Smegenų astrocitomų simptomai ir tipai

Smegenų astrocitoma yra auglys, kurio negalima matyti plika akimi. Tačiau naviko augimas nevyksta be pėdsakų, nes netoliese esančių audinių ir struktūrų suspaudimas kenkia jų veikimui, navikas sunaikina sveikus audinius ir gali paveikti smegenų aprūpinimą krauju ir mitybą. Šis vystymasis būdingas bet kuriam augliui, nepriklausomai nuo jo vietos.

Auglio augimas ir spaudimas smegenų induose skatina intrakranijinį spaudimą, kuris sukelia hipertenzinio-hidrocefalinio sindromo simptomus. Juos gali sujungti kūno intoksikacijos požymiai, kurie labiau būdingi piktybinių navikų išsiskyrimui ankstyvosiose vėžio stadijose. Be to, navikas dirgina jautrius neuronus smegenų audinyje.

Visa tai reiškia, kad atsiras būdingas simptomų kompleksas. Asmuo gali turėti visus arba kai kuriuos simptomus:

• stabilūs galvos skausmai, dažniausiai skaudantys,
• virškinimo sistemos simptomai apetito, pykinimo ir kartais vėmimo forma,
• regos sutrikimas (dvigubas matymas, jausmas, kad viskas yra rūke)
• nepaaiškinamas asteninio sindromo, galimo kūno skausmo, silpnumas ir nuovargis,
• dažnai pastebimas judesių koordinavimas (sutrikusi vestibuliarinio aparato veikimas).

Kai kurie pacientai, prieš nustatydami naviką, netgi turi mažų epilepsijos priepuolių. Epipripai su astrocitoma nėra laikomi specifiniu simptomu, nes jie būdingi visiems smegenų navikams. Vis dėlto istorijoje epilepsijos atsiradimo priežastis yra gana suprantama. Auglys dirgina nervų ląsteles, sukelia ir palaiko sužadinimo procesą. Tai daugelio neuronų židinio anomalinis sužadinimas ir sukelia epilepsijos priepuolius, dažnai kartu su traukuliais, trumpalaikiu sąmonės netekimu, drooliu, apie kurį asmuo po kelių minučių nieko neprisimena.

Galima daryti prielaidą, kad kuo didesnis navikas, tuo didesnis neuronų skaičius, kurį jis gali sužadinti, ir tuo sunkiau ir ryškiau bus užpuolimas.

Iki šiol kalbėjome apie smegenų astrocitomą, nesutelkdami dėmesio į naviko lokalizaciją. Tačiau naviko vieta taip pat palieka žymę klinikiniam ligos vaizdui. Priklausomai nuo to, kuri smegenų dalis yra paveikta (spaudimas) naviko, atsiranda kiti simptomai, kurie gali būti laikomi pirmuoju tam tikros vietos naviko proceso požymiais.[1]

Pavyzdžiui, smegenys yra organas, atsakingas už judesių koordinavimą, kūno pusiausvyros reguliavimą ir raumenų tonusą. Ji išskiria du pusrutulius ir vidurinę dalį (kirminas, laikomas filogenetiniu būdu senesniu formavimu, nei smegenėlių pusrutuliai, atsiradę dėl evoliucijos).

Smegenėlių astrocitoma yra auglys, suformuotas vienoje iš šios smegenų dalies dalių. Didžiausia darbo dalis atliekama kirminas, jei kalbame apie tono, laikysenos, pusiausvyros, draugiškų judesių, padedančių išlaikyti pusiausvyrą vaikščiojant, reguliavimą. Smegenų kirmino astrocitoma sutrikdo organo funkcionavimą, todėl vyrauja tokie simptomai kaip stovi ir vaikščiojimas, būdingas statinei-judėjimo ataksijai.[2], [3]

Astrocitomoms, susidarančioms smegenų priekinėje skiltyje, būdingi kiti simptomai. Be to, klinikinis vaizdas taip pat priklausys nuo pažeistos pusės, atsižvelgiant į tai, kuris smegenų pusrutulis yra vyraujantis žmonėms (kairėje pusėje dešiniaisiais ir dešiniaisiais kairiųjų žmonių). Apskritai, priekiniai skilčiai yra smegenų dalis, kuri yra atsakinga už sąmoningą veikimą ir sprendimų priėmimą. Jie yra tam tikras komandų įrašas.

