, prieširdžių virpėjimą ir prieširdžių plazdėjimą, gydymui. Šie vaistai taip pat vartojami VT gydymui, siekiant padidinti skilvelių virpėjimo (VS) slenkstį ir sumažinti b adrenerginių receptorių stimuliacijos skilvelių proaritmogeninį poveikį. b adrenerginiai blokatoriai paprastai yra gerai toleruojami; šalutinis poveikis yra greitas nuovargis, miego sutrikimai ir virškinimo trakto sutrikimai. Šie vaistai draudžiami pacientams, sergantiems bronchine astma.

III klasė

Tai daugiausia kalcio kanalų blokatoriai, kurie pailgina veikimo potencialo trukmę ir refrakteriškumą tiek greitųjų, tiek lėtųjų kanalų audiniuose. Dėl to slopinamas visų širdies audinių gebėjimas praleisti aukšto dažnio impulsus, tačiau pats laidumas reikšmingai nenukenčia. Kadangi veikimo potencialas pailgėja, automatizmo dažnis mažėja. Pagrindinis elektrokardiogramos pokytis yra QT intervalo pailgėjimas. Šios klasės vaistai vartojami SVT ir VT gydymui. III klasės vaistai kelia proaritmijos, daugiausia „pirueto“ tipo VT, riziką.

IV klasė

Apima nedihidropiridinų grupės kalcio kanalų blokatorius, kurie slopina nuo kalcio priklausomą veikimo potencialą audiniuose, kuriuose yra lėtų kalcio kanalų, taip sumažindami automatizmą, sulėtindami laidumą ir pailgindami refrakteriškumą. Širdies susitraukimų dažnis sulėtėja, PR intervalas pailgėja, o AV mazgas prieširdžių impulsus praleidžia mažesniu dažniu. Šios klasės vaistai daugiausia vartojami lėtinei stenozei gydyti.