Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų rentgenologiniai požymiai

Skrandžio rentgeno tyrimo indikacijos yra labai plačios dėl didelio „skrandžio“ nusiskundimų (dispepsiniai simptomai, pilvo skausmas, apetito praradimas ir kt.) paplitimo. Rentgeno tyrimas atliekamas įtarus pepsinę opą, naviką, pacientams, sergantiems achilija ir anemija, taip pat esant skrandžio polipams, kurie dėl kokių nors priežasčių nebuvo pašalinti.

Lėtinis gastritas

Atpažįstant gastritą, pagrindinis vaidmuo skiriamas klinikiniam paciento tyrimui kartu su endoskopija ir gastrobiopsija. Tik histologiškai ištyrus skrandžio gleivinės gabalėlį, galima nustatyti proceso formą, paplitimą ir pažeidimo gylį. Tuo pačiu metu, atrofinio gastrito atveju, rentgeno tyrimas savo efektyvumu ir patikimumu prilygsta fibrogastroskopijai ir nusileidžia tik biopsijos mikroskopijai.

Rentgeno diagnostika pagrįsta rentgeno požymių rinkiniu ir jų palyginimu su klinikinių ir laboratorinių duomenų kompleksu. Privalomas bendras plonojo ir sulankstyto skrandžio reljefo bei funkcijos įvertinimas.

Svarbiausia yra nustatyti areolių būklę. Paprastai stebimas smulkaus tinklelio (granuliuotas) tipo smulkus reljefas. Areolės yra taisyklingos, daugiausia ovalo formos, aiškiai apibrėžtos ir apribotos negiliais siaurais vagelėmis; jų skersmuo svyruoja nuo 1 iki 3 mm. Mazginis ir ypač stambaus-mazginio tipo smulkus reljefas būdingas lėtiniam gastritui. Mazginio tipo atveju areolės yra netaisyklingai apvalios, 3–5 mm dydžio, ir apribotos siaurais, bet giliais vagelėmis. Stambiam-mazginiam tipui būdingos didelės (daugiau nei 5 mm) netaisyklingos daugiakampės formos areolės. Vamzdžiai tarp jų yra platėję ir ne visada ryškiai diferencijuoti.

Sulankstyto reljefo pokyčiai yra daug mažiau specifiški. Sergant lėtiniu gastritu, raukšlės sutankėja. Jų forma šiek tiek pasikeičia palpuojant. Raukšlės išsitiesina arba, atvirkščiai, stipriai susisukusios, jų keterose gali būti aptiktos nedidelės erozijos ir polipų formos dariniai. Kartu registruojami funkciniai sutrikimai. Ligos paūmėjimo metu tuščiame skrandyje yra skysčio, padidėja jo tonusas, pagilėja peristaltika, gali būti stebimas antralinės dalies spazmas. Remisijos metu sumažėja skrandžio tonusas, susilpnėja peristaltika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa

Rentgenografija atlieka svarbų vaidmenį atpažįstant opą ir jos komplikacijas.

Atlikdamas rentgeno tyrimą pacientams, sergantiems skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, radiologas susiduria su trimis pagrindinėmis užduotimis. Pirmoji – įvertinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos morfologinę būklę, pirmiausia nustatyti opos defektą ir jo vietą, formą, dydį, kontūrą, aplinkinės gleivinės būklę. Antroji užduotis – ištirti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkciją: aptikti netiesioginius opos ligos požymius, nustatyti ligos stadiją (paūmėjimą, remisiją) ir įvertinti konservatyvaus gydymo veiksmingumą. Trečia užduotis – atpažinti opos ligos komplikacijas.

Morfologinius pepsinės opos pokyčius sukelia tiek pati opa, tiek ją lydintis gastroduodenitas. Gastrito požymiai aprašyti aukščiau. Niša laikoma tiesioginiu opos simptomu. Šis terminas reiškia kontrastingos masės, užpildžiusios opos kraterį, šešėlį. Opos siluetą galima matyti profiliu (tokia niša vadinama kontūrine niša) arba visu veidu gleivinės raukšlių fone (šiais atvejais kalbama apie nišą reljefe arba reljefinę nišą). Kontūrinė niša yra pusapvalis arba smailus išsikišimas skrandžio arba dvylikapirštės žarnos svogūnėlio šešėlio kontūre. Nišos dydis paprastai atspindi opos dydį. Mažos nišos fluoroskopija neatskiriamos. Joms aptikti būtinos tikslinės skrandžio ir svogūnėlio rentgenogramos.