Dešinėje rankose dešinysis priekinis skiltelis yra atsakingas už nežodinių veiksmų įgyvendinimo stebėseną, paremtą analize ir sintezės informacija iš receptorių ir kitų smegenų sričių. Ji nedalyvauja kalbos formavime, abstraktuoju mąstymu, veiksmų prognozavimu. Auglio atsiradimą šioje smegenų dalyje kelia psichopatinių simptomų atsiradimas. Tai gali būti arba agresija, arba atvirkščiai, apatija, abejingumas aplinkinį pasaulį, bet bet kuriuo atveju dažnai gali būti abejojama asmens elgesio ir požiūrio į jį supančiu požiūriu. Tokie žmonės paprastai keičia savo charakterį, atsiranda neigiamų asmeninių pokyčių, prarandama jų elgesio kontrolė, kurią pastebi kiti, bet ne pacientas.

Auglio lokalizacija priešakinio girio regione kelia skirtingo laipsnio raumenų silpnumą, pradedant galūnių pareze, kai jų judėjimas yra ribotas ir baigia paralyžius, kai judesiai yra tiesiog neįmanoma. Dešinėje pusėje esantis navikas sukelia aprašytus simptomus kairėje kojoje ar rankoje, kairėje pusėje - dešinėje.

Kairiojo priekinės skilties astrocitoma (dešinėje pusėje) daugeliu atvejų lydi sutrikusią kalbą, loginį mąstymą ir žodžių bei veiksmų atmintį. Šioje smegenų dalyje yra motorinis kalbos centras (Broca centras). Jei auglys spaudžia jį, jis turi įtakos tarimo charakteristikoms: trikdomas kalbos tempas, artikuliacija (ji tampa miglota, neryški, kai „išvalo“ pavienių, paprastai ryškių skiemenų pavidalu). Stipriai nugalėjus Broko centrą, vystosi motorinė afazija, kuriai būdingi sunkumai formuojant žodžius ir sakinius. Pacientas turi atskirų garsų artikuliavimą, bet negali sujungti judesių, kad suformuotų kalbą, o kartais kalbama ne apie žodžius, kuriuos jis norėjo pasakyti. [4]  

Su priekinės skilties pralaimėjimu pažeistas suvokimas ir mąstymas. Dažniausiai tokie pacientai yra be reikalo džiaugsmo ir palaimos, vadinami euforija. Net ir sužinoję apie jų diagnozę, jie negali kritiškai mąstyti, todėl jie nežino patologijos sunkumo, o kartais jie tiesiog paneigia jos egzistavimą. Jie tampa iniciatyvūs, vengia pasirinkimo situacijų, atsisako priimti rimtus sprendimus. Dažnai atsiranda įgūdžių praradimas (pagal demencijos tipą), dėl kurio kyla sunkumų atliekant pažįstamas operacijas. Nauji įgūdžiai susidaro labai sunkiai.[5], [6]

Jei astrocitoma yra prie priekinės ir parietinės srities sienos arba yra perkelta į pakaušį, įprasti simptomai yra šie:

• kūno jautrumo pažeidimas,
• nepamirštant objektų charakteristikų vizualiais vaizdais (žmogus neatpažįsta objekto prisilietimu ir nėra orientuotas į kūno dalių išdėstymą uždarytomis akimis),
• sudėtingų loginių-gramatinių konstrukcijų, susijusių su erdviniais santykiais, nesuvokimas.

Be erdvinių pojūčių pažeidimo, pacientai gali skųstis dėl savavališkų (sąmoningų) judesių pažeidimo priešingoje rankoje (nesugebėjimas atlikti net pažįstamų judesių, pavyzdžiui, laikyti šaukštą į burną).

Kairė pusė parietalinės astrocitomos išdėstymas yra susilpnėjęs kalbant, skaičiuojant žodžiu, rašant. Jei astrocitoma yra ant pakaušio ir parietalinės dalies sankirtoje, skaitymo problemos greičiausiai kyla dėl to, kad asmuo neatpažįsta raidžių, tai taip pat paprastai reiškia, kad yra pažeisti laiškai (alexija ir agrafija). Bendras rašymo, skaitymo ir kalbos pažeidimas atsiranda, kai navikas yra netoli laiko.

