Smegenų disgenezė

Dažnos neurologinės problemos vaikystėje yra patologijos, kurių atsiradimas pagrįstas nenormaliu smegenų gimdos vystymuisi. Tokie sutrikimai vadinami „smegenų disgeneze“, tai yra daugiafaktorinė būklė, kuri dažnai neturi aiškaus klinikinio vaizdo. Daugeliu atvejų tėvai kreipiasi į gydytoją, jei skundžiasi dėl mokymosi sunkumų, priepuolių, variklio išsiblaškymo ir vaiko elgesio sutrikimų. Smegenų disgenezė atpažįstama tik atliekant KT ar branduolio magnetinio rezonanso tomografiją. Apskritai sutrikimo vystymosi mechanizmai nėra gerai suprantami.

Epidemiologija

Smegenų vystymosi defektai sudaro apie 20% visų apsigimimų. Remiantis specialistų pastebėjimais, įgimtų centrinės nervų sistemos sutrikimų dažnis svyruoja nuo 1 iki 2 atvejų 1000 gimusių kūdikių. [1], [2]

Tarp įgimtų smegenų vystymosi anomalijų vieną iš pirmųjų vietų užima žievės disgenezė, kuri tampa pagrindinėmis vaikystės epilepsijos sindromo atsiradimo priežastimis. Apskritai įgimtos smegenų anomalijos nustatomos maždaug 30% visos vaikystėje diagnozuotos disgenezės.

Žievės disgenezė pasireiškia 25-40% pacientų, turinčių smegenų vystymosi defektų, ir dažnai lydi epilepsijos sindromas ar kitų tipų simptominė epilepsija.

Tarp įgimtų smegenų anomalijų gana dažnai pastebima žievės disgenezė, kurią lemia platus praktinis neurografinių vaizdų diagnostikos taikymas - ypač neurosonografija, magnetinio rezonanso tomografija, kompiuterinė tomografija.

Priežastys smegenų disgenezė

Akivaizdžiausios smegenų disgenezės atsiradimo priežastys yra šios:

• sutrikęs intrauterinis nervų sistemos vystymasis (klojimo stadijoje);
• nervų sistemos pažeidimas ankstyvosios embriogenezės stadijoje dėl genų mutacijų, motinos infekcinių ligų nėštumo metu, radiacijos poveikio, trauminių sužalojimų, vaisiaus poveikio cheminių veiksnių ir toksinų.

Tarp infekcijų, turinčių žalingą poveikį vaisiaus nervų sistemai, reikia atskirti raudonukę, toksoplazmozę, virusinį hepatitą ir citomegaloviruso infekciją.

Dažniausiai netinkamas gimdos vystymasis yra neigiamas teratogeninį poveikį turinčių neigiamų veiksnių poveikis motinos ir kūdikio kūnui. Egzogeninės disgenezės susidarymo priežastys gali būti:

• radioaktyvioji spinduliuotė;
• cheminių veiksnių įtaka;
• aukštos temperatūros;
• aukšto dažnio srovių poveikis;
• nepatenkinama aplinkos padėtis, dėl kurios į moters kūną patenka toksiškų produktų.

Be to, kai kurie vaistiniai preparatai, taip pat hormoniniai vaistai, kuriuos būsimoji motina gali vartoti nežinodama apie nėštumą, gali turėti teratogeninį poveikį. Yra duomenų, kad daugelis vaistų be problemų praeina placentą ir patenka į kūdikio kraujotakos sistemą. Pavojų gali kelti ne tik stiprios medžiagos, bet ir įprasti vaistai didelėmis dozėmis ir net multivitaminų kompleksai. [3]

Medžiagų apykaitos procesų nesėkmės, virusinės ir kitos infekcijos, įskaitant tas, kurios turi latentinę besimptomę eigą, taip pat gali išprovokuoti gimdos vystymosi pažeidimus pagal disgenezės tipą. Ypač pavojingi yra:

• hipertirozė;
• medžiagų apykaitos sutrikimai;
• diabetas;
• sifilis;
• citomegaloviruso infekcija;
• raudonukės;
• listeriozė;
• toksoplazmozė.

Nėščios moters gyvenimo ypatybės daro itin neigiamą poveikį nėštumo eigai ir būsimo vaiko sveikatai. Teratogeninį poveikį daro:

• alkoholio vartojimas;
• rūkymas;
• priklausomybę.

