Prieskydinės liaukos

1879 m. švedų mokslininkas S. Sandstromas aprašė žmonių prieskydines liaukas ir suteikė joms pavadinimą. Prieskydinės liaukos yra gyvybiškai svarbūs organai. Jų funkcija – gaminti ir išskirti prieskydinės liaukos hormoną (PTH) – vieną iš pagrindinių kalcio ir fosforo apykaitos reguliatorių.

Porinė viršutinė prieskydinė liauka (glandula parathyroidea superior) ir apatinė prieskydinė liauka (glandula parathyroidea inferior) yra apvalūs arba ovalo formos kūneliai, esantys kiekvienos skydliaukės skilties užpakaliniame paviršiuje: viena liauka viršuje, kita apačioje. Kiekvienos liaukos ilgis yra 4-8 mm, plotis - 3-4 mm, storis - 2-3 mm. Šių liaukų skaičius nėra pastovus ir gali svyruoti nuo 2 iki 7-8, vidutiniškai jų yra keturios. Bendra liaukų masė yra vidutiniškai 1,18 g.

Prieskydinės liaukos nuo skydliaukės skiriasi šviesesne spalva (vaikams jos yra šviesiai rausvos, suaugusiesiems – gelsvai rudos). Dažnai prieskydinės liaukos yra toje vietoje, kur apatinės skydliaukės arterijos arba jų šakos prasiskverbia į skydliaukės audinį. Prieskydines liaukas nuo aplinkinių audinių skiria jų pačių skaidulinė kapsulė, iš kurios į liaukas tęsiasi jungiamojo audinio sluoksniai. Pastarosiose yra daug kraujagyslių, kurios prieskydines liaukas padalija į epitelio ląstelių grupes.

Liaukų parenchimą sudaro pagrindiniai ir acidofiliniai paratirocitai, kurie sudaro virveles ir sankaupas, apsuptas plonų jungiamojo audinio skaidulų pluoštų. Abu ląstelių tipai laikomi skirtingais paratirocitų vystymosi etapais. Pagrindiniai paratirocitai yra daugiakampės formos, bazofilinėje citoplazmoje yra daug ribosomų. Tarp šių ląstelių išskiriamos tamsiosios (aktyviai sekretuojančios) ir šviesiosios (mažiau aktyvios). Acidofiliniai paratirocitai yra dideli, su aiškiais kontūrais, turi daug mažų mitochondrijų su glikogeno dalelėmis.

Prieskydinės liaukos hormonas paratiroksinas (prieskydinės liaukos hormonas) yra baltyminės sudėties ir dalyvauja fosforo ir kalcio metabolizmo reguliavime. Prieskydinės liaukos hormonas mažina kalcio išsiskyrimą su šlapimu ir padidina jo absorbciją žarnyne, jei yra vitamino D. Tirokalcitoninas yra prieskydinės liaukos hormono antagonistas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prieskydinių liaukų embriogenezė

Prieskydinės liaukos išsivysto iš suporuotų III ir IV žiaunų kišenių epitelio. 7-ąją vystymosi savaitę kūnelių epitelio užuomazgos atsiskiria nuo žiaunų kišenių sienelių ir augimo procese juda uodegos kryptimi. Vėliau besiformuojančios prieskydinės liaukos užima joms nuolatinę vietą skydliaukės dešinės ir kairės skilčių užpakaliniuose paviršiuose.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prieskydinių liaukų indai ir nervai

Prieskydinių liaukų kraujotaką užtikrina viršutinės ir apatinės skydliaukės arterijų šakos, taip pat stemplės ir trachėjos šakos. Veninis kraujas išteka to paties pavadinimo venomis. Prieskydinių liaukų inervacija yra panaši į skydliaukės inervaciją.