Thalamic astrocitoma yra patologija, kuri debiutuoja su kraujagyslių ar hipertenzinio pobūdžio galvos skausmais ir regėjimo sutrikimais. Talamas yra gilus smegenų struktūra, kurią sudaro daugiausia pilkosios medžiagos ir vaizduoja dvi regos tuberkuliozės (tai paaiškina šio lokalizacijos naviko regėjimo sutrikimus). Ši smegenų dalis tarpininkauja jautrios ir motorinės informacijos perdavimui tarp didelių smegenų, jo žievės ir periferinių dalių (receptorių, jutimo organų), reguliuoja sąmonės lygį, biologinius ritmus, mieguistumą ir budrumą ir yra atsakinga už koncentraciją.

Trečioje pacientų dalyje atskleidžiami įvairūs jutimo sutrikimai (dažnai paviršutiniški, rečiau gilūs, atsiradę priešais pažeidimą), pusė pacientų skundžiasi judėjimo sutrikimais ir koordinavimo problemomis, drebuliais [7], lėtai progresuojančiu Parkinsono sindromu [8]. Žmonėms, sergantiems thalamus astrocitoma (daugiau kaip 55% pacientų), gali būti pažymėta, kad skirtingais laipsniais pastebimi aukštojo psichikos aktyvumo sutrikimai (atmintis, dėmesys, mąstymas, kalba, demencija). Kalbėjimo sutrikimai atsiranda 20% atvejų ir yra pateikiami afazijos ir temperatūros ritmo sutrikimų, ataksijos pavidalu. Emocinis fonas taip pat gali būti sutrikdytas, net ir smurtiniam verkimui. 13% atvejų pastebimas raumenų raumenų susitraukimas ar judėjimo lėtumas. Pusė pacientų parodė vienos ar dviejų rankų parezę, ir beveik visi jie susilpnino veido apatines dalis, o tai ypač akivaizdi emocinėse reakcijose. [9], [10], [11]Aprašytas thalamus astrocitomos svorio sumažėjimas [12].

Sumažėjęs regėjimo aštrumas yra simptomas, susijęs su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu ir aptinkama daugiau kaip pusėje pacientų, turinčių talaminių navikų. Su šios konstrukcijos galinių dalių pralaimėjimu aptinkamas regėjimo laukų susiaurėjimas.

Laikinojo regiono astrocitoma keičia klausos, regos, skonio pojūčius, galimus kalbos sutrikimus, atminties praradimą, judesių koordinavimo problemas, šizofrenijos vystymąsi, psichozę, agresyvų elgesį [13]. Visi šie simptomai neturi pasirodyti viename asmenyje, nes navikas gali būti aukščiau ar žemiau, ribojantis su kitomis smegenų vietomis. Be to, kairėje arba dešinėje pusėje taip pat yra vaidmuo.

Taigi dešinės laikinės skilties astrocitoma dažniausiai lydi haliucinacijų. Jie gali būti regos ar klausos (regos haliucinacijos būdingos pakenkimui pakaušio daliai, kuri yra atsakinga už vizualinės informacijos apdorojimą ir suvokimą), dažnai derinama su skonio suvokimo sutrikimu (pažeista priekinės ir šoninės skilties dalimis). Dažniausiai pasireiškia epilepsijos priepuolio aura forma.[14]

Beje, epifrikai su astrocitoma labiausiai tikėtini laikinų, priekinių ir parietinių skilčių augliams. Tuo pačiu metu jie pasireiškia visose galimose įvairovėse: galvos traukuliai ir posūkiai, išlaikant ar prarandant sąmonę, išblukimą, atsako į aplinką trūkumą kartu su pasikartojančiais lūpų judesiais arba garsų atgaminimu. Švelnesnėmis formomis padidėja širdies plakimas, pykinimas, odos jautrumo sutrikimai dilgčiojimo ir „skruzdžių“ forma, regos haliucinacijos, pakeičiančios spalvą, dydį ar objekto formą, šviesa mirksi prieš akis.