Dvigubo skrandžio kontrastavimo metu galima atpažinti mažas paviršines opas – erozijas. Jos dažniausiai lokalizuojasi antralinėje ir priešpilorinėje skrandžio dalyse ir yra apvalių arba ovalių iškilimų formos su taškine centrine kontrastinės masės sankaupa.

Opa gali būti maža – iki 0,3 cm skersmens, vidutinio dydžio – iki 2 cm, didelė – 2–4 cm ir milžiniška – daugiau nei 4 cm. Nišos forma gali būti apvali, ovali, plyšio formos, linijinė, smaili, netaisyklinga. Mažų opų kontūrai paprastai lygūs ir aiškūs. Didelių opų kontūrai tampa nelygūs dėl granuliacinio audinio išsivystymo, gleivių sankaupų, kraujo krešulių. Nišos apačioje matomos mažos įdubos, atitinkančios edemą ir gleivinės infiltraciją opos kraštuose.

Reljefinė niša atrodo kaip nuolatinė apvali arba ovali kontrastinės masės sankaupa ant vidinio skrandžio arba svogūnėlio paviršiaus. Šią sankaupą supa lengvas, bestruktūris apvadas – gleivinės edemos zona. Sergant lėtinėmis opomis, reljefinė niša gali būti netaisyklingos formos su nelygiais kontūrais. Kartais pastebima gleivinės raukšlių konvergencija į opos defektą.

Dėl opos randėjimo nišos lygyje išryškėja skrandžio ar svogūnėlio kontūro ištiesėjimas ir tam tikras sutrumpėjimas. Kartais pasiekia reikšmingą laipsnį rubi ataugas, tada nustatomos atitinkamos skrandžio ar svogūnėlio dalies didelės deformacijos, kurios kartais įgauna keistą formą. Opos randėjimas prievarčio kanale arba svogūnėlio pagrinde gali sukelti prievarčio arba dvylikapirštės žarnos stenozę. Dėl turinio evakuacijos sutrikimo skrandis išsitempia. Jame aptinkama kontrastinė medžiaga tuščiame skrandyje).

Yra daug netiesioginių pepsinės opos radiologinių simptomų. Kiekvienas iš jų atskirai nesuteikia pagrindo diagnozuoti opos, tačiau kartu jų reikšmė beveik prilygsta tiesioginio simptomo – nišos – nustatymui. Be to, netiesioginių požymių buvimas verčia radiologą atidžiai ieškoti opos defekto, atliekant tikslinių rentgenogramų seriją. Sutrikusi skrandžio sekrecinė funkcija yra skysčio buvimas jame tuščiame skrandyje. Šis simptomas labiausiai rodo dvylikapirštės žarnos svogūnėlio opą. Kūnui esant vertikalioje padėtyje, skystis sudaro horizontalų lygį dujų burbulo fone skrandyje. Svarbus netiesioginis simptomas yra regioninis spazmas. Skrandyje ir svogūnėlyje jis dažniausiai pasireiškia opos lygyje, bet priešingoje pusėje. Ten susidaro kontūro atitraukimas su lygiais kontūrais. Skrandyje jis savo forma primena piršto galą, todėl šis požymis vadinamas – „smailiojo piršto simptomas“. Sergant svogūnėlio opa paūmėjimo metu, paprastai stebimas prievarčio spazmas. Galiausiai, esant opoms, pastebimas vietinės hiperkinezijos simptomas, pasireiškiantis pagreitėjusiu kontrastinės medžiagos judėjimu opos zonoje. Šis simptomas paaiškinamas padidėjusiu sienelės dirglumu ir motoriniu aktyvumu opos srityje. Su juo susijęs ir kitas netiesioginis požymis – taškinio skausmo ir vietinio pilvo sienos įtempimo simptomas palpuojant sritį, atitinkančią opos vietą.

Ūminės pepsinės opos stadijos metu stebimas nišos padidėjimas ir ją supančio uždegiminio darinio išsiplėtimas. Remisijos laikotarpiu stebimas nišos sumažėjimas iki jos išnykimo (po 2–6 savaičių), skrandžio ir dvylikapirštės žarnos funkcijos normalizuojasi. Svarbu pabrėžti, kad nišos išnykimas nereiškia išgijimo, jei disfunkcijos simptomai išlieka. Tik funkcinių sutrikimų pašalinimas garantuoja išgijimą arba bent ilgalaikę remisiją.

