Apsinuodijimas švinu (saturnizmas)

Apsinuodijus švinu, iš pradžių dažnai minimalūs simptomai gali progresuoti iki ūminės encefalopatijos arba negrįžtamo organų disfunkcijos ir paprastai sukelti kognityvinius sutrikimus vaikams. Diagnozė nustatoma pagal švino koncentraciją kraujyje. Gydymas apima švino poveikio nutraukimą ir kartais chelatinę terapiją su sukcimeru arba natrio kalcio edetatu, su unitioliu arba be jo.

Švino dažai buvo plačiai naudojami iki septintojo dešimtmečio, mažiau – aštuntojo dešimtmečio pradžioje, o iki 1978 m. jų buvo atsisakyta. Taigi, švino dažai vis dar kelia tam tikrą pavojų senesniuose namuose. Apsinuodijimas švinu dažniausiai įvyksta prarijus palaidus, besilupančius švino turinčių dažų gabalėlius. Namų renovacijos metu pacientai gali būti veikiami didelio kiekio ore esančio švino, kuris susikaupė ruošiant paviršių perdažymui. Nepakankamai padengta švino keramika, dažniausiai už Jungtinių Valstijų ribų, gali išskirti šviną, ypač kai keramika liečiasi su rūgštinėmis medžiagomis (pvz., vaisiais, kola, pomidorais, sidru). Apsinuodijimo šaltinis gali būti švinu užterštas naminis viskis ar liaudiškos priemonės, taip pat atsitiktinis pašalinių švino objektų (pvz., kulkų ar žvejybos svarelių) nurijimas ar audinių užteršimas. Kulkos, patekusios į minkštuosius audinius, gali padidinti švino kiekį kraujyje, tačiau šis procesas trunka metus. Profesinė rizika apima baterijų gamybą, perdirbimą, bronzavimą, vario gamybą, stiklo gamybą, vamzdžių pjovimą, litavimą ir suvirinimą, lydymą, keramiką ir dažymą. Kai kuriose etninėse kosmetikos ir importuotų vaistažolių preparatų sudėtyje yra švino ir lankytojams gali kilti apsinuodijimo švinu protrūkiai. Švino turinčių benzinų (JAV nerandama) garai, kuriuos įkvepia šviną naudojantys žmonės, gali sukelti apsinuodijimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Švino apsinuodijimo simptomai (Saturnizmas)

Apsinuodijimas švinu dažniausiai yra lėtinė liga ir gali nesukelti ūmių simptomų. Su ūminiais simptomais ar be jų, apsinuodijimas galiausiai sukelia negrįžtamą poveikį (pvz., kognityvinius sutrikimus, periferinę neuropatiją, progresuojantį inkstų nepakankamumą).

Kognityvinių sutrikimų rizika padidėja, kai švino koncentracija kraujyje ilgą laiką yra >10 μg/dl (0,48 μmol/l), nors tai gali pasireikšti ir esant mažesnėms koncentracijoms. Kiti simptomai (pvz., pilvo spazmai, skausmas kairiajame šone, vidurių užkietėjimas, drebulys, nuotaikos pokyčiai) galimi, kai švino koncentracija kraujyje yra >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Encefalopatija pasireiškia, kai švino koncentracija kraujyje yra >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

Vaikams ūminis apsinuodijimas švinu gali sukelti dirglumą, sumažėjusį dėmesį ir ūminę encefalopatiją. Po 1–5 dienų išsivysto smegenų edema, sukelianti nuolatinį stiprų vėmimą, ataksinę eiseną, sąmonės pokyčius, sunkius traukulius ir komą. Prieš encefalopatiją gali praeiti kelios savaitės dirglumo ir sumažėjusio žaidimų aktyvumo. Lėtinis apsinuodijimas švinu vaikams gali sukelti protinį atsilikimą, traukulius, agresyvų elgesį, vystymosi sulėtėjimą, lėtinį pilvo skausmą ir anemiją.

Suaugusiesiems, apsinuodijusiems profesine veikla, simptomai (pvz., asmenybės pokyčiai, galvos skausmas, pilvo skausmas, neuropatija) paprastai pasireiškia po kelių savaičių ar vėliau. Encefalopatija yra reta.

Vaikams ir suaugusiesiems anemija yra įmanoma, nes švinas trukdo normaliam hemoglobino susidarymui. Vaikams ir suaugusiesiems, įkvėpusiems tetraetil- arba tetrametilšvino (iš švino turinčio benzino), be tipiškesnių apsinuodijimo švinu simptomų, gali pasireikšti toksinė psichozė.