Su amžiumi susijusios prieskydinių liaukų savybės

Bendra naujagimio prieskydinių liaukų masė svyruoja nuo 6 iki 9 mg. Pirmaisiais gyvenimo metais jų bendra masė padidėja 3–4 kartus, iki 5 metų amžiaus ji vėl padvigubėja, o iki 10 metų – patrigubėja. Po 20 metų bendra keturių prieskydinių liaukų masė pasiekia 120–140 mg ir išlieka pastovi iki senatvės. Visais amžiais moterų prieskydinių liaukų masė yra šiek tiek didesnė nei vyrų.

Paprastai žmogus turi dvi prieskydinių liaukų poras (viršutinę ir apatinę), esančias skydliaukės užpakaliniame paviršiuje, už jos kapsulės ribų, šalia viršutinio ir apatinio polių. Tačiau prieskydinių liaukų skaičius ir lokalizacija gali skirtis; kartais aptinkama iki 12 prieskydinių liaukų. Jos gali būti skydliaukės ir užkrūčio liaukų audinyje, priekiniame ir užpakaliniame tarpuplautyje, širdiplėvėje, už stemplės, miego arterijos bifurkacijos srityje. Viršutinės prieskydinės liaukos yra suplokštėjusio kiaušinio formos, apatinės - sferinės. Jų matmenys yra maždaug nuo 6x3 iki 4x1,5 - 3 mm, bendras svoris - nuo 0,05 iki 0,5 g, spalva rausva arba gelsvai ruda. Prieskydinės liaukos krauju aprūpinamos daugiausia per apatinės skydliaukės arterijos šakas, veninis nutekėjimas vyksta per skydliaukės, stemplės ir trachėjos venas. Prieskydines liaukas inervuoja grįžtamojo ir viršutinio gerklų nervų simpatinės skaidulos, o parasimpatinę inervaciją atlieka klajoklio nervai. Prieskydinės liaukos yra padengtos plona jungiamojo audinio kapsule; iš jos besitęsiančios pertvaros įsiskverbia į liaukas. Jose yra kraujagyslių ir nervinių skaidulų. Prieskydinių liaukų parenchimą sudaro paratirocitai, arba pagrindinės ląstelės, tarp kurių, atsižvelgiant į dažymosi laipsnį, išskiriamos hormoniškai aktyvios šviesios arba blizgios ląstelės, taip pat ramybės būsenos tamsios ląstelės. Pagrindinės ląstelės sudaro sankaupas, virveles ir sankaupas, o vyresnio amžiaus žmonėms – folikulus su koloidu ertmėje. Suaugusiesiems atsiranda ląstelės, daugiausia išsidėsčiusios prieskydinių liaukų periferijoje, nusidažytos eozinu – eozinofilinės arba oksifilinės ląstelės, kurios yra degeneruojančios pagrindinės ląstelės. Prieskydinėse liaukose taip pat galima rasti pereinamųjų formų tarp pagrindinių ir oksifilinių ląstelių.

Pirmieji pasisekimai išaiškinant sintezės klausimus, dekoduojant struktūrą, tiriant parathormono metabolizmą buvo pasiekti po 1972 m. Parathormonas yra vienos grandinės polipeptidas, sudarytas iš 84 aminorūgščių liekanų, be cisteino, kurio molekulinė masė yra maždaug 9500 daltonų, susidaręs prieskydinėse liaukose iš bioprekursoriaus – proparathormono (proPTH), kuris NH2 gale turi 6 papildomas aminorūgštis _. ProPTH sintetinamas pagrindinėse prieskydinių liaukų ląstelėse (jų granuliuotame endoplazminiame tinkle) ir proteolitinio skilimo Goldžio aparate metu paverčiamas parathormonu. Jo biologinis aktyvumas yra žymiai mažesnis nei PTH aktyvumas. Matyt, sveikų žmonių kraujyje proPTH nėra, tačiau patologinėmis sąlygomis (sergant prieskydinių liaukų adenoma) jis gali išsiskirti į kraują kartu su PTH. Neseniai buvo atrastas proPTH pirmtakas – preproPTH, kuriame NH2 gale yra dar 25 aminorūgščių liekanos. Taigi, preproPTH turi 115 aminorūgščių liekanų, proPTH - 90 ir PTH - 84.

