Subdiafragminis abscesas.

Kai vidinis infekcinis audinių uždegimas, lydimas jų irimo ir pūlingo tirpimo, priskiriamas prie subdiafragminio absceso, tai reiškia, kad abscesas (kapsulėje susikaupusi pūlių sankaupa) yra pilvo ertmės subkostalinėje srityje – erdvėje tarp diafragmos, skiriančios krūtinės ir pilvo ertmes, ir viršutinės tokių pilvo organų dalies kaip kepenys, blužnis, skrandis ir skersinė gaubtinė žarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Remiantis statistika, daugiau nei 83% atvejų subdiafragminių abscesų susidarymas yra tiesiogiai susijęs su ūminėmis pilvo organų ligų formomis; o dviem trečdaliais atvejų tai yra chirurginės intervencijos dėl šių ligų rezultatas.

20–30 % pacientų po perforuotos pūlingos apendicito pašalinimo susidaro podiafragminis abscesas; 50 % – po operacijų, susijusių su skrandžiu, dvylikapiršte žarna, tulžies pūsle ir tulžies latakais; beveik 26 % – su pūlingu kasos uždegimu.

Mažiau nei 5% atvejų subfreninis abscesas išsivysto be predisponuojančių aplinkybių.

Dešinės pusės subdiafragminiai abscesai diagnozuojami 3–5 kartus dažniau nei kairės pusės; dvišalių pūlinių židinių dalis neviršija 4–5% atvejų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys subdiafragminis abscesas.

Remiantis klinikinės chirurgijos duomenimis, daugeliu atvejų subfreninio absceso priežastys yra susijusios su operacijomis: dėl perforuotos skrandžio opos arba dvylikapirštės žarnos opos; ūminio perforuoto apendicito; cistų arba tulžies pūslės pašalinimo (cholecistektomija); akmenų pašalinimo iš tulžies latakų (choledocholitotomija) arba latakų rekonstrukcijos; splenektomijos (blužnies pašalinimo) arba kepenų rezekcijos. Subfreninio absceso susidarymas yra itin pavojinga tokių operacijų komplikacija.

Taip pat podiafragminį abscesą gali sukelti kombinuoti krūtinės ląstos ir pilvo srities pažeidimai; ūminis tulžies pūslės, tulžies latakų ar kasos uždegimas ( pūlingas pankreatitas ). Šios lokalizacijos abscesas gali būti intrahepatinio pūlingo ar amebinio absceso arba pūlingos echinokokinės cistos proveržio rezultatas. Retais atvejais pūlingą procesą sukelia paranefritas arba generalizuota septikopiemija.

Paprastai subdiafragminės zonos abscesas pilvo ertmėje susidaro priekinio, viršutinio, užpakalinio, priešgastrinio, suprahepatinio arba perispleninio absceso pavidalu. Jie taip pat gali būti viduriniai, dešininiai ir kairiniai (dažniau - dešininiai, t. y. virš kepenų).

Pažymima absceso vieta už pilvaplėvės – retroperitoninio tarpo audinyje, kuris užima vietą žemiau diafragmos iki apatinių dubens organų. Toks retroperitoninis podiafragminis abscesas atsiranda dėl infekcijos, kuri čia patenka su limfos ar kraujo tekėjimu pūlingo apendicito, kasos, antinksčių, inkstų ar žarnyno uždegimo metu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikos veiksniai

Pooperacinio subfreninio absceso, taip pat kitų infekcinių komplikacijų chirurgijos metu, rizikos veiksniai yra cukrinis diabetas arba sunkus inkstų funkcijos sutrikimas pacientams; didelis kraujo netekimas, vaikystė ir senatvė, gliukokortikosteroidų ar citostatikų, mažinančių bendrą imunitetą, vartojimas. Lėtinis sindromas dažniau stebimas pacientams, kurie anksčiau vartojo antibiotikus.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Subdiafragminio absceso susidarymo patogenezė susideda iš uždegiminės reakcijos, kurią sukelia aerobinių ir anaerobinių bakterijų (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis ir kt.), esančių uždegimo pažeistame organe, derinys, taip pat dėl bakterinio užterštumo – chirurginės srities infekcijos ligoninėje įgytais mikrobais.

Dėl makrofagų ir kitų imunokompetenčių ląstelių aktyvavimo bakterijų prasiskverbimo vietoje - aplink piogeninę ertmę su negyvomis ląstelėmis ir leukocitais - susidaro jungiamojo audinio kapsulė, kuri atskiria pūliavimo zoną nuo sveikų audinių ir nuolat papildoma pūlingu eksudatu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomai subdiafragminis abscesas.

Gydytojai atkreipia dėmesį, kad podiafragminio absceso simptomai būdingi intrakavitaciniams uždegiminiams procesams su pūlingu eksudatu, tačiau jų intensyvumas priklauso nuo etiologiškai susijusios ligos eigos ir pūliavimo lokalizacijos. Klinikiniai šios patologijos pasireiškimo požymiai gali skirtis nuo sunkios ūminės ligos iki klastingo lėtinio proceso su protarpiniu karščiavimu, apetito ir svorio praradimu, anemija ir nespecifiniais simptomais.