Rizikos veiksniai

Šie veiksniai yra laikomi smegenų disgenezės atsiradimą lemiančiais veiksniais:

• paveldimas polinkis (susiję patologijos atsiradimo atvejai autosominiu paveldėjimo būdu arba susieti su X chromosoma);
• savaiminė mutacija;
• chromosomų pertvarkymas;
• gimdos infekcija (daugiausia virusinės kilmės) arba trauminis sužalojimas;
• intoksikacijos, vaistų, chemikalų įtaka gimdos vystymosi stadijoje;
• mirtinas alkoholio sindromas dėl motinos alkoholizmo nėštumo laikotarpiu;
• ūmus vaisiaus maistinių komponentų trūkumas;
• ryškūs būsimos motinos medžiagų apykaitos sutrikimai.

Šiuo metu mokslininkai negali nustatyti vienos pagrindinės smegenų disgenezės priežasties, todėl būtina pasverti esamus rizikos veiksnius. [4]

Pathogenesis

Žmogaus smegenų raida prasideda prenatalinėje stadijoje, aktyviai tęsiasi po jos gimimo. Ekspertų teigimu, dešinysis smegenų pusrutulis yra atsakingas už vaizduotę ir kūrybiškumą, už motorinę koordinaciją, pusiausvyrą, erdvinį vizualinį ir kinestetinį jautrumą. Kairysis smegenų pusrutulis lemia matematinius, ženklo, loginius, kalbos, analitinius gebėjimus, suteikia informacijos suvokimą pagal ausį, taikinio parametrus ir scheminius teiginius. Vieningos smegenys yra dviejų pusrutulių darbas, glaudžiai tarpusavyje sujungtas nervinės-pluoštinės sistemos (corpus callosum).

Kūno korpusas yra lokalizuotas tarp smegenų pusrutulių pakaušio-parietaliniame regione. Tai apima 200 milijonų nervinių skaidulų ir užtikrina koordinuotą smegenų darbą ir informacijos perdavimą tarp pusrutulių. Su tokiu pažeidimu, kaip smegenų disgenezė, kenčia pažintinė žmogaus funkcija. Netinkamai vedant per geltonkūnį, dominuojantis pusrutulis užima didesnę apkrovą, praktiškai neveikdamas kito. Ryšys tarp dviejų smegenų pusių nutrūkęs. Dėl to nukenčia orientacija erdvėje, atsiranda disbalansas, pacientas negali teisingai atpažinti savo kūno, adekvačiai reaguoti emociškai. Sutrinka priekinių galūnių suvokimo funkcija. [5]

Smegenų disgenezę turintys vaikai neropoja, jiems sunku vaikščioti, skaityti, rašyti. Informacija suvokiama daugiausia per klausą ir regėjimą. Jei nėra gydymo ir medicininės reabilitacijos, ateityje tokiems pacientams kyla daug problemų, susijusių su bendra raida ir mokymusi. [6]

Simptomai smegenų disgenezė

Visų pacientų klinikiniai simptomai pasireiškia skirtingais būdais, todėl diagnozė atliekama skirtingu laiku. Pavyzdžiui, sunkios smegenų disgenezės formos nustatomos jau ankstyvoje vaikystėje, o suaugusiesiems sutrikimą galima paslėpti ir diagnozuoti atsitiktinai.

Vaikai, turintys smegenų disgenezę naujagimių laikotarpiu, gali atrodyti normalūs ir gana sveiki, o raidos rodikliai sutampa su įprastais iki trijų mėnesių amžiaus. Nuo 3 mėnesių pirmieji patologiniai požymiai gali pasireikšti epilepsijos priepuolių, kūdikių spazmų ir kt.

Klinikinį vaizdą galima apibūdinti tokiais požymiais:

• geltonkūnio formavimosi ir tolesnio vystymosi pažeidimas;
• cistinis smegenų skilvelio ertmės išsiplėtimas, smegenų mantijos anomalija;
• hidrocefalija;
• regos ir klausos nervų atrofija;
• mikroencefalija;
• naviko procesai (įskaitant cistas) smegenų pusrutuliuose;
• nevisiškas konvulsijų susidarymas;
• ankstyvas lytinis vystymasis;
• stuburo stuburo apsigimimas (spina bifida, stuburo lanko neuždarymas);
• Aicardi sindromas (ankstyvoji miokloninė encefalopatija);
• lipomos;
• visokios virškinimo sistemos patologijos;
• slopino psichomotorinį vystymąsi;
• intelekto ir fizinis atsilikimas;
• koordinacijos sutrikimai;
• kitų organų, įskaitant raumenų ir kaulų sistemą, defektai;
• sumažėjęs raumenų tonusas.