Galvijų ir kiaulių paratiroidinio hormono struktūra dabar yra visiškai nustatyta. Žmogaus paratiroidinis hormonas buvo išskirtas iš prieskydinės liaukos adenomų, tačiau jo struktūra iššifruota tik iš dalies. Paratiroidinio hormono struktūroje yra skirtumų, tačiau gyvūnų ir žmonių paratiroidiniai hormonai pasižymi kryžminiu imunoreaktyvumu. Polipeptidas, sudarytas iš pirmųjų 34 aminorūgščių liekanų, praktiškai išlaiko natūralaus hormono biologinį aktyvumą. Tai leidžia manyti, kad likę beveik % molekulės karboksilo gale nėra tiesiogiai susiję su pagrindiniu paratiroidinio hormono poveikiu. Paratiroidinio hormono 1-29 fragmentas taip pat pasižymi tam tikru biologiniu ir imunologiniu aktyvumu. Biologiškai neaktyvus 53-84 fragmentas taip pat pasižymi imunologiniu poveikiu, t. y. šias paratiroidinio hormono savybes demonstruoja bent 2 jo molekulės dalys.

Kraujyje cirkuliuojantis parathormonas yra heterogeniškas ir skiriasi nuo natūralaus hormono, kurį išskiria prieskydinės liaukos. Kraujyje išskiriami bent trys skirtingi parathormono tipai: nepakitęs parathormonas, kurio molekulinė masė yra 9500 daltonų; biologiškai neaktyvios medžiagos iš parathormono molekulės karboksilo dalies, kurių molekulinė masė yra 7000–7500 daltonų; biologiškai aktyvios medžiagos, kurių molekulinė masė yra apie 4000 daltonų.

Veniniame kraujyje buvo aptikta dar mažesnių fragmentų, rodančių, kad jie susidarė periferijoje. Pagrindiniai organai, kuriuose susidarė parathormono fragmentai, buvo kepenys ir inkstai. Šiuose organuose parathormono fragmentacija padidėjo esant kepenų patologijai ir lėtiniam inkstų nepakankamumui (LNL). Tokiomis sąlygomis parathormono fragmentai kraujyje išliko žymiai ilgiau nei sveikų asmenų. Kepenys daugiausia absorbavo nepažeistą parathormoną, tačiau nepašalino iš kraujo nei karboksil-galo, nei amino-galo parathormono fragmentų. Inkstai atliko pagrindinį vaidmenį parathormono metabolizme. Jie sudarė beveik 60 % karboksil-galo imunoreaktyvaus hormono metabolinio klirenso ir 45 % parathormono amino-galo fragmento. Pagrindinė aktyvaus parathormono amino-galo fragmento metabolizmo sritis buvo kaulai.

Aptikta pulsuojanti parathormono sekrecija, intensyviausia naktį. Praėjus 3–4 valandoms nuo nakties miego pradžios, jo kiekis kraujyje yra 2,5–3 kartus didesnis nei vidutinis dienos lygis.

Pagrindinė parathormono funkcija – palaikyti kalcio homeostazę. Tuo pačiu metu kalcio kiekis serume (bendras ir ypač jonizuotas) yra pagrindinis parathormono sekrecijos reguliatorius (kalcio kiekio sumažėjimas skatina parathormono sekreciją, o padidėjimas – slopina), t. y. reguliavimas vyksta pagal grįžtamojo ryšio principą. Hipokalcemijos sąlygomis padidėja proPTH virtimas parathormonu. Magnio kiekis kraujyje taip pat vaidina svarbų vaidmenį parathormono išsiskyrime (padidėjęs jo kiekis stimuliuoja, o sumažėjęs – slopina). Pagrindiniai parathormono taikiniai yra inkstai ir skeleto kaulai, tačiau žinomas parathormono poveikis kalcio absorbcijai žarnyne, angliavandenių tolerancijai, serumo lipidų kiekiui, jo vaidmuo impotencijos, niežulio ir kt. vystymesi.