Pirmieji požymiai yra bendras negalavimas ir silpnumas. Labai greitai prisijungia staigus kūno temperatūros padidėjimas (iki +38,5–40 °C) dieną ir šiek tiek sumažėjimas naktį, t. y. atsiranda ilgalaikis karščiavimas su šaltkrėčio priepuoliais ir naktine hiperhidroze.

Subfreninio absceso simptomai taip pat yra šie: skausmas po šonkaulių lanku, virš 8–11 šonkaulių (čiuopant pilvą – raumenų įtampa ir skausmas dešiniajame viršutiniame kvadrante), skausmas, plintantis į petį ir po mente, sustiprėjantis giliai kvėpuojant; kosulys, dažnas ir paviršutiniškas kvėpavimas (įkvėpus epigastrinė sritis dažnai įsminga); žagsėjimas, raugėjimas, blogas burnos kvapas, pykinimas ir vėmimas. Daugelis pacientų priverstinai sėdi pusiau.

Kraujo tyrimai rodo padidėjusį leukocitų skaičių (leukocitozę) ir padidėjusį eritrocitų nusėdimo greitį (ESR). Rentgenograma rodo pleuros skystį maždaug 80 % pacientų, o trečdaliui – dujų burbuliukus virš skysčio.

Komplikacijos ir pasekmės

Podiafragminio absceso pasekmės ir komplikacijos: pūlingos kapsulės perforacija per diafragmą ir pūlingo eksudato patekimas į plaučius ir pleuros ertmę (plaučių empiema, piotoraksas, reaktyvusis pleuritas), į pilvaplėvės ertmę arba perikardą (perikardą), taip pat į žarnyno spindį. Nesant gydymo arba klaidingai diagnozavus, podiafragminio absceso pasekmės yra peritonitas, sepsis, septinis šokas ir mirtis.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika subdiafragminis abscesas.

Norint laiku diagnozuoti subfreninį abscesą, chirurgijoje galioja taisyklė: bet kuriam pacientui, kuriam pasireiškia nežinomos kilmės karščiavimas ir kuriam buvo atlikta pilvo operacija (net jei operacija buvo atlikta prieš kelis mėnesius), reikia įtarti lėtinį intraabdominalinį, pirmiausia subfreninį, abscesą.

Tyrimas būtinai apima kraujo tyrimus ir instrumentinę diagnostiką – rentgeno tyrimą (dviejose projekcijose), ultragarsinį tyrimą ir pilvo ertmės bei diafragmos srities kompiuterinę tomografiją.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika yra labai svarbi dėl pūliavimo lokalizacijos pilvo ertmės intratorakalinėje dalyje. Esami diagnostiniai kriterijai (pagal kraujo sudėtį ir instrumentinę vizualizaciją) padeda teisingai nustatyti šio tipo pūlingą-uždegiminį procesą.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Gydymas subdiafragminis abscesas.

Subfreninio absceso gydymas yra chirurginis, atliekamas ligoninėje.

Atliekamas transkrūtininis (transpleuralinis) arba transabdominalinis podiafragminio absceso atidarymas ir pūlių pašalinimas iš jo ertmės (siurbimu). Tada ertmė praplaunama antiseptikais ir įrengiami drenai, susiuvant žaizdą.

Po to tęsiamas gydymas vaistais, o pagrindiniai vaistai čia yra antibiotikai. Visų pirma, parenteriniu būdu vartojami cefalosporinų grupės vaistai: cefotaksimas, cefazolinas, ceftriaksonas ir kt., kurie skiriami į raumenis arba į veną (lašinama) - 0,25–0,5 g kas 8 valandas (sunkiais atvejais 1–2 g).

Taip pat vartojami flukloksacilinas, trimetoprimas-sulfametoksazolas (biseptolis, baktrimas, ko-trimoksazolas, septrim ir kiti prekiniai pavadinimai), klindamicinas (dalacinas, klindacinas, kliziminas).

Antibiotikas linkozamidas klindamicinas skiriamas injekcijų forma – 2,5–2,8 g per parą. Tarp kontraindikacijų minimas tik enteritas ar kolitas. Tačiau, kaip ir visi antibakteriniai vaistai, šis vaistas gali sukelti šalutinį poveikį (kraujo pokyčius, dilgėlinę, sumažėjusį kraujospūdį, pilvo skausmą, pykinimą, viduriavimą, žarnyno disbiozę).

Prevencija

Šiandien pooperacinio absceso išsivystymo prevencija po chirurginių intervencijų atliekama skiriant antibiotikus vieną ar dvi valandas prieš operacijos pradžią ir pirmąją dieną po jos.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognozė

Podiafragminio absceso, išsivysčiusio podiafragminėje srityje, baigties prognozę, kurios vidutinis statistinis mirtingumas yra 10–20 %, nustato specialistai, atsižvelgdami į kelis veiksnius. Svarbiausia pacientų gyvybės saugumo sąlyga yra savalaikis podiafragminio absceso atidarymas ir tinkamas vėlesnis gydymas.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]