Ašarų organų rinogeninės ligos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Labai dažnai pacientai, sergantys ūminiu ar lėtiniu rinitu, alergine rinopatija, šalutinių sinusų ligomis, skundžiasi ašarojimu, akių niežuliu arba, priešingai, akių gleivinės sausumu. Šiuos nusiskundimus sukelia ašarų organų dalyvavimas viename ar kitame nosies ertmės patologiniame procese.

Ašarų organai yra gana sudėtinga anatominė ir funkcinė sistema, skirta ašarų skysčiui gaminti ir pašalinti, susidedanti iš ašarų liaukų ir ašarų drenažo latakų. Anatomiškai ir funkciškai ašarų organai yra glaudžiai susiję su nosies ertme, aprūpindami jos gleivinę papildoma drėgme (ašaromis), kuri praturtina nosies gleivinės sekretą biologiškai aktyviomis ir baktericidinėmis medžiagomis.

Anatomija ir fiziologija. Ašarų liaukos skirstomos į pagrindines ir pagalbines. Pagrindinė liauka susideda iš dviejų dalių – akiduobės ir vokų, pagalbinės liaukos yra pereinamojoje raukšlėje ir voko junginės perėjime į akies obuolio junginę. Normaliomis sąlygomis funkcionuoja tik pagalbinės liaukos, kurios per dieną išskiria 0,5–1 ml ašarų, sudarydamos vadinamąją priešrageninę plėvelę ragenos paviršiuje, kurios sudėtis (12 ingredientų), klampumas, drėgmė yra subalansuota, kad ji išliktų optiškai skaidri. Ši plėvelė atlieka gyvybiškai svarbų vaidmenį saugant rageną nuo kenksmingų aplinkos dalelių, valant rageną nuo deskvamuotų ląstelinių elementų ir tarnauja kaip terpė, per kurią vyksta dujų mainai tarp oro ir ragenos. Mirksėjimo refleksas tarnauja kaip savotiškas mechanizmas tolygiam ašarų pasiskirstymui išilgai akies obuolio priekinio poliaus ir jo valymui. Pagrindinė liauka pradeda išskirti ašaras tik tada, kai reikia padidinti ašarų išsiskyrimą (dūmai, kaustiniai garai, svetimkūniai atmosferoje, psichoemocinė ašarų išsiskyrimas ir kt.).

Ašarų liaukų inervacijos sistema turi didelę klinikinę ir diagnostinę reikšmę. Sekrecinę (parasimpatinę) ašarų liaukų inervaciją atlieka ašarų nervas per viršutinio seilių branduolio ląsteles. Ašarų nervas prasideda nuo akies nervo – trišakio nervo šakos. Jo preganglioninės skaidulos yra tarpinio nervo dalis, jungiasi su veido nervu, praeina pro genikuliacinį mazgą, o toliau, kaip veido nervo šakos dalis, didysis petrozalinis nervas per pterygoidinį kanalą pasiekia pterygopalatininį mazgą, kur ireganglijinės skaidulos virsta postganglioninėmis skaidulomis.

Postganglioninės skaidulos patenka į viršutinio žandikaulio nervą per pterygopalatininius nervus, o po to į jo šaką – skruostikaulio nervą, iš kurio per jungiamąją šaką patenka į ašarų nervą ir pasiekia ašarų liauką. Akių junginėje esančio oftalmologinio nervo šakų jutiminių galūnių dirginimas sukelia padidėjusį ašarojimą. Ašarojimo sutrikimas esant veido nervo paralyžiui (pažeidimas, naviko suspaudimas pterygopalatininiame nerve ir kt.) atsiranda tik tada, kai veido nervas pažeidžiamas virš genikuliarinio mazgo. Refleksinio ašarojimo centras yra pailgosiose smegenyse, o protinio verksmo centras – talame, kur taip pat yra veido išraiškingų judesių, lydinčių verksmą, centras. Be parasimpatinės inervacijos, tiekiamos ašarų liaukoms per ašarų nervus, ji taip pat gauna simpatinę inervaciją, kurios skaidulos tiekiamos į ašarų liaukas per simpatinį kraujagyslių rezginį, prasidedantį simpatiniame nerve, prasidedančiame viršutiniame kaklo simpatiniame mazge.

Ašarų drenažo sistema skirta ašaroms ir jose esančioms dalelėms, nuplautoms nuo ragenos paviršiaus, nuvesti į nosies ertmę ir susideda iš ašarų srauto, ašarų ežero, ašarų punkto (viršutinės ir apatinės), ašarų kanalėlių (viršutinės ir apatinės), ašarų maišelio ir nosies-ašarų latako.