Santykinai lengvais disgenezės atvejais, esant normaliam protiniam ir motoriniam vystymuisi, gali būti sutrikusios informacijos mainų tarp smegenų pusrutulių požymių. [7]

Pirmieji požymiai

Kūdikių smegenų disgenezė nustatoma dažniausiai po trijų gyvenimo mėnesių, nors diagnozuoti patologiją įmanoma net intrauterinės raidos stadijoje. Pirmieji kūdikių problemos požymiai paprastai yra:

• traukulių, kūdikių spazmų atsiradimas;
• priepuoliai;
• verkimo silpnėjimas;
• regėjimo, uoslės ir (arba) prisilietimo problemos;
• bendravimo sutrikimai; [8]
• raumenų hipotenzijos požymiai (sumažėjęs refleksinis aktyvumas, gausus seilėtekis, fizinio vystymosi slopinimas, silpna motorinė veikla, susilpnėjusi suvokimo funkcija).

Vyresniame amžiuje, esant disgenezei, atkreipiamas dėmesys į klausos ir regos atminties pablogėjimą, sutrikusią motorinę koordinaciją ir termoreguliaciją (hipotermija).

Kūdikių spazmai yra konvulsiškas staigus galūnių lenkimas-pratęsimas. Raumenų hipotenzijai būdingas sumažėjęs raumenų tonusas (gali būti derinamas su raumenų jėgos praradimu).

Dažniau laikomi nesindrominiai disgenezės tipai, kurie ilgai išlieka besimptomiai ir yra nustatomi beveik atsitiktinai - pavyzdžiui, diagnozuojant protinį atsilikimą, priepuolius ar didelį galvos dydį. Makrocefalija iš dalies atsiranda dėl milžiniškų cistinių masių, esančių už trečiojo skilvelio. Rečiau gali pasireikšti endokrinologiniai sutrikimai.

Smegenų disgenezės sindrominės formos yra šios:

• Aikardi sindromas - pasireiškia daugiausia mergaitėms ir jam būdingi kūdikių spazmai, specifinės gyslainės plyšys, stuburo-šonkaulių defektai. Patologijos rezultatas dažnai būna nepalankus: pacientai išlieka traukuliai, pastebimas gilus protinis atsilikimas.
• Šeimos sindromas su lytinių organų patologija, kuris gali pasireikšti kaip mikrocefalija ir kiti centrinės nervų sistemos defektai.
• Andermanno sindromui būdinga periferinės nervų sistemos pažeidimas kartu su smegenų disgeneze (arba hipotrofija).
• Periodinės hiperhidrozės ir hipotermijos sindromas (atvirkštinis Šapiro sindromas).

Kūno korpuso disgenezė

Disgenezė yra įgimta smegenų patologija, nes ji pradeda vystytis prenatalinėje stadijoje, veikiama įvairių veiksnių. Antrinė geltonkūnio disgenezė laikoma skaidrios pertvaros antrinio sunaikinimo forma: neurosonografijos metu tokį defektą galima vizualizuoti vainikinių kraujagyslių projekcija. Daugybė patologijų yra susijusios su skaidrios pertvaros disgeneze, įskaitant akveduko stenozę antrinės hidrocefalijos fone, geltonkūnio agenezę, Chiari II anomaliją, migracijos defektą ir septooptinę displaziją. Su septooptine displazija pastebima skaidrios pertvaros disgenezė ir regos kanalų, nervinių skaidulų ir chiazmo hipoplazija. Dauguma pacientų, sergančių šia patologija, papildomai kenčia nuo hipofizės-pagumburio sistemos sutrikimų. [9]

Vaiko geltonkūnio disgenezė veikia nervinius rezginius, jungiančius du smegenų pusrutulius, būtent geltonkūnį, kuris turi suplokštą formą ir yra lokalizuotas po smegenų žieve. Liga gali būti įvairaus sunkumo:

1. Pastebimas lengvas disgenezės laipsnis išlaikant intelektinius sugebėjimus ir motorinę veiklą. Yra tik impulsų signalų perdavimo tarp pusrutulių sutrikimai.
2. Kompleksinį laipsnį lydi ne tik bendrieji disgenezės požymiai, bet ir kitos smegenų vystymosi anomalijos. Yra ryškūs nervinių jungčių sutrikimai, traukuliai ir akivaizdus psichinės raidos slopinimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Įgimtų smegenų anomalijų rezultatus galima suskirstyti į tris galimybes:

1. Beveik visiškai pasveiksta, be jokių matomų sutrikimų ir pacientui grįžus į įprastą gyvenimo veiklą.
2. Liekamieji reiškiniai, kurie nekelia grėsmės paciento gyvenimui, tačiau tam tikru mastu riboja jo kasdienę ir socialinę veiklą.
3. Rimti sutrikimai, didelė intelekto negalia.