Norint apibūdinti parathormono poveikį kaulams, būtina pateikti trumpą informaciją apie kaulinio audinio struktūrą, jo fiziologinės rezorbcijos ir pertvarkymo ypatybes.

Yra žinoma, kad didžioji dalis kalcio organizme (iki 99 %) yra kauliniame audinyje. Kadangi kauluose jis randamas fosforo-kalcio junginių pavidalu, kauluose taip pat randama % bendro fosforo kiekio. Jų audinys, nepaisant akivaizdaus statiškumo, yra nuolat pertvarkomas, aktyviai vaskuliarizuojamas ir pasižymi didelėmis mechaninėmis savybėmis. Kaulas yra dinamiškas fosforo, magnio ir kitų junginių, būtinų homeostazei palaikyti mineralų apykaitoje, „sandėlis“. Jo struktūrą sudaro tankūs mineraliniai komponentai, glaudžiai susiję su organine matrica, kurią sudaro 90–95 % kolageno, nedidelis kiekis mukopolisacharidų ir nekolageninių baltymų. Mineralinę kaulo dalį sudaro hidroksiapatitas – jo empirinė formulė yra Ca10(PO4)6(OH)2 – ir amorfinis kalcio fosfatas.

Kaulą formuoja osteoblastai, kilę iš nediferencijuotų mezenchimo ląstelių. Tai mononuklearinės ląstelės, dalyvaujančios organinės kaulo matricos komponentų sintezėje. Jos išsidėsčiusios monosluoksnyje kaulo paviršiuje ir glaudžiai liečiasi su osteoidu. Osteoblastai yra atsakingi už osteoido nusėdimą ir vėlesnę jo mineralizaciją. Jų gyvybinės veiklos produktas yra šarminė fosfatazė, kurios kiekis kraujyje yra netiesioginis jų aktyvumo rodiklis. Mineralizuoto osteoido apsuptyje kai kurie osteoblastai virsta osteocitais – mononuklearinėmis ląstelėmis, kurių citoplazma sudaro kanalus, susijusius su kaimyninių osteocitų kanalais. Jie nedalyvauja kaulų pertvarkyme, bet dalyvauja perilacunarinės destrukcijos procese, kuris yra svarbus greitam kalcio kiekio kraujo serume reguliavimui. Kaulų rezorbciją vykdo osteoklastai – milžiniškos polinuklearinės ląstelės, matyt, susidariusios susiliejus mononukleariniams makrofagams. Taip pat daroma prielaida, kad osteoklastų pirmtakai gali būti kaulų čiulpų kraujodaros kamieninės ląstelės. Jos yra mobilios, sudaro su kaulu besiliečiantį sluoksnį, esantį didžiausios jo rezorbcijos vietose. Dėl proteolitinių fermentų ir rūgštinės fosfatazės išsiskyrimo osteoklastai sukelia kolageno degradaciją, hidroksiapatitų irimą ir mineralų pašalinimą iš matricos. Naujai susiformavęs silpnai mineralizuotas kaulinis audinys (osteoidas) yra atsparus osteoklastų rezorbcijai. Osteoblastų ir osteoklastų funkcijos yra nepriklausomos, bet koordinuojamos viena su kita, o tai lemia normalų skeleto remodeliavimąsi. Kaulo augimas ilgio atžvilgiu priklauso nuo endochondrinės kaulėjimo, pločio ir storio – nuo antkaulio kaulėjimo. Klinikiniai tyrimai su ⁴⁷ Ca parodė, kad kasmet atsinaujina iki 18 % viso kalcio kiekio skelete. Pažeidus kaulus (lūžius, infekcinius procesus), pakitęs kaulas rezorbuojamas ir susidaro naujas kaulas.

Ląstelių kompleksai, dalyvaujantys vietiniame kaulų rezorbcijos ir formavimosi procese, vadinami baziniais daugialąsčiais pertvarkymo vienetais (BMU). Jie reguliuoja vietinę kalcio, fosforo ir kitų jonų koncentraciją, organinių kaulų komponentų, ypač kolageno, sintezę, jo organizavimąsi ir mineralizaciją.

