Skydliaukės ligų diagnostikos programos

Norint atlikti racionalų gydymą, būtina nustatyti skydliaukės morfologinius pokyčius ir visų liaukų, reguliuojančių jodo apykaitą organizme, endokrininės funkcijos lygį.

Pacientų apžiūros programa turėtų būti derinama su pagrindiniais klinikiniais ir radiologiniais sindromais. Patartina išskirti šiuos sindromus:

1. difuzinis skydliaukės padidėjimas - difuzinis struma (eutiroidinis arba toksinis);
2. toksinis mazgelinis struma (toksinė skydliaukės adenoma);
3. gerybinis erdvę užimantis pažeidimas skydliaukėje;
4. piktybinis erdvę užimantis pažeidimas skydliaukėje;
5. hipotireozė.

Daugeliu atvejų radionuklidų tyrimai pradedami nuo hiper-, eu- ir hipotiroidinių būsenų atskyrimo, naudojant radioimunologinį skydliaukės hormonų kiekio kraujyje nustatymą. Padidėjusi T4 ir T3 koncentracija būdinga hipertirozei, sumažėjusi koncentracija – hipotirozei.

Pirmiausia nustatomas bendras tiroksino kiekis, t. y. bendras hormono kiekis (tiek prisijungusio prie transportinio baltymo – TSH, tiek laisvos būsenos kraujyje – CT4). Normali T4 koncentracija kraujyje svyruoja nuo 70 iki 150 nmol/l. Koncentracija mažesnė nei 70 nmol/l rodo hipotirozę, o didesnė nei 150 nmol/l – hipertirozę. Kadangi pagrindinė aktyvioji T4 frakcija yra nesusijungusi dalis, jos koncentracijos nustatymas yra svarbus norint nustatyti tiroksino aktyvumą. Sveikų žmonių CT4 koncentracija kraujyje yra labai maža, tik 10–20 nmol/l. Kaip ir nustatant bendrą tiroksiną, CT4 kiekio sumažėjimas rodo hipotirozę, o padidėjimas – hipertirozę.

T3 lygio nustatymas yra mažiau svarbus nei T4. Nustatomas bendras T3 ir laisvas T3 (CT3). Normaliai T3 kiekis yra 1,3 - 9,5 nmol/l, CT3 - 3-10 nmol/l. Reikalingos vertės viršijimas būdingas hipertirozei, sumažėjimas - hipotirozei. Duomenys apie T4 kiekį yra patikimesni, tačiau T3 koncentracijos nustatymas leidžia nustatyti ypatingą hipertireozės formą - vadinamąją T3 - tireotoksikozę. Ji nėra tokia reta - 5-10% pacientų, sergančių tireotoksikoze.

Klinikinėje praktikoje pasitaiko atvejų, kai esant normaliai T koncentracijai, pastebimas T3 kiekio sumažėjimas. Tokiais atvejais diagnozuojamas „mažo T3 sindromas“. Jis išsivysto sergant įvairiomis sisteminėmis ligomis, kepenų ir inkstų nepakankamumu, piktybiniais navikais, badu, nudegimais ir didelėmis chirurginėmis intervencijomis.

Norint įvertinti skydliaukės funkcinę būklę, svarbu nustatyti ne tik T3 ir T4 kiekį, bet ir TSH koncentraciją. Sveikiems žmonėms ji yra 0,36–0,42 μmol/l. TSH lygis padidėja nėštumo metu, naujagimiams, vartojant estrogenus ir geriamuosius kontraceptikus. TSH lygio sumažėjimas stebimas sergant inkstų ligomis, vartojant androgenus ir prednizoloną. Klinikoje ypatingą vaidmenį įgavo bendro tiroksino ir TSH santykio apskaičiavimas. T4/TSH rodiklis leidžia aiškiai atskirti eu-, hipo- ir hipertiroidines būsenas, net ir pasikeitus transportinių baltymų koncentracijai. Taip pat buvo pasiūlyta keletas kitų indeksų. Tarp jų yra „integralinis indeksas“ (II): II = (ST) + CT4) / STSH, kur CT5 yra normalizuota bendro T3 lygio vertė (2,38 nmol/lx 100%); ST yra normalizuota bendro tiroksino vertė (90,0 nmol/lx 100 %), STSH yra normalizuota tirotropino vertė (4,46 mU/lx 100 %).

Jei neįmanoma atlikti radioimunologinės analizės, taip pat jei būtina nustatyti jodo metabolizmo intratiroidinės stadijos būklę, atliekama skydliaukės radiometrija.

