Skausmas dėl diabetinės polineuropatijos

Diabetinė polineuropatija yra dažna cukrinio diabeto komplikacija. Dažniausi periferinės nervų sistemos pažeidimai cukriniu diabetu yra distalinės simetrinės sensorinės ir sensorminės polineuropatijos. Tokios pačios polineuropatijos formos dažnai lydi skausmo sindromas. Diabetinė polineuropatija yra labiausiai paplitusi neuropatinio skausmo priežastis. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologija

Pasak daugelio autorių, skausmo sindromo dažnis diabetinėje polineuropatijoje siekia 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenesis

Diabetinės polineuropatijos vystymosi patogeneziniai mechanizmai yra sudėtingi ir daugiafaktoriški. Hiperglikemija yra dėl to, cukriniu diabetu, medžiagų apykaitos sutrikimai, tokie kaip priežastys sankaupą ląstelėje sorbitolio, pernelyg didelio baltymų glikozilinimo, oksidacinio streso, žymiai sutrikdyti struktūrą ir funkciją neuronų. Taip pat yra pažeistos endotelio ląstelės, dėl kurių atsiranda mikrovaskulinės disfunkcijos. Kilus hipoksijai ir išemijai, jis dar labiau aktyvina oksidacinio streso ir nervų pažeidimo procesus. Svarbus patogenezinis diabetinės polineuropatijos vystymosi mechanizmas laikomas neurotrofinių veiksnių trūkumu.

Kalbant apie diabeto formos polineuropatijos skausmo vystymosi mechanizmus, pagrindinis veiksnys yra smulkių sensorinių pluoštų, kurie suteikia skausmo jautrumą, žala. Svarbūs mechanizmai - tai periferinės ir centrinės jautrinimo mechanizmai, impulsų generavimas iš nukentėjusių nervų kampų, pernelyg natrio kanalų išraiškos ir kt.

[16], [17], [18], [19]

Simptomai skausmas diabetinėje polineuropatijoje

Diabetinės polineuropatijos skausmo sindromui būdingas teigiamų ir neigiamų jutimo reiškinių derinys. Tipiški skundai - jausmas, kad dilgčiojimas ir tirpimas kojose ir kojose intensyvėja naktį. Tuo pačiu metu pacientai gali patirti aštrus, šaudymo, pulsacijos ir deginimo skausmus. Kai kuriems pacientams pastebima alodinija ir hiperestezija. Visi minėti sutrikimai priskiriami teigiamiems neuropatinio skausmo jutimo simptomams. Neigiamų simptomų yra skausmas ir temperatūros hipoestezija, kuri pradiniame ligos stadijose, išreikštą saikingai ir yra toje distalinėse kojų, bet progresavimo pratęsti proksimaliniu būdu, ir gali atsirasti ant rankų. Paprastosios refleksijos paprastai sumažėja, o raumenų silpnumas apsiriboja pėdos raumenimis.

Retais atvejais skausmas gali pasireikšti diabetine asimetrine neuropatija, kurią sukelia epitelio vakuuminis procesas. Ši forma paprastai vyksta senyvo amžiaus žmonėms, sergantiems lengvu cukriniu diabetu (dažnai net diagnozuojami). Skausmas pasireiškia apatinėje nugaros dalyje arba klubo sąnario srityje ir vienoje pusėje paskleistos kojos. Šiuo atveju atkreipkite dėmesį į klubo ir dubens raumenų silpnumą ir svorio netekimą toje pačioje pusėje. Atkūrimas paprastai yra geras, bet ne visada užbaigtas.

Diabetinė krūtinės ląstinis radikulopatija būdinga skausmui kartu su odos hiperestezija ir hipestheze, paveiktų šaknų inervacija. Ši diabetinės polineuropatijos forma dažnai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, turintiems ilgą cukriniu diabetu, ir, kaip taisyklė, linkusi lėtai susigrąžinti funkcijas.

Su žymiu gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimu (ketoacidozė) gali pasireikšti ūmaus skausmo neuropatija, pasireiškianti sunkiu skausmu ir kūno svorio sumažėjimu. Labai ryški alodinija ir hipalergija, o jutimo ir variklio deficitas yra minimalus.