Pagrindinis parathormono poveikis skeleto kaulams yra rezorbcijos procesų sustiprinimas, veikiant tiek mineralinius, tiek organinius kaulų struktūros komponentus. Parathormonas skatina osteoklastų augimą ir jų aktyvumą, kurį lydi sustiprėjęs osteolitinis poveikis ir padidėjusi kaulų rezorbcija. Šiuo atveju hidroksiapatito kristalai ištirpsta, į kraują išskiriant kalcį ir fosforą. Šis procesas yra pagrindinis kalcio kiekio kraujyje didinimo mechanizmas. Jį sudaro trys komponentai: kalcio mobilizacija iš perilacunarinio kaulo (giliųjų osteocitų); osteoprogeneratorių ląstelių proliferacija į osteoklastus; pastovaus kalcio kiekio kraujyje palaikymas reguliuojant jo išsiskyrimą iš kaulo (paviršinių osteocitų).

Taigi, parathormonas iš pradžių padidina osteocitų ir osteoklastų aktyvumą, sustiprindamas osteolizę, sukeldamas kalcio kiekio kraujyje padidėjimą ir padidindamas kalcio bei oksiprolino išsiskyrimą su šlapimu. Tai pirmasis, kokybinis, greitas parathormono poveikis. Antrasis parathormono poveikis kaulams yra kiekybinis. Jis susijęs su osteoklastų kiekio padidėjimu. Esant aktyviai osteolizei, atsiranda stimulas padidėjusiai osteoblastų proliferacijai, aktyvuojama tiek rezorbcija, tiek kaulų formavimasis, kuriame vyrauja rezorbcija. Esant parathormono pertekliui, atsiranda neigiama kaulų pusiausvyra. Tai lydi per didelis oksiprolino - kolageno skaidymo produkto ir sialo rūgščių, įeinančių į mukopolisacharidų struktūrą, išsiskyrimas. Parathormonas aktyvina ciklinį adenozino monofosfatą (cAMP). Padidėjęs cAMP išsiskyrimas su šlapimu po parathormono vartojimo gali būti audinių jautrumo jam rodiklis.

Svarbiausias parathormono poveikis inkstams yra jo gebėjimas sumažinti fosforo reabsorbciją, padidinant fosfaturiją. Redukcijos mechanizmas skirtingose nefrono dalyse yra skirtingas: proksimalinėje dalyje šis parathormono poveikis atsiranda dėl padidėjusio pralaidumo ir pasireiškia dalyvaujant cAMP, o distalinėje dalyje jis nepriklauso nuo cAMP. Parathormono fosfatatūrinis poveikis kinta esant vitamino D trūkumui, metabolinei acidozei ir sumažėjusiam fosforo kiekiui. Parathormonai šiek tiek padidina bendrą kalcio reabsorbciją kanalėliuose. Tuo pačiu metu jie ją sumažina proksimalinėse dalyse ir padidina distalinėse. Pastarasis yra dominuojančios svarbos – parathormonas mažina kalcio klirensą. Parathormonas sumažina natrio ir jo bikarbonato reabsorbciją kanalėliuose, o tai gali paaiškinti acidozės išsivystymą sergant hiperparatiroze. Jis padidina 1,25-dioksicholekalciferolio 1,25(OH2 ₎ D3 _{– aktyvios vitaminoD3} formos – susidarymą inkstuose. Šis junginys padidina kalcio reabsorbciją plonojoje žarnoje, stimuliuodamas specifinio kalcį surišančio baltymo (CaBP) aktyvumą jos sienelėje.

Normalus parathormono kiekis vidutiniškai yra 0,15–0,6 ng/ml. Jis skiriasi priklausomai nuo amžiaus ir lyties. Vidutinis parathormono kiekis 20–29 metų amžiaus žmonių kraujyje yra (0,245±0,017) ng/ml, 80–89 metų – (0,545±0,048) ng/ml; 70 metų amžiaus moterų parathormono kiekis yra (0,728±0,051) ng/ml, to paties amžiaus vyrų – (0,466±0,40) ng/ml. Taigi, parathormono kiekis didėja su amžiumi, bet labiau moterims.