Rinologui labiausiai įdomūs ašarų maišelis ir nosies ir ašarų latakas, nes daugelis jų puikiai išmano dakriocistorinostomijos operaciją ir dažnai ją atlieka, kai tinkama, derindami su rekonstrukcinėmis intervencijomis nosies ertmėje.

Ašarų maišelis yra po vidinio akies kampo oda, ašarų maišelio duobės kaulinėje įduboje tarp vidinio vokų raiščio priekinio ir užpakalinio kelių. Ašarų maišelio duobę sudaro ašarų kaulo ašarų vaga ir viršutinio žandikaulio kaktinės ataugos vaga. Ašarų kaulas yra priekinėje akiduobės medialinės sienelės dalyje. Jo užpakalinis kraštas jungiasi su spenelio plokštele, viršutinis kraštas – su kaktos kaulo akiduobės dalimi, apatinis kraštas už jo – su viršutinio žandikaulio akiduobės paviršiumi, o priekyje – su apatinės nosies kriauklės ašarų ataugomis. Ašarų maišelio viršūnė yra šiek tiek virš vidinio vokų raiščio, o apatinis galas pereina į nosies ir ašarų lataką. Ašarų maišelis yra priešais tarso-akiduobės fasciją, t. y. už akiduobės ribų; priekyje ir išorėje jį dengia fascija, kuri prasideda nuo antkaulio ties užpakaline ašarų ketera ir tęsiasi iki priekinės ašarų keteros. Vertikalus ašarų maišelio dydis yra 1–1,5 cm, jo sieneles sudaro gleivinė, padengta dvisluoksniu cilindriniu epiteliu ir poodiniu audiniu.

Nosies ir ašarų latakas. Viršutinė nosies ir ašarų latako dalis yra kauliniame kanale, apatinė dalis (membraninė) turi kaulinę sienelę tik išorėje, kitose pusėse ji ribojasi su nosies ertmės gleivine. Kanalo membraninės dalies ilgis yra 12–14 mm. Kanalas atsiveria plyšine anga po apatine nosies kriaukle, ties priekinio ir vidurinio trečdalių riba. Kanalo išėjimo angą supa nosies gleivinės veninis rezginys. Sergant ūminiu uždegiminiu arba vazomotoriniu-alerginiu rinitu, kai šis veninis rezginys patinsta, nosies ir ašarų latako anga užsidaro ir prasideda ašarojimas. Tas pats simptomas pasireiškia ir ašarų maišelio uždegimu – ašarų cistitu.

Dakriocistitas pasireiškia dviem formomis: lėtine ir ūmine – katarine ir flegmonine. Dėl glaudaus anatominio ryšio tarp nosies gleivinės ir nosies-ašarų latako bei ašarų maišelio, pastarojo ligos gali išsivystyti esant įvairioms nosies gleivinės ligoms, taip pat ir uždegiminiams procesams gretimose ašarų maišelio srityse: viršutinio žandikaulio sinusuose, kauluose aplink ašarų maišelį, esant pūlingam vokų, pačios ašarų liaukos ir kt. uždegimui. Lėtinis dakriocistitas pasireiškia nuolatiniu ašarojimu ir pūlingomis išskyromis. Kartu su šiais simptomais dažnai pastebimas blefaritas ir konjunktyvitas. Ašarų maišelio srityje, daugeliu lėtinio uždegimo atvejų, atsiranda patinimas. Paspaudus ašarų maišelį, iš ašarų taškų išsiskiria pūliai. Akių vokų gleivinė, pusmėnulio raukšlė ir ašarų karunkulė yra hiperemiškos ir tinusios. Nosies-ašarų kanalas užsikimšęs. Su užsitęsusiu lėtiniu dakriocistitu, ašarų maišelis gali gerokai išsitempti, pasiekdamas vyšnios, lazdyno riešuto ar net graikinio riešuto dydį.

Ūminis dakriocistitas daugeliu atvejų yra lėtinio ašarų maišelio uždegimo komplikacija ir pasireiškia absceso arba flegmonos – pūlingo ašarų maišelį supančio audinio uždegimo – forma. Tik retais atvejais pirmiausia išsivysto ūminis dakriocistitas. Tokiais atvejais uždegiminis procesas dažniausiai plinta į audinius iš viršutinio žandikaulio sinuso, akytkaulio labirinto arba nosies gleivinės, o ašarų maišelio srityje ir atitinkamoje nosies bei skruosto pusėje yra ryški odos hiperemija ir itin skausmingas patinimas. Akių vokai yra tinantys, vokų plyšys susiaurėjęs arba visiškai užsidaręs. Susiformavęs abscesas savaime atsidaro, ir procesas gali visiškai išnykti arba gali likti fistulė, pro kurią ilgą laiką išsiskiria pūliai.