Ilgalaikės atminties patiria žalos hippokampui, esančiam vidinio laiko srities paviršiuje. Kairėje esančio naviko lokalizavimas (dešinėje rankose) gali paveikti verbalinę atmintį (asmuo atpažįsta objektus, bet negali prisiminti jų vardų). Tiek žodžiu, tiek raštu kalba, kurią asmuo nustoja suprasti, kenčia. Akivaizdu, kad paciento kalba yra nesusijusių žodžių ir garso derinių konstravimas.[15]

Tinkamo laikinojo regiono nugalėjimas paveikia vizualinę atmintį, intonacijos atpažinimą, anksčiau pažįstamus garsus ir melodijas, veido išraiškas. Klausos haliucinacijos būdingos viršutinių laikinų skilčių pažeidimams.

Jei kalbame apie nuolatinius astrocitomos simptomus, kurie atsiranda neatsižvelgiant į auglio vietą, pirmiausia reikia pažymėti galvos skausmą, kuris gali būti nuolatinis skausmas (tai rodo progresuojančią naviko prigimtį) ir atsiranda kaip išpuoliai, keičiant kūno padėtį ( būdinga ankstyviesiems etapams).

Šis simptomas negali būti vadinamas specifiniu, tačiau stebėjimai rodo, kad galimas įtarimas smegenų augliu, jei skausmas pasireiškia jau ryte, o vakare jis išnyksta. Padidėjus slėgiui, galvos skausmas paprastai būna susijęs su pykinimu, tačiau, jei padidėja intrakranijinis spaudimas (ir tai gali būti augantis navikas, kuris išspaudžia kraujagysles ir sutrikdo skysčio srautą iš smegenų), gali pasireikšti vėmimas, dažnai pasikartojantys žagsulysčiai, protiniai sugebėjimai, atmintis., dėmesį.

Kitas galvos skausmo bruožas, susijęs su smegenų astrocitoma, yra plačiai paplitęs. Pacientas negali aiškiai nustatyti skausmo lokalizacijos, atrodo, kad visas galvos skausmas. Didėjant intrakranijiniam slėgiui, regėjimas pablogėja iki visiško aklumo. Greičiausias smegenų patinimas su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis atsiranda neoplastinių procesų metu priekinėje skiltyje.

Stuburo astrocitoma

Iki šiol mes kalbėjome apie astrocitomą, kaip vieną iš gliautinių smegenų navikų. Tačiau nervų audinys neapsiriboja galvos smegenimis, jis patenka į stuburą per pakaušį. Pradinė smegenų kamieno dalis (medulla oblongata) - tai nervų pluoštas, kuris patenka į stuburo stulpą iki pačios kojos. Tai yra nugaros smegenys, kuris taip pat susideda iš neuronų ir glialinių klijų ląstelių.

Stuburo smegenų astrocitai yra panašūs į smegenų astrocitus, ir jie, kai kurių (visiškai nesuprantamų) priežasčių įtakoje, gali pradėti stipriai pasidalyti, formuodami naviką. Nugaros smegenų astrocitomos laikomos galimomis tų pačių veiksnių priežastimis, kurios gali sukelti smegenų gliautinių ląstelių navikus.

Tačiau, jei smegenų navikams būdingas padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir galvos skausmas, stuburo smegenų astrocitoma gali pasireikšti ilgą laiką. Ligos progresavimas daugeliu atvejų yra lėtas. Pirmieji stuburo skausmo požymiai ne visada pasirodo, bet dažnai (apie 80%), o tik 15% pacientų turi bendrą skausmą nugaros ir galvos srityje. Tokiu pačiu dažnumu taip pat yra odos jautrumo sutrikimai (parestezijos), kurie pasireiškia spontanišku dilgčiojimu, deginimu ar žąsų iškilimais ir dubens organų sutrikimais dėl jų inervacijos pažeidimo.[16]

Motorinių sutrikimų simptomai, diagnozuoti parezės ir paralyžiaus pavidalu (raumenų jėgos susilpnėjimas arba nesugebėjimas judėti galūnėje), pasirodo jau vėlesnėse stadijose, kai navikas tampa didelio dydžio ir pažeidžia nervų skaidulų laidumą. Paprastai intervalas tarp nugaros skausmo atsiradimo ir motorinių sutrikimų yra mažiausiai 1 mėn. Vėlesniais laikotarpiais kai kurie vaikai taip pat susiduria su stuburo deformacijomis.[17]

Kalbant apie navikų lokalizaciją, dauguma astrocitomų randama gimdos kaklelio regione, rečiau jie lokalizuojami krūtinės ir juosmens srityje.