Sergant pepsine opa ir lėtiniu gastritu, dažnai stebimas dvylikapirštės žarnos refliuksas. Jam nustatyti pacientui atliekama dinaminė scintigrafija. Šiuo tikslu jam į veną suleidžiamas radiofarmacinis preparatas 99mTc-butil-IDA arba susijęs junginys, kurio aktyvumas yra 100 MBq. Gavus tulžies pūslės vaizdą scintigramose (šie vaistai išsiskiria su tulžimi), pacientui duodami riebūs pusryčiai (pavyzdžiui, 50 g sviesto). Vėlesnėse scintigramose galima stebėti šlapimo pūslės ištuštinimą iš radioaktyvios tulžies. Esant prievarčio nepakankamumui, ji atsiranda skrandžio ertmėje, o gastroezofaginio refliukso atveju – net stemplėje.

Skrandžio divertikulas, savotiška vystymosi anomalija, pasireiškianti virškinamojo trakto sienelės sakraliniu iškilimu, gali miglotai priminti opos nišą. 3/4 atvejų skrandžio divertikulas yra užpakalinėje sienelėje, netoli stemplės ir skrandžio jungties, t. y. netoli širdies angos. Skirtingai nuo opos, divertikulas yra taisyklingos apvalios formos, lygių lanko formos kontūrų, dažnai gerai suformuotas kaklelis. Aplink jį esančios gleivinės raukšlės nepakitusios, dalis jų į divertikulį patenka per kaklelį. Divertikulai ypač dažni dvylikapirštės žarnos besileidžiančiojoje ir apatinėje horizontalioje dalyse. Jų radiologiniai požymiai yra vienodi, tik išsivystant divertikulitui, iškilimo kontūrai tampa nelygūs, aplink jį esanti gleivinė paburkusi, o palpacija skausminga.

Spindulinės terapijos metodai vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant pepsinės opos komplikacijas. Tai pirmiausia susiję su skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opų perforacija. Pagrindinis perforacijos požymis yra laisvų dujų buvimas pilvo ertmėje. Pacientas tiriamas toje padėtyje, kurioje jis buvo atvežtas į rentgeno kabinetą. Dujos, patekusios į pilvo ertmę per perforaciją, užima aukščiausias vietas. Kai kūnas yra vertikalioje padėtyje, dujos kaupiasi po diafragma, gulint ant kairiojo šono – dešiniajame šoniniame kanale, gulint ant nugaros – po priekine pilvo sienele. Rentgeno nuotraukose dujos sukelia aiškiai matomą švytėjimą. Keičiant kūno padėtį, jos juda pilvo ertmėje, todėl jos vadinamos laisvomis. Dujas taip pat galima aptikti ultragarsiniu tyrimu.

Du požymiai rodo opos prasiskverbimą į aplinkinius audinius ir organus: didelis nišos dydis ir jos fiksacija. Prasiskverbiančiose opose dažnai būna trijų sluoksnių turinys: dujos, skystis ir kontrastinė medžiaga.

Įtarus ūminį opos kraujavimą, paprastai atliekama skubi endoskopija. Tačiau vertingų duomenų galima gauti atlikus rentgeno tyrimą, kuris patartinas, jei fibrogastroduodenoskopija neįmanoma arba nerekomenduojama. Sustabdžius kraujavimą arba net jam tebevykstant, galima atlikti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgeno tyrimus bei rentgeno tyrimus bario sulfatu, tačiau pacientui esant horizontalioje padėtyje ir nespaudžiant priekinės pilvo sienos.

Dėl prievarčio opos randėjimo gali išsivystyti skrandžio išėjimo angos stenozė, kurios sunkumo laipsnis (kompensuotas, subkompensuotas ar dekompensuotas) nustatomas rentgeno duomenimis.

Skrandžio vėžys

Iš pradžių navikas yra vėžinio audinio sala gleivinėje, tačiau vėliau galimi įvairūs naviko augimo keliai, kurie lemia nedidelio vėžio radiologinius požymius. Jei vyrauja naviko nekrozė ir išopėjimas, tai jo centrinė dalis įdubsta, palyginti su aplinkine gleivine – vadinamasis pagilėjęs vėžys. Šiuo atveju, dvigubai kontrastuojant, atsiveria netaisyklingos formos niša su nelygiais kontūrais, aplink kurią nėra areolių. Gleivinės raukšlės susilieja su opa, šiek tiek išsiplėsdamos prieš nišą ir čia prarasdamos savo kontūrus.

