Skausmas sergant diabetine polineuropatija

Diabetinė polineuropatija yra dažna cukrinio diabeto komplikacija. Dažniausi periferinės nervų sistemos pažeidimo variantai sergant cukriniu diabetu yra distalinė simetrinė sensorinė ir sensoromotorinė polineuropatija. Tos pačios polineuropatijos formos dažniausiai lydimos skausmo sindromo. Diabetinė polineuropatija yra dažniausia neuropatinio skausmo priežastis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Pasak daugumos autorių, skausmo sindromo dažnis sergant diabetine polineuropatija siekia 18–20 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Diabetinės polineuropatijos vystymosi patogenetiniai mechanizmai yra sudėtingi ir daugiafaktoriniai. Cukrinio diabeto sukelta hiperglikemija sukelia medžiagų apykaitos sutrikimus, tokius kaip tarpląstelinis sorbitolio kaupimasis, per didelė baltymų glikacija, oksidacinis stresas, kurie reikšmingai sutrikdo neuronų struktūrą ir funkcijas. Taip pat pažeidžiamos endotelio ląstelės, dėl to sutrinka mikrokraujagyslių veikla. Dėl susidariusios hipoksijos ir išemijos dar labiau aktyvinami oksidacinio streso ir nervų pažeidimo procesai. Neurotrofinių faktorių trūkumas taip pat laikomas svarbiu diabetinės polineuropatijos vystymosi patogenetiniu mechanizmu.

Kalbant apie skausmo atsiradimo mechanizmus sergant diabetine polineuropatija, pagrindiniu veiksniu laikomas smulkių jutimo skaidulų, užtikrinančių skausmo jautrumą, pažeidimas. Labai svarbūs periferinės ir centrinės jautrinimo mechanizmai, impulsų generavimas iš pažeistų nervų negimdinių židinių, per didelė natrio kanalų raiška ir kt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomai diabetinės polineuropatijos skausmas

Skausmo sindromas, pasireiškiantis sergant diabetine polineuropatija, pasižymi teigiamų ir neigiamų sensorinių reiškinių deriniu. Tipiški nusiskundimai yra dilgčiojimas ir tirpimas pėdose ir blauzdose, kurie sustiprėja naktį. Tuo pačiu metu pacientai gali jausti aštrų, duriantį, pulsuojantį ir deginantį skausmą. Kai kuriems pacientams pasireiškia alodinija ir hiperestezija. Visi minėti sutrikimai priskiriami prie teigiamų neuropatinio skausmo sensorinių simptomų. Neigiami simptomai yra skausmas ir temperatūros hipestezija, kurie pradinėse ligos stadijose yra vidutiniškai išreikšti ir lokalizuojasi distalinėse kojų dalyse, tačiau ligai progresuojant jie plinta proksimaliai ir gali pasireikšti rankose. Sausgyslių refleksai paprastai sumažėja, o raumenų silpnumas apsiriboja pėdos raumenimis.

Rečiau skausmas gali pasireikšti sergant diabetine asimetrine neuropatija, kurią sukelia vaskulitinis procesas epineuriuje. Ši forma dažniausiai išsivysto vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems lengvu cukriniu diabetu (dažnai net nediagnozuotu). Skausmas atsiranda apatinėje nugaros dalyje arba klubo srityje ir plinta žemyn koja vienoje pusėje. Tuo pačiu metu pastebimas tos pačios pusės šlaunies ir dubens raumenų silpnumas ir retėjimas. Paprastai pasveikstama gerai, bet ne visada visiškai.

Diabetinė torakolumbinė radikulopatija pasižymi skausmu, kartu su odos hiperestezija ir hipestezija pažeistų šaknų inervacijos srityje. Ši diabetinės polineuropatijos forma dažnai išsivysto vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems ilgą laiką cukriniu diabetu, ir, kaip taisyklė, linkusi sulėtinti funkcijų atsigavimą.

Žymiai padidėjus gliukozės koncentracijai kraujyje (ketoacidozei), gali išsivystyti ūminė skausminga neuropatija, pasireiškianti stipriu deginančiu skausmu ir svorio kritimu. Alodinija ir hiperalgezija yra labai ryškios, o sensoriniai ir motoriniai sutrikimai minimalūs.