Nugaros smegenų navikai gali pasireikšti jaunesniems ar vyresniems vaikams, taip pat ir suaugusiems pacientams. Tačiau jų paplitimas yra mažesnis nei smegenų navikų (tik apie 3% viso astrocitomų diagnozuoto ir apie 7-8% bendro CNS navikų skaičiaus).[18]

Vaikams stuburo smegenų astrocitomos atsiranda dažniau nei kiti navikai (apie 83% visų), suaugusiems - antroje vietoje po ependimomos (smegenų ependimocitų skilvelių sistemos ependiminių ląstelių navikas). [19]

Tipai ir laipsniai

Astrocitų auglys yra vienas iš daugelio naviko proceso centrinėje nervų sistemoje variantų, o „smegenų astrocitoma“ sąvoka yra labai apibendrinta. Pirma, navikai gali turėti skirtingą lokalizaciją, o tai paaiškina klinikinio vaizdo skirtumą su ta pačia patologija. Priklausomai nuo naviko vietos, gydymo būdas gali skirtis.

Antra, augliai morfologiškai skiriasi, t.y. Sudaro skirtingos ląstelės. Baltos ir pilkosios medžiagos astrocitai turi išorinių skirtumų, pavyzdžiui, ūglių ilgį, jų skaičių ir vietą. Pluoštiniai astrocitai, kurių procesai yra prastai šakoti, aptinkami smegenų baltojoje medžiagoje. Tokių ląstelių navikai vadinami pluoštiniais astrocitomais. Protoplazminiam astrogliui pilkajai medžiagai būdingas stiprus šaknis su daugelio gliumininių membranų formavimu (navikas vadinamas protoplazminiu astrocitoma). Kai kurie navikai gali turėti tiek skaidulinių, tiek protoplazminių astrocitų (fibrilinis protoplazminis astrocitoma).[20]

Trečia, gliuzinių ląstelių navikai veikia skirtingai. Histologinis įvairių astrocitomų variantų vaizdas rodo, kad tarp jų yra ir gerybinių (jų mažumų), ir piktybinių (60% atvejų). Kai kurie navikai tik į kai kuriuos atvejus patenka į vėžį, bet nebegalėsite jų vartoti gerybiniams navikams.

Yra įvairių astrocitomos smegenų klasifikacijų. Kai kurie iš jų yra suprantami tik žmonėms, turintiems medicinos išsilavinimą. Pavyzdžiui, apsvarstykite klasifikaciją pagal ląstelių struktūros skirtumą, kuriame yra 2 navikų grupės:

• 1 grupė (normalūs arba difuziniai navikai), atstovaujami 3 histologiniais navikų tipais:
  • fibrilinis astrocitomos susidarymas be aiškių ribų, lėtai augantis, reiškia difuzinį astrocitomos variantą, sudarytą iš smegenų baltos astrocitų
  • protoplazminė astrocitoma yra retas naviko tipas, dažnai paveikiantis smegenų pusrutulių žievę; susideda iš mažų astrocitų, turinčių nedidelį glialinių pluoštų kiekį, jam būdingi degeneraciniai procesai, mikrocisto susidarymas naviko viduje.[21]
  • hemistocitai arba hemistocitinė (riebalinių ląstelių) astrocitoma - silpnai diferencijuojamas astrocitų klasteris, susideda iš didelių kampinių ląstelių
• 2 grupė (speciali, speciali, mazgas), atstovaujama 3 tipais:
  • pilocitinė (plaukams panaši, plaukams panaši, piloidinė) astrocitoma yra ne piktybinis navikinis lygiagrečių pluoštų kuokštelių auglys, aiškiai apibrėžtas ribas, pasižymi lėtu augimu, dažnai yra cistos (cistinė astrocitoma) [22]
  • subependiminis (granuliuotas) milžiniškų ląstelių astrocitoma, subependimoma - gerybinis navikas, taip pavadintas dėl milžiniško jo sudedamųjų ląstelių dydžio ir vietos, dažnai esančios šalia smegenų skilvelių apvalkalų, gali sukelti tarpkultūrinių skylių ir hidrocefalijos užsikimšimą [23]
  • mikrocistinė smegenėlių astrocitoma - mazgelinė formacija su mažomis cistomis, kurios nėra linkusios į vėžio degeneraciją.

