Sklerodermija ir inkstų pažeidimas - gydymas

Sklerodermijos gydymas šiuo metu apima trijų pagrindinių vaistų grupių vartojimą: antifibrotinius; priešuždegiminius ir imunosupresinius; kraujagysles stiprinančius vaistus.

• Penicilaminas yra pagrindinio antifibrotinio gydymo pagrindas. Pagrindinės vartojimo indikacijos yra: difuzinė sklerodermija, ūminė greitai progresuojanti sklerodermija, dažniausiai komplikuojama tikrosios sklerodermijos sukeltos inkstų ligos išsivystymu. Penicilamino vartojimas šiose situacijose gali turėti prevencinį poveikį skleroderminės nefropatijos vystymuisi. Penicilaminas slopina kolageno brendimą ir, ilgai vartojant, padeda sumažinti indukcinius odos pokyčius. Vaistą reikia vartoti ilgą laiką – 2–5 metus. Sergant ūmine sklerodermija, gydymas atliekamas didėjančiomis dozėmis, palaipsniui jas didinant iki 750–1000 mg per parą, mažiausiai 3 mėnesius, o vėliau mažinant iki palaikomosios 250–300 mg per parą dozės. Gydymą penicilaminu tinkamomis dozėmis riboja jo šalutinių poveikių dažnis, iš kurių sunkiausi yra nefrozinis sindromas, leukopenija ir trombocitopenija, miastenija ir žarnyno dispepsija.
• Gliukokortikoidai ir imunosupresantai daugiausia skiriami ūminei ir poūmei sisteminei sklerodermijai gydyti, kai vyrauja imuninio uždegimo požymiai ir sparčiai progresuoja fibrozė. Prednizolono dozė sisteminei sklerodermijai gydyti daugeliu atvejų neturėtų viršyti 20–30 mg per parą, nes manoma, kad didesnės prednizolono dozės gali sukelti ūminę sklerodermijos nefropatiją. Gydymą prednizolonu reikia derinti su penicilaminu. Gliukokortikoidai neveiksmingi sergant lėtine sistemine sklerodermija. Imunosupresantai (ciklofosfamidas, metotreksatas, azatioprinas) vartojami sisteminei sklerodermijai su visceritu, polimiozitu, cirkuliuojančia ANCA gydyti. Ciklosporinas, kuris, kaip įrodyta, veiksmingas gydant difuzinę odos sisteminę sklerozę, turėtų būti vartojamas atidžiai stebint inkstų funkciją, nes jo vartojimas padidina tikrosios sklerodermijos sukeltos inkstų ligos išsivystymo riziką.
• Sisteminės sklerodermijos mikrocirkuliacijos sistemai paveikti naudojama daug kraujagyslių vaistų, turinčių skirtingus veikimo mechanizmus. Tarp vazodilatatorių kalcio antagonistai yra pasirinkti vaistai, veiksmingi ne tik nuo Raynaud sindromo, bet ir nuo inkstų bei plaučių pažeidimo požymių. Dažniausiai vartojamas nifedipinas, pirmenybė teikiama retard formoms.

Patartina vazodilatatorius derinti su antitrombocitiniais vaistais: dipiridamoliu, pentoksifilinu, tiklopidinu, kurie veikia hemostazės sistemos trombocitų komponentą. Padidėjus intravaskuliniam kraujo krešėjimui, nurodomas antikoaguliantų (heparino) vartojimas.

Generalizuoto Raynaud sindromo, visceralinių kraujagyslių patologijos požymių atveju nurodomas prostaglandino E1 preparatų (vazoprostano, iloprosto) vartojimas. Per metus reikia atlikti du gydymo kursus su intraveninėmis preparatų infuzijomis, po 15–20 per kursą. Prostaglandinas E1 gerina ne tik periferinę mikrocirkuliaciją, mažindamas Raynaud sindromo apraiškas ir pašalindamas opinį-nekrozinį pažeidimą, bet ir padeda pagerinti organų mikrocirkuliaciją, todėl jis yra perspektyvus sklerodermijos nefropatijos gydymui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sklerodermijos nefropatijos gydymas: savybės