Gydymas diabetinės polineuropatijos skausmas

Diabetinės polineuropatijos gydymas apima dvi kryptis: skausmo sindromo sunkumo mažinimą (simptominė terapija) ir pažeistų nervų funkcijos atkūrimą (patogenetinė terapija). Pastaruoju atveju naudojama tioktinė rūgštis, benfotiaminas, nervų augimo faktoriai, aldozės reduktazės inhibitoriai, proteino kinazės C inhibitoriai ir kt. Patogenetinė terapija yra nepaprastai svarbi ir daugiausia lemia prognozę, tačiau tuo pat metu ji paprastai nebūna lydima greito klinikinio pagerėjimo (reikalingi ilgalaikiai pakartotiniai kursai) ir mažai veikia skausmo sindromą, kuris labai dažnai yra pagrindinis pacientų gyvenimo kokybę mažinantis veiksnys. Todėl pacientams, sergantiems skausmo sindromu, lygiagrečiai atliekama simptominė terapija, kuria siekiama palengvinti neuropatinį skausmą.

Neuropatiniam skausmui malšinti sergant diabetine polineuropatija taikomi įvairūs nemedikamentiniai metodai (chirurginė šeivikaulio nervo dekompresija, lazerio terapija, akupunktūra, magnetoterapija, biogrįžtamasis ryšys, transkutaninė elektrinė neurostimuliacija), tačiau jų veiksmingumas iki šiol lieka neįrodytas, todėl gydymo pagrindas yra medikamentinė terapija – antidepresantai, prieštraukuliniai vaistai, opioidai ir vietiniai anestetikai. Ypač reikėtų pabrėžti, kad paprasti analgetikai ir NVNU nėra veiksmingi neuropatiniam skausmui malšinti.