Pažymėtina, kad epilepsijos priepuoliai yra labiau būdingi antrajai smegenų astrocitomų grupei.

Ši klasifikacija suteikia idėją apie auglio struktūrą, kuri nėra labai aiški gatvėje esančiam žmogui, bet neatsako į degantį klausimą, kaip pavojingos įvairios difuzinių navikų formos. Su mazgeliais viskas yra aiški, jie nėra linkę į vėžio degeneraciją, tačiau jie yra daug rečiau diagnozuojami kaip difuziniai.

Vėliau mokslininkai pakartotinai bandė suskaidyti astrocitomas pagal jų piktybinių navikų laipsnį. PSO sukurta labiausiai prieinama ir patogi klasifikacija, atsižvelgiant į įvairių tipų astrocitomų polinkį degeneruotis į vėžinį naviką.

Šioje klasifikacijoje nagrinėjami 4 tipai astrocitų glialinių navikų, kurie atitinka 4 laipsnio piktybinius navikus: [24]

• 1 auglių grupė - 1 laipsnio piktybinių navikų astrocitomos (1 laipsnis). Šios grupės struktūrą sudaro visos specialiųjų (gerybinių) astrocitomų rūšys: piloid, subependymal, mikrocistinė, pleomorfinė ksanthoastrocitoma, paprastai vystosi vaikams ir jaunimui.
• 2 grupės navikai - astrocitomos 2 (mažas) laipsnis (2 laipsnis arba žemas laipsnis). Tai apima įprastines (difuzines) astrocitomas, aptartas aukščiau. Tokie navikai gali virsti vėžiu, tačiau tai retai pasitaiko (paprastai su genetiniu polinkiu). Dažniau jauni žmonės, nes fibrilinių navikų aptikimo amžius retai viršija 30 metų.

Toliau ateina auglys, turintis didelį piktybinį naviką, kuris yra linkęs į ląstelių piktybinius navikus (aukšto lygio).

• 3 grupės navikai - astrocitomos 3 laipsnio piktybiniai navikai (3 laipsnis). Anaplastinė astrocitoma laikoma svarbia šio auglių grupės atstovu - sparčiai augančiu naviku be apibrėžtų kontūrų, dažniausiai randama 30-50 metų vyrų populiacijoje.
• Astrocitų glialinių navikų 4 grupė yra labiausiai piktybiniai, labai agresyvūs neoplazmai (4 laipsnis), turintys praktiškai didžiausią augimą, kuris turi įtakos visiems smegenų audiniams, ir reikalingi nekrotiniai židiniai. Žymus atstovas yra glioblastoma multiforme (milžiniška ląstelių glioblastoma ir gliosarkoma), diagnozuota vyresniems nei 40 metų vyrams ir beveik nepagydoma dėl beveik šimto procentų pasikartojimo tendencijos. Moterų ar jaunesnio amžiaus ligos atvejai yra galimi, bet pasireiškia rečiau. 

Glioblastomos neturi paveldimo polinkio. Jų išvaizda siejama su labai onkogeniniais virusais (citomegalovirusas, 6 herpės virusas, poliomaviras 40), alkoholio vartojimu ir jonizuojančiosios spinduliuotės poveikiu, nors pastarosios įtaka nebuvo įrodyta.

Vėliau naujose klasifikacijos versijose atsirado naujų jau žinomų astrocitomų tipų versijų, kurios vis dėlto skiriasi nuo vėžio degeneracijos tikimybės. Taigi piloidinis astrocitoma laikoma viena iš saugiausių gerybinių smegenų auglio veislių, o jo variantas pilomiksoidinis astrocitoma yra gana agresyvus auglys, turintis greitą augimą, polinkį į atkrytį ir metastazių galimybę.[25]

Pilomiksoidinis navikas turi tam tikrą panašumą su piloidine vieta (dažniausiai tai yra hipotalamijos ir optinio chiasmo sritis) ir ją sudarančių ląstelių struktūra, tačiau ji taip pat turi daug skirtumų, kurie leido jį atskirti į atskirą formą. Diagnozuokite ligą mažiems vaikams (vidutinis pacientų amžius 10-11 mėnesių). Augliai priskyrė 2 laipsnio piktybinius navikus.