Esant kitam augimo tipui, navikas daugiausia plinta į šonus palei gleivinę ir į submukozinį sluoksnį – tai paviršinis, arba plokščiai infiltruojantis, vėžys, augantis endofitiškai. Tai sukelia pakitusio reljefo sritį, kurioje nėra areolių, tačiau tuo pačiu metu, skirtingai nei gilaus vėžio atveju, nėra išopėjimo ir gleivinės raukšlių konvergencijos į naviko centrą. Vietoj to atsiranda atsitiktinai išsidėstę sustorėjimai su netolygiai išsibarsčiusiais kontrastinės masės gumbais. Skrandžio kontūras tampa nelygus, ištiesintas. Infiltrato srityje nėra peristaltikos.

Daugeliu atvejų navikas auga kaip mazgas arba plokštelė, palaipsniui išsikišdamas toliau į skrandžio ertmę – „pakilęs“ (egzofitinis) vėžys. Pradinėje stadijoje rentgeno vaizdas mažai skiriasi nuo endofitinio naviko, tačiau vėliau atsiranda pastebimas netolygus skrandžio šešėlio kontūro pagilėjimas, nedalyvaujantis peristaltikoje. Tuomet susidaro kraštinis arba centrinis užpildymo defektas, atitinkantis formą navikui, išsikišusiam į organo spindį. Esant plokšteliniam vėžiui, jis išlieka plokščias, polipiniam (grybiniam) vėžiui – netaisyklingos apvalios formos su banguotais kontūrais.

Reikėtų pabrėžti, kad daugeliu atvejų ankstyvos stadijos vėžio neįmanoma atskirti nuo pepsinės opos ir polipo radiologiniais metodais, todėl reikalingas endoskopinis tyrimas. Tačiau radiologinis tyrimas yra labai svarbus kaip pacientų endoskopijai atrankos metodas.

Toliau vystantis navikui, galimi įvairūs radiografiniai vaizdai, kurie, ko gero, niekada nekopijuoja vienas kito. Tačiau sąlyginai galima atskirti kelias tokio „išsivysčiusio vėžio“ formas. Didelis egzofitinis navikas skrandžio šešėlyje sukuria didelį užpildymo defektą, užpildytą kontrastine mase. Defekto kontūrai yra nelygūs, bet gana aiškiai atskirti nuo aplinkinės gleivinės, kurios raukšlės defekto srityje yra suardytos, peristaltikos nepastebėta.

Infiltracinis-opinis vėžys pasireiškia kitokiu „pavidalu“. Išreikštas ne tiek užpildymo defektas, kiek gleivinės pažeidimas ir infiltracija. Vietoj įprastų raukšlių nustatomas vadinamasis piktybinis reljefas: beformės bario sankaupos tarp pagalvėlės formos ir be struktūros sričių. Žinoma, skrandžio šešėlio kontūrai pažeistoje vietoje yra nelygūs, nėra peristaltikos.

Gana tipiškas lėkštutės (puodelio) formos vėžio radiologinis vaizdas, t. y. navikas su pakilusiais kraštais ir irstančia centrine dalimi. Rentgeno nuotraukose matomas apvalus arba ovalus užpildymo defektas, kurio centre išsiskiria didelė niša – bario sankaupa dėmės pavidalu su nelygiais kontūrais. Lėkštutės formos vėžio bruožas yra gana aiškus naviko kraštų atsiribojimas nuo aplinkinės gleivinės.

Difuzinis fibroplastinis vėžys susiaurina skrandžio spindį. Pažeistoje vietoje jis virsta siauru, standžiu vamzdeliu su nelygiais kontūrais. Pripūtus skrandį oro, deformuota dalis neišsitiesia. Susiaurėjusios dalies ir nepažeistų dalių sankirtoje skrandžio šešėlio kontūruose matomos nedidelės iškyšos. Gleivinės raukšlės naviko srityje sustorėja, tampa nejudrios, o vėliau išnyksta.