Disgenezės pasekmių sunkumas priklauso nuo smegenų patologinių pokyčių apimties, taip pat nuo priežasties, kuri išprovokavo šią patologiją. Didelę reikšmę turi diagnozės savalaikiškumas ir medicininių procedūrų tinkamumas. [10]

Apskritai, daugeliui pacientų, sergančių smegenų disgeneze, yra vidutinio sunkumo ar sunkus intelekto raidos sutrikimas ir fizinis atsilikimas.

Diagnostika smegenų disgenezė

Sunkiais smegenų disgenezės atvejais jau atliekant vizualų naujagimio tyrimą galima atlikti diagnostiką. Naujagimių laikotarpiu esant raumenų hipotenzijai gali būti skirti papildomi tyrimai, pasireiškiant traukuliams, esant protiniam atsilikimui.

Šie yra laikomi įprastais diagnostikos metodais:

• atranka ir akušerinis ultragarsinis tyrimas nėštumo metu;
• neurosonografija per fontanelio sritį per pirmuosius 12-18 kūdikio gyvenimo mėnesių;
• elektroencefalografija su galimu vaizdo stebėjimu;
• Magnetinio rezonanso tomografija. [11]

Norint atpažinti sutrikimus, susijusius su disgeneze, somatinėmis patologijomis, atliekamas inkstų, širdies ir pilvo organų ultragarsinis tyrimas. Be to, gali prireikti genetinės konsultacijos. Laboratoriniai tyrimai atliekami kaip bendro kūno būklės įvertinimo dalis: jie atlieka bendruosius kraujo ir šlapimo tyrimus, rečiau - smegenų skysčio tyrimą.

Instrumentinę diagnostiką vaikystėje, atvirų šriftų laikotarpiu dažniausiai vaizduoja neurosonografija - prieinama, mobili, saugi ir informatyvi procedūra. Neurosonografija gali būti naudojama tiek įgimtų, tiek infekcinių, neuroplastinių ar trauminių smegenų pažeidimų atveju. [12]

Diferencialinė diagnostika

Diagnozuojant smegenų disgenezę naujagimių laikotarpiu, reikia diferencijuoti šias patologines sąlygas:

• uždarymo defektai, cephalocele , meningocele , myelomeningocele;
• Chiari apsigimimas;
• smegenėlių anomalijos, sutrikusios ventralinės indukcijos;
• Dandy-Walkerio anomalija ;
• smegenėlių displazija ir hipoplazija; [13]
• geltonkūnio hipoplazija ir aplazija; [14]
• holoprosencefalija;
• migracijos, heterotopijos, lizencefalijos, polimikrogrijos, šizencefalijos defektai;
• proliferacija ir neuronų diferenciacija;
• akveduko stenozė;
• fakomatozės (Sturge-Weber sindromas);
• kraujagyslių apsigimimai.

Gydymas smegenų disgenezė

Medicina negali visiškai išgydyti smegenų disgenezės. Gydytojai skiria gydymą, kad ištaisytų centrinės nervų sistemos darbą, pašalintų patologinius simptomus, normalizuotų pacientų intelektinę veiklą. Terapinė schema parenkama kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į patologijos sunkumą.

Siekiant palengvinti būklę, skiriami šie vaistai:

• Fenobarbitalis padeda sumažinti kūdikių spazmų dažnį. Dažniausiai vaikams skiriama 50 mg dozė per parą, suaugusiems - 200 mg per parą.
• Benzodiazepinai sulėtina psichomotorines reakcijas ir sumažina priepuolių dažnį. Pradinė 5-10 mg dozės diazepama koreguoja elgesio sutrikimus, veikia raumenis atpalaiduojantį poveikį.
• Kortikosteroidai pašalina net sudėtingus epilepsijos priepuolius, tačiau jiems reikia kruopščiai parinkti dozes ir palaipsniui atsisakyti vaisto. Šalutinis poveikis daugiausia pasireiškia ilgalaikio tokių vaistų vartojimo fone ir gali būti išreikštas elektrolitų sutrikimų, hiperglikemijos, sutrikusios gliukozės tolerancijos, osteoporozės, hipertenzijos ir kt.
• Psichikos sutrikimų prevencijai naudojami antipsichotikai, tačiau gydymas tokiais vaistais turėtų būti atsargus, nes kai kuriais atvejais antipsichoziniai vaistai gali padidinti priepuolių dažnį.
• Nootropikai normalizuoja smegenų funkciją. Nootropinis vaistas hopanteno rūgštis „Pantogam“ yra ypač plačiai paplitęs: jo naudojimas kaip neurometabolinio korekcinio gydymo režimo dalis padeda pagerinti psichosomatinę sveikatą ir optimizuoti smegenų disgenezę turinčių vaikų gyvenimo kokybę. Neuropeptidai optimizuoja nervinius ryšius ir yra plačiai naudojami neuropediatrijoje kaip veiksmingi ir saugūs agentai, gerinantys pacientų psichines ir motorines funkcijas.