Gydymas skausmas diabetinėje polineuropatijoje

Gydymas diabetinės polineuropatijos apima 2 kryptis - sumažinant skausmo sindromo (simptominė terapija) ir atkūrimo funkcija paveikto nervo (patogenetinė terapija). Pastaruoju atveju, tiokto rūgšties, benfotiamine, nervų augimo faktorių, aldozės reduktazės inhibitorių, baltymų kinazės C et al., Pathogenetic terapija yra labai svarbūs ir daugiausia lemia prognozę, tačiau tuo pačiu metu, tai nėra paprastai lydi sparčiai klinikinės tobulinimo (reikia ilgų pakartotinius kursus ) ir turi mažai įtakos skausmo, kuris dažnai yra pagrindinis veiksnys mažinant gyvenimo kokybę pacientams. Todėl, pacientams, sergantiems skausmo sindromo lygiagrečiai simptominę terapiją, skirtą reljefo neuropatinio skausmo.

Už neuropatinio skausmo diabeto polineuropatijos, naudojant įvairius nefarmakologinio metodus (chirurginio dekompresijos šeivinis nervo, lazerio terapija, akupunktūra, magnetinio poveikio terapiją, Biofeedback, transkutaninio electroneurostimulation), tačiau jų veiksmingumas reljefo tiek, kiek vis dar nėra įrodyta, todėl vieta gydymas yra medikamentai - antidepresantai, prieštraukuliniai preparatai, opioidai ir vietiniai anestetikai. Reikia pabrėžti, kad paprasti analgetikai ir NVNU yra neveiksmingas neuropatinį skausmą.