Dakriocistito gydymas yra chirurginis. Yra du chirurginės prieigos tipai: endonazalinis ir išorinis. Sutelksime dėmesį į endonazalinio West metodo aprašymą. Operacijos tikslas – sukurti plačią anastomozę tarp ašarų maišelio ir nosies ertmės. West operacijos indikacijos yra tokios pačios kaip ir išorinės dakriorrinocistostomos. Pasak F. I. Dobromylskio (1945), West operacijos privalumai yra mažesnė trauma ir pooperacinio rando nebuvimas veide.

Operacija atliekama pacientui sėdint, taikant vietinę nejautrą – nosies gleivinė sutepama 10–20 % kokaino su adrenalinu tirpalu ir tas pats tirpalas suleidžiamas į ašarų maišelį. Autorius atmeta infiltracinę endonazalinę nejautrą, nes ji susiaurina ir taip siaurą chirurginį lauką, o tai apsunkina operaciją. Didelė kokaino koncentracija, esant individualiam netoleravimui, gali sukelti anafilaksinį šoką, todėl prieš pagrindinę nejautrą reikia atlikti jo tolerancijos testą, sutepant nosies gleivinę 1 % šio anestetiko tirpalu. Anestezijai galima naudoti ir kitus anestetikus.

Pirmasis etapas: šoninės nosies sienelės gleivinės, esančios priešais vidurinę nosies kriauklę, iškirpimas, įpjūviais į kaulą išilgai linijų, ribojančių stačiakampį ABCD. S srityje esanti gleivinė atskiriama ir pašalinama, atidengiant po ja esantį kaulą. Tada daromi tolesni pjūviai, kad iš gleivinės suformuojamas plastikinis atvartas. Tie patys pjūviai taip pat daromi į kaulą išilgai nosies tiltelio išilgai linijų, atitinkančių piraforminio sinuso kraštą (BE ir EF). CBEF atvartas nulupamas nuo po juo esančio kaulo, sulenkiamas išilgai linijos CF ir sulenkiamas žemyn, todėl jis užima stačiakampį atitinkančią padėtį.

Antrasis etapas – kaulo angos susidarymas viršutinio žandikaulio kaktinės ataugos užpakalinėje dalyje. Norint pašalinti visą kaulą, ankstesniame etape atidengtame kaule tiesiu kaltu padaromi du gilūs pjūviai, lygiagrečiai linijoms AE ir DF, 1,5 cm atstumu vienas nuo kito, tada kaulas išgręžiamas tuo pačiu instrumentu statmenai pirmiesiems dviem pjūviams nuo viršutinio iki apatinio ir ištraukiamas kaulų žnyplėmis. Dėl to atidengiamas ašarų maišelis.

Trečiasis etapas – ašarų maišelio vidinės sienelės rezekcija. Paspaudus vidinį akies kampą, ašarų maišelis išstumiamas į nosies ertmę, o jo išorinė sienelė atidaroma vertikaliu pjūviu. Per šį pjūvį į maišelio ertmę įkištu konchotomu rezekuojama vidinė sienelė. Gauta anga ašarų maišelio vidinėje sienelėje yra dirbtinė anastomozė tarp jos ir nosies ertmės. Po to chirurginis laukas apžiūrimas, ar nėra likusių kaulų fragmentų, ir jie pašalinami, žaizdos ertmė praplaunama mikrobiotą atitinkančiu antibiotikų tirpalu, o atsiskyręs B'CFE' atvartas vėl uždedamas į vietą (BCEF) ir prispaudžiamas tamponu.

Tamponas išimamas po 3 dienų. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozės srityje atsiradusios granuliacijos užgesinamos 2–5 % sidabro nitrato tirpalu. Esant per dideliam granuliacijų augimui, jos pašalinamos kiurete, Hartmano nosies žnyplėmis arba nosies konchotomu. Kaip pažymėjo F. S. Bokšteinas (1924, 1956), visiškai ir stabiliai pacientai, sergantys lėtiniu ašarų išsiskyrimu po Vesto operacijos, pasveiksta 98 % atvejų, 86 % pacientų ašarojimas visiškai atsistato.