Difuzinis struma

Skiriamas difuzinis visos skydliaukės padidėjimas, kai nėra atskirų apčiuopiamų mazgų, ir difuzinis-mazginis struma, kai padidėjusiame organe išsivysto vienas ar keli mazgai. Abiem atvejais liaukos funkcija gali būti normali, padidėjusi arba susilpnėjusi.

Difuzinio strumos rentgenogramose matoma padidėjusi skydliaukė su išsaugota akustine struktūra. Liaukinio audinio echogeniškumas paprastai būna sumažėjęs, tačiau tuo pačiu metu išskiriamos grubesnės struktūros – jungiamojo audinio siūlai folikulų reorganizacijos fone. Scintigramos patvirtina difuzinį vienodą liaukos padidėjimą. Liaukos kontūrai visada išgaubti. Padidėjus skydliaukės audinio funkcijai, stebimas padidėjęs vaizdo intensyvumas. Esant dideliems strumams, dažnai aptinkami židininiai dariniai, įskaitant cistas. Sergant tiroiditu, liauka taip pat padidėjusi, tačiau RFP pasiskirsto netolygiai, nors paprastai nėra aiškiai apibrėžtų mazgų.

Kartais skydliaukė yra už krūtinkaulio („substerninė struma“). Tokio strumos šešėlis matomas rentgenogramose ir ypač tomogramose. Scintigramos leidžia ją atskirti nuo naviko darinio tarpuplautyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksinis mazgelinis struma

Esant mazginiams skydliaukės pažeidimams, tyrimą patartina pradėti sonografija. Ultragarsinis skenavimas leidžia patvirtinti mazgų buvimą liaukoje, nustatyti jų makromorfologinę struktūrą ir atskirti juos nuo cistų. Kitas mazginių darinių diferenciacijos etapas yra scintigrafija. Dauguma mazginių darinių, išskyrus toksinę adenomą, scintigramoje rodo radiofarmacinių preparatų kaupimosi defektą – „šaltą“ židinį. „Karšto“ židinio substratas paprastai yra toksinė adenoma – gerybinis darinys, kuriame stebimas tireotoksikozės klinikinis vaizdas. Toksinė skydliaukės adenoma yra židininė skydliaukės audinio hiperplazija. Sonografijos metu ji aptinkama kaip vienas aiškiai matomas mazgas su sumažėjusiu echogeniškumu, scintigramose sukelia „karštą“ židinį. Tuo pačiu metu kitose liaukos dalyse radiofarmaciniai preparatai nekaupiami arba jų jose yra labai mažai. Stimuliacijos testas yra toksinės adenomos įrodymas: įvedus tirotropiną, scintigramose atsiranda visų kitų skydliaukės dalių vaizdas.

Dažnai, esant toksinei adenomai, naudojamas ir „slopinimo“ testas. Jis leidžia nustatyti, ar skydliaukės ir adenomos funkcija priklauso nuo kraujyje cirkuliuojančio hipofizės hormono – tirotropino – koncentracijos. Šiuo tikslu pacientui skiriami skydliaukės hormonai – T3 arba T4. Jei liaukos funkcija ir joje esantis mazginis darinys priklauso nuo hipofizės, tai pakartotinėse scintigramose pastebimas reikšmingas, iki 50 %, radiofarmacinio preparato kaupimosi sumažėjimas. Tuo pačiu metu autonomiškai funkcionuojantys mazgai, įskaitant toksinę adenomą, nereaguoja į skydliaukės hormonų skyrimą.

Gerybinis mazginis darinys

Skydliaukėje yra įvairių gerybinių darinių: cistų, adenomų, mazgų kai kuriose koloidinio gūžio formose, riboto tiroidito sričių, randinių laukų. Visa tai scintigramose nustato sritį, kurioje radiofarmacinis preparatas nesikaupia arba kaupiasi labai silpnai, t. y. „šaltą“ mazgą. Remiantis radionuklidų tyrimo rezultatais, sunku, o kartais ir neįmanoma, nustatyti jo kilmę. Šiuo atveju diagnozuoti padeda klinikiniai duomenys, sonografija ir biopsijos rezultatai.

Pagal struktūros pobūdį gerybiniai dariniai skirstomi į kietus, cistinius ir mišrius. Kietas mazgas susideda iš tankaus audinio, cistinis mazgas yra ertmė su skystu turiniu, o mišrus mazgas apima ir tankų audinį, ir cistas.