• Nuo efektyviausiu antidepresantai amitriptilinas (25-150 mg / per parą). Rekomenduokite pradedant gydymą maža doze (10 mg / dieną), kuris buvo palaipsniui padidėjo. Tuo pačiu metu, be to, blokuoja norepinefrino ir serotonino, amitriptilinas (ir kitų triciklių antidepresantų) blokų posinapsinius m anticholinerginis receptorių, ir alfa-1-adrenoreceptorių ir gistaminovge receptorių grįžtamos absorbcijos inhibitorių, todėl šių nepageidaujamų poveikių skaičius (sausos burnos, sinusinė tachikardija, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, sumišimas, atminties sutrikimas, mieguistumas, ortostatinė hipotenzija, galvos svaigimas). Tricikliai antidepresantai turėtų būti vartojamas atsargiai pacientams, sergantiems širdies ligomis, glaukoma, šlapimo susilaikymas, ar autonominės sutrikimų. Senyviems pacientams jie gali sukelti pusiausvyrą ir pažinimo sutrikimus. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai turi mažiau šalutinių poveikių, tačiau atlikti pacientams su neuropatinio skausmo diabetinės polineuropatijos (fluoksetinas, paroksetinas) klinikiniai tyrimai parodė tik ribotą efektyvumą. Pastaraisiais metais jis įrodė kitų klasių antidepresantų, tokių kaip venlafaksinas ir duloksetino veiksmingumą.
• 1-osios kartos antikonvulsantų veiksmingumas gydant neuropatinį skausmą yra susijęs su jų gebėjimu blokuoti natrio kanalus ir slopinti nepageidaujamą aktyvumą presineaptiniuose sensoriniuose neuronuose. Kai skausmingos diabetinės polineuropatijos forma karbamazepinas veiksminga 63-70% atvejų, bet jei jis yra taikomas dažnai turi nepageidaujamą šalutinį poveikį (galvos svaigimas, dvejinimasis akyse, viduriavimas, pažinimo sutrikimas). Kai kurie tyrimai parodė teigiamą poveikį vartojant fenitoiną ir valproinę rūgštį. Antrosios kartos antikonvulsantų, sergančių diabetine polineuropatija, patirtis yra labai ribota. Duomenys apie topiramato, okskarbazepino, lamotrigino veiksmingumą yra nedaug ir prieštaringi. Patikimi rezultatai buvo gauti dėl gabapentino ir pregabalino. Pregabalino veiksmingumas suaugusiesiems skirto neuropatinio skausmo gydymui parodomas 9 kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose (gydymo trukmė iki 13 savaičių). Gabapentino ir pregabalino veikimo mechanizmas yra susijęs su periferinių sensorinių neuronų priklausomų kalcio kanalų potencialo ₂ sigma subvienetu. Tai veda prie kalcio įrašo mažinimo į neurono, tokiu būdu sumažinant negimdinis aktyvumą ir išsiskyrimą iš pagrindinių mediatorių skausmas (glutamatas, noradrenalino, ir substancijos P). Abu vaistai geri tolerancija. Dažniausias šalutinis poveikis yra galvos svaigimas (21,1%) ir mieguistumas (16,1%). Remiantis atliktais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais, siūloma pateikti praktines rekomendacijas dėl šių vaistų vartojimo gydant neuropatinius skausmo sindromus. Gabapentinas turėtų būti skiriamas 300 mg per parą dozę ir palaipsniui didinti iki 1800 mg per parą (prireikus - iki 3600 mg per parą). Pregabalinas, skirtingai nuo gabapentino, turi linijinę farmakokinetiką, pradinė dozė yra 150 mg per parą, o prireikus dozė po 1 savaitės gali būti padidinta iki 300 mg per parą. Didžiausia dozė yra 600 mg per parą.
• Opioidų vartojimo galimybės yra ribotos, nes gali kilti pavojingų komplikacijų, taip pat psichinės ir fizinės priklausomybės. Štai kodėl jie nerado plačios įtakos skausmingos diabetinės polineuropatijos gydymui. 2 randomizuotuose kontroliuojamuosiuose tyrimuose buvo įrodyta, kad tramadolis (400 mg per parą) veiksmingas, todėl gerokai sumažėjo skausmas ir padidėjo socialinis ir fizinis aktyvumas. Tramadolis turi nedidelį afinitetą opioidų receptoriams, taip pat yra serotonino ir norepinefrino pakartotinio įsisavinimo inhibitorius. Pasak daugelio mokslininkų, piktnaudžiavimo tramadoliu tikimybė yra daug mažesnė nei kitų opioidų. Dažniausi šalutiniai reiškiniai yra galvos svaigimas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, mieguistumas ir ortostatinė hipotenzija. Siekiant sumažinti šalutinių reiškinių ir priklausomybės riziką, tramadolį reikia pradėti mažomis dozėmis (50 mg 1-2 kartus per dieną). Jei būtina, dozė didinama kas 3-7 dienas (didžiausia dozė yra 100 mg 4 kartus per dieną, vyresnio amžiaus pacientams - 300 mg per parą).
• Klinikiniai duomenys apie vietinių anestetikų (pleistro su lidokainu) naudojimą neuropatinio diabeto skausmoje yra tik atviri tyrimai. Reikėtų nepamiršti, kad vietinis anestetikų vartojimas gali sumažinti skausmą tik gydymo vietoje, tai yra, patartina juos vartoti pacientams, kurių skausmas nedidelis. Akivaizdu, kad norint gauti tikslesnes rekomendacijas dėl vietinių anestetikų vartojimo, reikia atlikti papildomus kontroliuojamus tyrimus. Kapsaicinas yra vietinis anestetikas, gaunamas iš raudonųjų karštųjų pipirų ar paprikos ankštinių daržovių. Manoma, kad kapsaicino veikimo mechanizmas yra pagrįstas medžiagos P atsargų išeikvojimu periferinių sensorinių nervų galuose. Viename tyrime vietinis kapsaicino vartojimas (per 8 savaites) leido sumažinti skausmo sunkumą 40%. Reikia pažymėti, kad pirmą kartą naudojant kapsaiciną, skausmas dažnai sustiprėja. Dažniausias šalutinis poveikis yra paraudimas, deginimo pojūtis ir dilgčiojimas kapsaicino vartojimo vietoje. Apskritai, atsižvelgiant į įrodymais pagrįstos medicinos kriterijus kaip pirmosios eilės vaistus, skirtus skausmo gydymui diabetine polineuropatija, galima rekomenduoti gabapentiną arba pregabaliną. Antrosios vaistų grupėse gali būti įtraukti antidepresantai (duloksetinas, amitriptilinas) ir tramadolis. Praktinė patirtis rodo, kad kai kuriais atvejais racionalus polypharmacy yra tinkamas. Šiuo atžvilgiu labiausiai priimtinas prieštraukulino (gabapentino arba pregabalino), antidepresanto (duloksetino, venlafaksino ar amitriptilino) ir tramadolio derinys.

Prevencija

Pagrindinė polineuropatijos vystymosi prevencijos sąlyga yra laikoma normoglicemija, bet visais atvejais ji negali būti pasiekta, todėl paprastai ligos progresuojantis kursas. 

[20], [21], [22], [23],