Sklerodermija ir inkstų pažeidimas

Sisteminė sklerodermija yra polisindrominė autoimuninė liga, kuriai būdinga progresuojanti fibrozė ir plačiai paplitusi kraujagyslių patologija, pvz., obliteruojanti mikroangiopatija, kuri yra generalizuoto Raynaudo sindromo, odos pažeidimų ir vidaus organų (plaučių, širdies, virškinamojo trakto, inkstų) pagrindas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Sisteminės sklerodermijos dažnis yra vidutiniškai 1 atvejis 100 000 gyventojų. Pastaruoju metu pastebėtas sisteminės sklerodermijos atvejų padidėjimas, kuris susijęs tiek su tikruoju sergamumo padidėjimu, tiek su pagerėjusia diagnostika. Sklerodermija retai išsivysto vaikystėje, o jos dažnis didėja su amžiumi. Liga dažniausiai nustatoma 30–50 metų amžiaus. Moterys serga vidutiniškai 4 kartus dažniau nei vyrai, o vaisingo amžiaus – 15 kartų dažniau.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Skleroderminė nefropatija yra inkstų kraujagyslių patologija, kurią sukelia okliuzinis intrarenalinių kraujagyslių pažeidimas, sukeliantis organų išemiją ir pasireiškiantis arterine hipertenzija bei įvairaus sunkumo inkstų funkcijos sutrikimu.

Sisteminės sklerodermijos atveju yra dvi inkstų pažeidimo formos: ūminė ir lėtinė.

• Ūminė skleroderminė nefropatija (sin. – tikroji skleroderminė inkstų liga, skleroderminė inkstų krizė) yra ūminis inkstų nepakankamumas, išsivystantis pacientams, sergantiems sistemine sklerodermija, nesant kitų nefropatijos priežasčių, ir dažniausiai pasireiškiantis esant sunkiai, kartais piktybinei arterinei hipertenzijai.
• Lėtinė skleroderminė nefropatija yra mažai simptomų turinti patologija, pagrįsta inkstų kraujotakos sumažėjimu, dėl kurio sumažėja ir SCF. Ankstyvosiose ligos stadijose tai nustatoma endogeniniu kreatinino klirensu (Rebergo testas) arba izotopų metodais. Paprastai SCF sumažėjimas derinamas su minimaliu arba vidutinio sunkumo proteinurija, dažnai pastebimi arterinė hipertenzija ir pradiniai lėtinio inkstų nepakankamumo požymiai.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomai sisteminė sklerodermija

Sisteminės sklerodermijos sukeltas inkstų pažeidimas dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems difuzine odos ligos forma, kai liga progresuoja ūmine eiga, per 2–5 metus nuo ligos pradžios, nors nefropatija gali išsivystyti ir esant lėtinei lėtai progresuojančiai sklerodermijos eigai. Pagrindiniai sklerodermijos nefropatijos simptomai yra proteinurija, arterinė hipertenzija ir sutrikusi inkstų funkcija.

• Proteinurija būdinga daugumai pacientų, sergančių sistemine sklerodermija ir turintiems inkstų pažeidimą. Paprastai ji neviršija 1 g per parą, nėra lydima šlapimo nuosėdų pokyčių ir 50 % pacientų derinama su arterine hipertenzija ir (arba) inkstų funkcijos sutrikimu. Nefrozinis sindromas išsivysto itin retai.

Tikroji sklerodermija inkstuose

Tikroji inkstų sklerodermija yra sunkiausia skleroderminės nefropatijos apraiška. Ji išsivysto 10–15 % sistemine sklerodermija sergančių pacientų, dažniausiai per pirmuosius 5 metus nuo ligos pradžios, dažniau šaltuoju metų laiku. Pagrindinis jos išsivystymo rizikos veiksnys yra difuzinė odos sklerodermijos forma su progresuojančia eiga (sparčiai progresuojanti odos pažeidimų per kelis mėnesius). Papildomi rizikos veiksniai yra senatvė, vyriška lytis ir priklausymas negroidinei rasei. Jie taip pat nepalankūs ūminės skleroderminės nefropatijos prognozės požiūriu.

Diagnostika sisteminė sklerodermija

Laboratorinio sistemine sklerodermija sergančių pacientų tyrimo metu gali būti nustatyta anemija, vidutinis ESR padidėjimas, leukocitozė arba leukopenija, hiperproteinemija su hipergamaglobulinemija, padidėjęs C reaktyviojo baltymo ir fibrinogeno kiekis.

Imunologiniai tyrimai atskleidžia antinuklearinį faktorių (80 % pacientų), reumatoidinį faktorių (daugiausia pacientams, sergantiems Sjögreno sindromu) ir specifinius antinuklearinius „sklerodermijos“ antikūnus.

Tai apima:

• antitopoizomerazė (ankstesnis pavadinimas - aHTH-Scl-70), aptinkama daugiausia difuzinėje odos sisteminės sklerodermijos formoje;
• anticentromeras - 70–80% pacientų, sergančių ribota sistemine sklerodermija;
• anti-RNR polimerazė – susijusi su dideliu inkstų pažeidimo dažniu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas sisteminė sklerodermija

Esant mažai simptomų sukeliančiam inkstų pažeidimui, kuris stebimas daugumai sistemine sklerodermija sergančių pacientų, specialaus gydymo esant normaliam kraujospūdžiui gali ir nereikėti. Vidutinio sunkumo arterinės hipertenzijos išsivystymas yra antihipertenzinio gydymo pradžios indikacija. Pasirinkti vaistai yra AKF inhibitoriai, kurie slopina padidėjusį plazmos renino aktyvumą sergant sklerodermijos nefropatija.

Bet kokius šios grupės vaistus galima skirti dozėmis, kurios užtikrina arterinio slėgio normalizavimą. Jei vartojant AKF inhibitorius pasireiškia šalutinis poveikis (kosulys, citopenija), reikia skirti beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių, daugiausia retard formų, alfa adrenoblokatorių, diuretikų įvairiais deriniais.

Prognozė

Sisteminės sklerodermijos prognozė daugiausia priklauso nuo organų kraujagyslių pokyčių sunkumo. Inkstų pažeidimas, atsirandantis po širdies ir plaučių pažeidimo, yra nepalankus prognostinis veiksnys. Rimčiausia prognozė yra išsivysčius ūminei sklerodermijos nefropatijai, kuri išlieka pagrindine mirties priežastimi sergant sistemine sklerodermija. Apie 60 % pacientų, sergančių šia sklerodermijos nefropatijos forma, didžiausio proceso aštrumo metu reikalinga laikina hemodializė (dializė atliekama trumpiau nei 3 mėnesius).

Daugumai pacientų inkstų funkcija atsistato, tačiau apie 20 % jų pasireiškia vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas, kuris yra susijęs su nepalankia prognoze (ankstyva mirtimi arba gydymu programine hemodialize). Kiti nepalankūs prognostiniai veiksniai yra vyriškoji lytis, vyresnis amžius, sklerodermija serganti širdies liga, nesugebėjimas kontroliuoti kraujospūdžio 72 valandas nuo ūminės situacijos pradžios ir kreatinino kiekis kraujyje, didesnis nei 3 mg/dl, prieš išsivystant tikrai sklerodermijai būdingam inkstų pažeidimui. Lėtinė skleroderminė nefropatija turi palankesnę prognozę, tačiau net ir esant šiam inkstų pažeidimo variantui, pacientų gyvenimo trukmė yra trumpesnė nei pacientų, nesergančių nefropatija.