Esant mažai simptomų sukeliančiam inkstų pažeidimui, kuris stebimas daugumai pacientų, sergančių sistemine sklerodermija, specialaus gydymo gali neprireikti, jei kraujospūdis normalus. Vidutinio laipsnio arterinės hipertenzijos atsiradimas yra antihipertenzinio gydymo pradžios indikacija. Pasirinkti vaistai yra AKF inhibitoriai, kurie slopina padidėjusį plazmos renino aktyvumą sergant sklerodermijos nefropatija. Galima skirti bet kuriuos šios grupės vaistus dozėmis, kurios užtikrina kraujospūdžio normalizavimą. Jei vartojant AKF inhibitorius pasireiškia šalutinis poveikis (kosulys, citopenija), reikia skirti beta adrenoblokatorių, lėto poveikio kalcio kanalų blokatorių, daugiausia retard formų, alfa adrenoblokatorių, diuretikų įvairiais deriniais.

Kadangi ūminės skleroderminės nefropatijos išsivystymo numatyti negalima, visus pacientus, sergančius difuzine sistemine sklerodermija, reikia atidžiai stebėti ir reguliariai tirti inkstų funkciją. Jie turėtų vengti situacijų, kurios gali pabloginti inkstų perfuziją (hipohidratacija, didelis diuretikų vartojimas, sukeliantis hipovolemiją, arterinė hipotenzija dėl tam tikrų vaistų vartojimo, hipotermija), nes yra rizika išprovokuoti tikrosios skleroderminės inkstų ligos išsivystymą.

Esant piktybinei arterinei hipertenzijai arba inkstų nepakankamumo požymiams, sklerodermijos gydymą reikia pradėti nedelsiant, nes natūrali ūminės sklerodermijos nefropatijos eiga pasižymi greitu progresavimu, dėl kurio išsivysto oligurinis ūminis inkstų nepakankamumas arba mirtis.

Ūminės skleroderminės nefropatijos gydymo pagrindas yra AKF inhibitoriai, kurių įdiegimas į klinikinę praktiką pakeitė tikrosios skleroderminės inkstų ligos prognozę: prieš pradedant vartoti šiuos vaistus, pacientų išgyvenamumas per pirmuosius metus buvo 18 %, po vartojimo pradžios – 76 %.

Kruopštus kraujospūdžio reguliavimas yra prioritetas gydant ūminę skleroderminę nefropatiją, nes tai padeda sulėtinti inkstų nepakankamumo progresavimą ir išvengti širdies, centrinės nervų sistemos bei akių pažeidimo. Tačiau reikėtų vengti per greito kraujospūdžio sumažėjimo, kad nebūtų išprovokuotas tolesnis inkstų perfuzijos pablogėjimas ir išeminės ūminės kanalėlių nekrozės išsivystymas. Patartina AKF inhibitorius derinti su kalcio kanalų blokatoriais. Dozės turi būti parinktos taip, kad sistolinis ir diastolinis kraujospūdis sumažėtų 10–15 mm Hg per parą, tikslinis diastolinio kraujospūdžio lygis yra 90–80 mm Hg.

Pastaruoju metu ūminei sklerodermijos nefropatijai gydyti rekomenduojama vartoti prostaglandiną E1 į veną infuzijų forma, kuris padeda pašalinti mikrokraujagyslių pažeidimus, atkurti inkstų parenchimos perfuziją, nesukeldamas arterinės hipotenzijos.

Prireikus (esant oliguriniam ūminiam inkstų nepakankamumui, nekontroliuojamai arterinei hipertenzijai) skiriama hemodializė. Pacientams, sergantiems sistemine sklerodermija, hemodializė dažnai būna problemiška dėl sunkumų formuojant kraujagyslių prieigą sklerodermijos proceso metu (didelių kraujagyslių spazmas, odos sukietėjimas, arterioveninės fistulės trombozė). Kai kuriais atvejais pacientams, sergantiems ūmine sklerodermijos nefropatija, po kelių mėnesių (iki 1 metų) hemodializės galimas savaiminis inkstų funkcijos atsistatymas, kuris leidžia tam tikrą laiką nutraukti gydymą. Ilgalaikiam sklerodermijos pakaitiniam gydymui geriau taikyti peritoninę dializę, kurią dažnai apsunkina peritoninė fibrozė.

Sistemine sklerodermija sergantiems pacientams galima inkstų transplantacija. Kontraindikacijos apima progresuojančią sklerodermiją, turinčią sunkių odos, plaučių, širdies ir virškinamojo trakto pažeidimų.