• Iš antidepresantų veiksmingiausias yra amitriptilinas (25–150 mg/d.). Rekomenduojama pradėti gydymą maža doze (10 mg/d.), kuri palaipsniui didinama. Tuo pačiu metu, be norepinefrino ir serotonino reabsorbcijos blokavimo, amitriptilinas (ir kiti tricikliniai antidepresantai) blokuoja postsinapsinius m-cholinerginius receptorius, taip pat alfa1 adrenerginius receptorius ir histamino receptorius, o tai sukelia daug nepageidaujamų reiškinių (burnos džiūvimas, sinusinė tachikardija, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, sumišimas, atminties sutrikimas, mieguistumas, ortostatinė hipotenzija, galvos svaigimas). Triciklinius antidepresantus reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems širdies patologija, glaukoma, šlapimo susilaikymu ar autonominės nervų sistemos sutrikimais. Senyvo amžiaus pacientams jie gali sukelti disbalansą ir kognityvinius sutrikimus. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai turi mažiau šalutinio poveikio, tačiau klinikiniai tyrimai, atlikti su pacientais, kenčiančiais nuo neuropatinio skausmo sergant diabetine polineuropatija (fluoksetinas, paroksetinas), parodė tik ribotą veiksmingumą. Pastaraisiais metais kitos antidepresantų klasės, tokios kaip venlafaksinas ir duloksetinas, pasirodė esančios veiksmingos.
• Pirmos kartos prieštraukulinių vaistų veiksmingumas gydant neuropatinį skausmą siejamas su jų gebėjimu blokuoti natrio kanalus ir slopinti ektopinį presinapsinių sensorinių neuronų aktyvumą. Skausmingos diabetinės polineuropatijos formos atveju karbamazepinas yra veiksmingas 63–70 % atvejų, tačiau jo vartojimas dažnai sukelia nepageidaujamą šalutinį poveikį (galvos svaigimą, dvejinimąsi akyse, viduriavimą, kognityvinius sutrikimus). Daugybė tyrimų pastebėjo teigiamą fenitoino ir valproinės rūgšties poveikį. Antros kartos prieštraukulinių vaistų vartojimo diabetinei polineuropatijai patirtis paprastai yra labai ribota. Duomenų apie topiramato, okskarbazepino, lamotrigino veiksmingumą yra nedaug ir jie prieštaringi. Gauti padrąsinančių gabapentino ir pregabalino rezultatų. Pregabalino veiksmingumas gydant suaugusiųjų neuropatinį skausmą buvo įrodytas 9 kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose (vartojimo trukmė – iki 13 savaičių). Gabapentino ir pregabalino veikimo mechanizmas pagrįstas prisijungimu prie periferinių sensorinių neuronų potencialo priklausomų kalcio kanalų α2 _sigma subvieneto. Dėl to sumažėja kalcio patekimas į neuroną, todėl sumažėja ektopinis aktyvumas ir išsiskiria pagrindiniai skausmo mediatoriai (glutamatas, norepinefrinas ir medžiaga P). Abu vaistai yra gerai toleruojami. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra galvos svaigimas (21,1%) ir mieguistumas (16,1%). Remiantis atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais, pateikiamos praktinės rekomendacijos dėl šių vaistų vartojimo gydant neuropatinio skausmo sindromus. Gabapentiną reikia skirti 300 mg per parą doze ir palaipsniui didinti iki 1800 mg per parą (jei reikia – iki 3600 mg per parą). Pregabalinas, skirtingai nei gabapentinas, pasižymi linijine farmakokinetika, pradinė jo dozė yra 150 mg per parą, prireikus dozę galima padidinti iki 300 mg po 1 savaitės. Didžiausia dozė yra 600 mg per parą.
• Opioidų vartojimas yra ribotas dėl pavojingų komplikacijų, taip pat psichinės ir fizinės priklausomybės rizikos. Štai kodėl jie nėra plačiai naudojami skausmingai diabetinei polineuropatijai gydyti. Dviejuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose įrodytas tramadolio (400 mg/parą) veiksmingumas – vaistas žymiai sumažino skausmo stiprumą ir padidino socialinį bei fizinį aktyvumą. Tramadolis turi mažą afinitetą opioidų mu receptoriams ir taip pat yra serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius. Daugelio tyrėjų teigimu, tramadolio piktnaudžiavimo tikimybė yra daug mažesnė nei kitų opioidų. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra galvos svaigimas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, mieguistumas ir ortostatinė hipotenzija. Siekiant sumažinti šalutinio poveikio ir priklausomybės riziką, tramadolio vartojimą reikia pradėti mažomis dozėmis (50 mg 1–2 kartus per parą). Prireikus dozė didinama kas 3–7 dienas (didžiausia dozė – 100 mg 4 kartus per parą, senyvo amžiaus pacientams – 300 mg/parą).
• Klinikinių duomenų apie vietinių anestetikų (lidokaino pleistro) naudojimą neuropatiniam diabetiniam skausmui malšinti yra nedaug – atvirų tyrimų. Reikėtų nepamiršti, kad vietinis anestetikų vartojimas gali sumažinti skausmą tik jų vartojimo vietoje, t. y. juos patartina vartoti pacientams, kurių skausmo pasiskirstymo plotas nedidelis. Akivaizdu, kad tikslesnėms vietinių anestetikų vartojimo rekomendacijoms reikalingi papildomi kontroliuojami tyrimai. Kapsaicinas yra vietinis anestetikas, gaunamas iš raudonųjų aitriųjų paprikų arba čili pipirų ankščių. Manoma, kad kapsaicino veikimo mechanizmas pagrįstas medžiagos P išeikvojimu periferinių jutimo nervų galūnėse. Vieno tyrimo metu vietinis kapsaicino vartojimas (8 savaites) sumažino skausmo stiprumą 40 %. Reikėtų pažymėti, kad skausmas dažnai sustiprėja pirmą kartą tepant kapsaiciną. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra paraudimas, deginimas ir dilgčiojimas kapsaicino vartojimo vietoje. Apskritai, atsižvelgiant į įrodymais pagrįstos medicinos kriterijus, gabapentinas arba pregabalinas gali būti rekomenduojami kaip pirmos eilės vaistai skausmo sindromui, pasireiškiančiam diabetine polineuropatija, gydyti. Antros eilės vaistai yra antidepresantai (duloksetinas, amitriptilinas) ir tramadolis. Praktinė patirtis rodo, kad kai kuriais atvejais tikslinga racionali polifarmakoterapija. Šiuo atžvilgiu priimtiniausias yra prieštraukulinio vaisto (gabapentino arba pregabalino), antidepresanto (duloksetino, venlafaksino arba amitriptilino) ir tramadolio derinys.

Prevencija

Pagrindinė polineuropatijos išsivystymo prevencijos sąlyga laikoma normoglikemija, tačiau ne visais atvejais tai įmanoma pasiekti, todėl liga, kaip taisyklė, progresuoja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]