Be gydymo vaistais, gali būti paskirta operacija.

Chirurgija

Norint stimuliuoti makšties nervą smegenų disgenezei, reikalinga chirurgo pagalba. Tam naudojamas specialus makšties stimuliatorius, susidedantis iš impulsų generatoriaus ir akumuliatoriaus, taip pat jungiamasis kabelis su platinos elektrodais. Generatorius implantuojamas kairiojoje subklavijos zonoje, elektrodai fiksuojami kakle prie kairiojo vagio (X kaukolės nervas).

Implantacija atliekama taikant bendrą anesteziją, o pati intervencija trunka apie 60–90 minučių. Operacijos metu kairės pažasties ir kaklo srityje padaromi du pjūviai, kad būtų teisingai išdėstytas pulso generatorius ir elektrodai. Implanto funkcionalumas tikrinamas tiesiogiai intervencijos metu. Po operacijos pacientas dar kelias dienas lieka ligoninėje.

Ką tokio tipo gydymas sukelia disgenezei? Užblokuojamas traukulių priepuolių atsiradimas, pagerėja dėmesio ir nuotaikos koncentracija, pagerėja gyvenimo kokybė. Šis poveikis ypač akivaizdus pacientams, kurie jau vartojo vaistus ir ypač vaistus nuo epilepsijos.

Chirurginė intervencija naudojama tais atvejais, kai kiti terapiniai metodai neduoda norimo rezultato, o pati smegenų disgenezės patologija kelia grėsmę gyvybiškai svarbių organų komplikacijoms. [15]

Prevencija

Rengiantis nėštumui ir numatytam pastojimui turėtų būti taikomos prevencinės priemonės. Pagrindinis disgenezės prevencijos tipas apima šiuos dalykus:

• Moters mitybos optimizavimas per visą gimdymo laikotarpį, reguliarus vitaminų ir mineralų komponentų vartojimas specialių farmacinių maisto papildų pavidalu arba išplėčiant ir praturtinant mitybą.
• Nesveikų produktų, alkoholio vartojimo panaikinimas.
• Cukrinio diabeto prevencija pasirengimo nėštumui ir nėštumo metu, užkertant kelią nutukimo vystymuisi.
• Apsinuodijimo ir žalingo poveikio (sunkiųjų metalų, pesticidų, tam tikrų vaistų, rentgeno spindulių) prevencija. Bet kokių vaistų vartojimas moteriai turėtų būti kuo pateisinamas.
• Infekcijų vystymosi prevencija, ankstyva vakcinacija nuo raudonukės (jei moteris nebuvo skiepijama ar vaikystėje nebuvo sirgusi raudonuke).

Prognozė

Jei smegenų disgenezė nėra derinama su kitais raidos sutrikimais, prognozę galima apibūdinti kaip palankią. Daugiau nei 80% vaikų praktiškai neturi rimtų ligos padarinių arba įgyja ribinių neurologinių sutrikimų.

Būtina suprasti, kad pagrindinis disgenezės pavojus yra tas, kad vaikui atimama galimybė įtvirtinti įgytus įgūdžius ir gebėjimus, dažnai vėl reikia daug ko išmokti. Pacientas turi nuolat grįžti prie palaikomojo gydymo, o tai ypač svarbu didėjant smegenų krūviui su amžiumi. Reguliarios terapijos poreikis išlieka mažiausiai iki 14 metų, kol galutinai susiformuoja tarprutuliniai ryšiai. Be to, neįmanoma paspartinti šio proceso, nes tokio „pagreičio“ pasekmės gali būti nenuspėjamos.

Tikslesnės ligos prognozės pateikti neįmanoma: smegenų disgenezė pasireiškia gana retai ir jos dar nėra iki galo ištirtos.