Skrandžio naviką taip pat galima aptikti kompiuterine tomografija ir ultragarsu. Sonogramos išryškina skrandžio sienelės sustorėjimo sritis, kurios leidžia patikslinti naviko pažeidimo tūrį. Be to, sonogramos gali nustatyti infiltrato išplitimą į aplinkinius audinius ir aptikti naviko metastazes pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės limfmazgiuose, kepenyse ir kituose pilvo organuose. Ultragarsiniai skrandžio naviko ir jo invazijos į skrandžio sienelę požymiai ypač aiškiai nustatomi atliekant endoskopinę skrandžio sonografiją. KT taip pat gerai vizualizuoja skrandžio sienelę, o tai leidžia aptikti jos sustorėjimą ir naviko buvimą joje. Tačiau ankstyviausias skrandžio vėžio formas sunku aptikti tiek sonografija, tiek KT. Šiais atvejais pagrindinį vaidmenį atlieka gastroskopija, kurią papildo tikslinė daugybinė biopsija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gerybiniai skrandžio navikai

Rentgeno vaizdas priklauso nuo naviko tipo, jo išsivystymo stadijos ir augimo modelio. Gerybiniai epitelinio pobūdžio navikai (papilomos, adenomos, gaurelių polipai) kyla iš gleivinės ir išsikiša į skrandžio spindį. Iš pradžių tarp areolių aptinkama nestruktūruota apvali sritis, kurią galima pamatyti tik dvigubai kontrastuojant skrandį. Vėliau nustatomas vienos iš raukšlių vietinis išplitimas. Jis palaipsniui didėja, įgaudamas apvalaus arba šiek tiek pailgo defekto formą. Gleivinės raukšlės apeina šį defektą ir nėra infiltruotos.

Defekto kontūrai lygūs, kartais banguoti. Kontrastinė masė išlieka mažuose įdubimuose naviko paviršiuje, sukurdama subtilų ląstelių modelį. Peristaltika nesutrikdoma, nebent polipas būtų piktybiškai degeneravęs.

Neepiteliniai gerybiniai navikai (lejomiomos, fibromos, neurinomos ir kt.) atrodo visiškai kitaip. Jie daugiausia vystosi poodiniame arba raumeniniame sluoksnyje ir mažai išsikiša į skrandžio ertmę. Gleivinė virš naviko yra ištempta, dėl to raukšlės suplokštėja arba pasislenka viena į kitą. Peristaltika paprastai išlieka. Navikas taip pat gali sukelti apvalų arba ovalų defektą su lygiais kontūrais.

[ 14 ], [ 15 ]

Pooperacinės skrandžio ligos

Rentgeno tyrimas būtinas norint laiku nustatyti ankstyvas pooperacines komplikacijas – plaučių uždegimą, pleuritą, atelektazę, pilvo ertmės abscesus, įskaitant podiafragminius abscesus. Dujas turinčius abscesus gana lengva atpažinti: vaizdai ir transiliuminacija gali atskleisti ertmę, kurioje yra dujų ir skysčio. Jei dujų nėra, podiafragminį abscesą galima įtarti pagal daugybę netiesioginių požymių. Tai sukelia aukštą atitinkamos diafragmos pusės padėtį ir imobilizaciją, jos sustorėjimą, kontūrų nelygumus. Atsiranda „simpatinis“ išsiliejimas kostofreniniame sinuse ir infiltracijos židiniai plaučių apačioje. Sonografija ir kompiuterinė tomografija sėkmingai naudojamos diagnozuojant podiafragminius abscesus, nes šiuose tyrimuose aiškiai matomos pūlių sankaupos. Uždegiminė infiltracija pilvo ertmėje sukuria echoheterogeninį vaizdą: nėra sričių, kuriose nebūtų aido signalų. Abscesui būdinga zona be tokių signalų, tačiau aplink ją atsiranda tankesnis apvadas – infiltracinės ašies ir pūlingos membranos išvaizdos.

Tarp vėlyvųjų pooperacinių komplikacijų reikėtų paminėti du sindromus: aferentinės kilpos sindromą ir dempingo sindromą. Pirmasis radiologiškai pasireiškia kontrastinės masės patekimu iš skrandžio kelmo per anastomozę į aferentinę kilpą. Pastaroji yra išsiplėtusi, jos gleivinė edema, o palpacija skausminga. Ypač būdingas ilgalaikis bario susilaikymas aferentinėje kilpoje. Dempingo sindromui būdingas žymus skrandžio kelmo ištuštėjimo pagreitėjimas ir greitas bario plitimas plonosios žarnos kilpomis.

Praėjus 1–2 metams po skrandžio operacijos, gali išsivystyti anastomozės pepsinė opa. Ji sukelia radiologinį nišos simptomą, o opa paprastai būna didelė ir apsupta uždegiminio iškilimo. Jos palpacija yra skausminga. Dėl lydinčio spazmo stebimas anastomozės funkcijų sutrikimas, turinys susilaiko skrandžio kelmuose.