Sonogramos leidžia iš karto nustatyti visus cistinius darinius. Cista apibrėžiama kaip apvalus arba ovalus kūnas su lygiais kontūrais, kuriam būdingas vienodas echoneigiamumas. Folikulinė adenoma atrodo kaip taisyklingos apvalios formos darinys su sumažėjusiu echogeniškumu ir tam tikru struktūros nevienalytiškumu. Adenomos kontūrai paprastai lygūs. Tankesnės joje esančios sritys nustatomos padidėjusiu echogeniškumu; tokiais atvejais aplink galima matyti sumažėjusio echogeniškumo apvadą, kurį sukelia skydliaukės audinio peri-mazginė edema. „Šaltas“ pažeidimas riboto tiroidito atveju sukuria mažo echogeniškumo sritį su neryškiais kontūrais ir mažomis papildomomis struktūromis viduje.

[ 5 ]

Piktybinis erdvę užimantis pažeidimas

Vėžinis mazgas skydliaukėje dažniausiai yra pavienis. Scintigramose jis dažniausiai atrodo kaip „šaltas“ darinys. Jo ultragarsinį vaizdą sunku interpretuoti, nes jis skiriasi priklausomai nuo naviko struktūros. Dažniausiai sonogramose matomas mažo echoskopijos tankio mazgas su gana aiškiais, bet nelygiais kontūrais. Tačiau pasitaiko navikų, kurių echogeniškumas yra padidėjęs. Mazgo vaizdas yra nevienalytis: jo fone išsiskiria skirtingo echogeniškumo sritys. Aplink naviką nėra echoneigiamo apvado. Vietoj to, mazgo periferijoje dažnai matomos labai mažos kalcifikacijos trumpų linijų ar židinių pavidalu.

Hipotireozė

Yra keturios hipotirozės formos: pirminė, antrinė, tretinė ir jodo trūkumo hipotirozė. Pirminės hipotirozės metu sutrinka hormonų gamyba pačioje skydliaukėje; antrinės hipotirozės metu sumažėja hipofizės tireotropinė funkcija. Tretinę hipotirozę sukelia pagumburio slopinimas. Galiausiai, jodo trūkumo hipotirozė išsivysto, kai maiste ir vandenyje nepakanka jodo.

Diferencinėje pirminės ir antrinės hipotirozės diagnozėje lemiamas yra tirotropino testas. Atliekant jį, tirotropino kiekis kraujyje nustatomas du kartus – prieš ir 30 minučių po greito tirotropino vartojimo į veną. Normaliai funkcionuojant hipofizei, tirotropino koncentracija padidėja 15%.

Prieskydinės liaukos adenoma

Prieskydinės liaukos kontroliuoja visą kalcio apykaitą organizme. Vienos ar abiejų liaukų hiperfunkcija sukelia pirminį hiperparatiroidizmą. Prieskydinės liaukos hormono kiekis kraujyje nustatomas radioimuniniu tyrimu. Tai labai jautri reakcija, leidžianti nustatyti hiperparatiroidizmą dar prieš atsirandant kaulų pokyčiams rentgeno nuotraukose. Maždaug 80 % atvejų hiperparatiroidizmas yra susijęs su vienos prieskydinės liaukos adenomos išsivystymu. Antrinis hiperparatiroidizmas dažniausiai aiškinamas abiejų liaukų hiperplazija sergant lėtine inkstų liga.

Pagrindinė radiologo užduotis – nustatyti prieskydinės liaukos adenomą. Tai galima padaryti naudojant sonografiją, kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tomografiją ir scintigrafiją.

Sonogramose tipinė adenoma yra aiškiai apibrėžta ir sukuria sumažėjusio echogeniškumo vaizdą. Ji yra tarp skydliaukės užpakalinio šoninio krašto ir bendrosios miego arterijos. Adenomos dydis paprastai siekia iki 1,5 cm.

Radionuklidiniam adenomos nustatymui reikia skirti ^99m Tc-pertechnetatą. Scintigrafinis vaizdas su pertechnetatu yra „atimamas“ iš vaizdo, gauto atliekant scintigramų seriją su taliu.

Padidėjusi prieskydinių liaukų funkcija sutrikdo mineralų, pirmiausia kalcio, apykaitą. Pacientui išsivysto hiperparatiroidinė osteodistrofija (Reklinghauzeno liga). Rentgenologinis vaizdas yra aiškus. Įprastose rentgenogramose matoma sisteminė osteoporozė. Ją palaipsniui lydi žievinio kaulinio sluoksnio stratifikacija ir plonėjimas. Skirtingose skeleto dalyse gali atsirasti pavienių ir daugybinių cistų. Dažnai vaizduose galima įžiūrėti inkstų akmenų šešėlius.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]