Paprastai hiperkalcemijos diferencinei diagnozei nustatyti turėtų būti naudojami keli skirtingi tyrimai.

Pateikiame mūsų sukurtą klinikinę ir patogenetinę klasifikaciją, pagrįstą O. V. Nikolajevo ir V. N. Tarkajevos (1974) klasifikacija.

Klinikinė ir patogenetinė ligų, susijusių su sutrikusia parathormono sekrecija ir jautrumu jam, klasifikacija

Pirminis hiperparatiroidizmas

1. Pagal patogenezę:
   • hiperfunkcionuojanti(-čios) adenoma(-os);
   • OGD hiperplazija;
   • hiperfunkcionuojanti prieskydinės liaukos karcinoma;
   • daugybinė I tipo endokrininė neoplazija su hiperparatiroidizmu (Wermerio sindromas);
   • II tipo daugybinė endokrininė neoplazija su hiperparatiroidizmu (Siplio sindromas).
2. Pagal klinikinius požymius:
   • kaulo forma:
     • osteoporozinis
     • fibrocistinis osteitas,
     • „Pagetoid“;
   • Visceropatinė forma:
     • su vyraujančia inkstų, virškinimo trakto, neuropsichiatrinės sferos žala;
   • mišrios formos.
3. Pasroviui:
   • aštrus;
   • lėtinis.

Antrinis hiperparatiroidizmas (antrinė prieskydinių liaukų hiperfunkcija ir hiperplazija su ilgalaike hipokalcemija ir hiperfosfatemija)

1. Inkstų patologija:
   • lėtinis inkstų nepakankamumas;
   • tubulopatija (Albright-Fanconi tipo);
   • inkstų rachitas.
2. Žarnyno patologija:
   • malabsorbcijos sindromas.
3. Kaulų patologija:
   • senatvinė osteomalacija;
   • pogimdyminis laikotarpis;
   • idiopatinis;
   • Pageto liga.
4. Vitamino D trūkumas:
   • inkstų liga;
   • kepenys;
   • paveldimas fermentų trūkumas.
5. Piktybinės ligos: mieloma.

Tretinis hiperparatiroidizmas

1. Autonomiškai funkcionuojanti(-ios) prieskydinių liaukų adenoma(-os), išsivystanti(-ios) ilgalaikio antrinio hiperparatiroidizmo fone.

Pseudohiperparatiroidizmas

1. Parathormono gamyba ne prieskydinės kilmės navikų.

Hormoniškai neaktyvūs prieskydinių liaukų cistiniai ir navikiniai dariniai

1. Cista.
2. Hormoniškai neaktyvūs navikai arba karcinoma.

Hipoparatiroidizmas

1. Įgimtas prieskydinių liaukų nepakankamas išsivystymas arba jų nebuvimas.
2. Idiopatinė, autoimuninė kilmė.
3. Pooperacinis laikotarpis, išsivystęs dėl prieskydinių liaukų pašalinimo.
4. Pooperacinis laikotarpis dėl sutrikusio kraujo tiekimo ir inervacijos.
5. Radiacinė žala, egzogeninė ir endogeninė (išorinė spindulinė terapija, skydliaukės ligų gydymas radioaktyviuoju jodu).
6. Prieskydinių liaukų pažeidimas dėl kraujavimo ar infarkto.
7. Infekciniai pažeidimai.

Pseudohipoparatiroidizmas

• I tipas – tikslinių organų nejautrumas parathormonui, priklausomai nuo adenilato ciklazės;
• II tipas – taikinių organų nejautrumas parathormonui, nepriklausomas nuo adenilato ciklazės, galbūt autoimuninės kilmės.

Pseudopseudohipoparatiroidizmas

Somatinių pseudohipoparatiroidizmo požymių buvimas sveikiems giminaičiams pacientų, sergančių pseudohipoparatiroidizmu be būdingų biocheminių sutrikimų ir be tetanijos, šeimose.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]