Tipinių komplikacijų simptomai ir gydymas

Apsinuodijimas	Simptomai	Gydymas
Anticholinesterazės inhibitoriai	Angioneurozinė edema, arterinė hipotenzija	Aktyvuota anglis; palaikomoji priežiūra; angioneurozinei edemai gydyti gali būti veiksmingas epinefrinas, antihistamininiai vaistai arba gliukokortikoidai.
Acefatas	Žr. FOS	-
Paracetamolis	Žr. apsinuodijimą paracetamoliu atitinkamame skyriuje
Acetanilidas Anilininiai dažai ir aliejai Chloranilinas Fenacetinas (acetofenetidinas, fenilacetamidas)	Cianozė dėl met- ir sulfhemoglobino susidarymo, dusulys, bendras silpnumas, galvos svaigimas, krūtinės angina, bėrimas, vėmimas, delyras, depresija, kvėpavimo ir kraujotakos nepakankamumas	Prarijus: Aktyvuota anglis, tada kaip įkvėpus. Patekus ant odos: Nusirenkite ir nuplaukite muilu ir vandeniu, tada kaip įkvėpus. Įkvėpimas: O2 , kvėpavimo palaikymas; kraujo perpylimas; sunkios cianozės atveju metileno mėlynojo (metiltioninio chlorido) tirpalo, skirto 1–2 mg/kg dozės į veną.
Acto rūgštis	Maža koncentracija: vidutinio sunkumo gleivinių dirginimas. Didelė koncentracija: žr. apsinuodijimą šarmais	Palaikomasis gydymas skalavimu ir skiedimu
Acetonas Ketonai Klijai arba cementai žaisliniams modeliams Nagų lako tirpikliai	Prarijus: Kaip ir įkvėpus, išskyrus tiesioginį poveikį plaučiams. Įkvėpus: bronchų dirginimas, pneumonija (plaučių užgulimas ir edema, kvėpavimo susilpnėjimas, dusulys), intoksikacija, stuporas, ketozė, širdies aritmijos.	Pašalinimas iš šaltinio, kvėpavimo palaikymas 0 ir infuzinė terapija, metabolinės acidozės korekcija
Acetonitrilas Kosmetiniai nagų galiukai	Virsta cianidu, sukeldamas tipinius cianido apsinuodijimo simptomus	Žr. cianidus
Acetofenetidinas	Žr. acetanilidą	-
Acetileno dujos	Žr. anglies monoksidą	-
Acetilsalicilo rūgštis	Žr. apsinuodijimą acetilsalicilo rūgštimi ir kitais salicilatais atitinkamame skyriuje.
Rūgštys ir šarmai	Žr. atskiras rūgščių ir šarmų rūšis (pvz., boro rūgštį, fluoridus) ir apsinuodijimus ėsdinančiomis medžiagomis arba patekus ant odos ir į akis atitinkamame skyriuje.
Klijai arba cementai žaisliniams modeliams	Žr. acetoną, benzeną (tolueną), naftos distiliatus	-
Etilo alkoholis (etanolis) Brendis ir viskis Kiti stiprūs alkoholiniai gėrimai	Emocinis labilumas, koordinacijos praradimas, karščio pylimas, pykinimas, vėmimas, sąmonės netekimas nuo stuporo iki komos, kvėpavimo slopinimas	Palaikomoji priežiūra, intraveninė gliukozė hipoglikemijos prevencijai
Izopropilo alkoholis Alkoholio valikliai	Galvos svaigimas, koordinacijos sutrikimas, sąmonės lygio sutrikimai nuo stuporo iki komos, gastroenteritas, hemoraginis gastritas, arterinė hipotenzija be tinklainės pažeidimo ar acidozės	Palaikomoji priežiūra, į veną leidžiama gliukozė, dehidratacijos ir elektrolitų sutrikimų korekcija; sergant gastritu – į veną leidžiami H1 receptorių blokatoriai arba H,K-ATPazės inhibitoriai.
Metilo alkoholis (metanolis, medienos spiritas) Antifrizas Dažų skiedikliai Laimingas	Didelis toksiškumas, vartojant 60–250 ml suaugusiesiems arba 8–10 ml (2 arbatinius šaukštelius) vaikams; latentinis periodas 12–18 valandų; galvos skausmas, silpnumas, blauzdos raumenų mėšlungis, galvos svaigimas, traukuliai, tinklainės pažeidimas, matymas prieblandoje, acidozė, kvėpavimo susilpnėjimas.	Fomepizolas (15 mg/kg, po to 10 mg/kg kas 12 valandų); alternatyvus gydymas: 10 % etanolis su 5 % gliukozės arba 0,9 % natrio chlorido tirpalu į veną; įsotinamoji etanolio dozė 10 ml/kg per valandą, po to 1–2 ml/kg per valandą, kad etanolio koncentracija kraujyje būtų palaikoma 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodializė (galutinis gydymas)

Švino apsinuodijimo diagnozė (saturnizmas)

Apsinuodijimą švinu reikėtų įtarti pacientui, kuriam pasireiškia būdingi simptomai, tačiau tokie simptomai dažnai būna neaiškūs, todėl diagnozė dažnai vėluoja. Tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą ir plazmos elektrolitų, kraujo šlapalo azoto, kreatinino ir plazmos gliukozės kiekio, taip pat švino koncentracijos kraujyje nustatymą. Atliekama pilvo ertmės rentgenografija, siekiant aptikti rentgenokontrastines švino daleles. Vaikams daromos ilgųjų vamzdinių kaulų rentgenogramos. Horizontalios švino juostos ant metafizės, rodančios nepakankamą raudonųjų kraujo kūnelių gamybą ir padidėjusį kalcio nusėdimą vaikų kaulų kaulėjimo zonose, yra apsinuodijimo švinu ar kitais sunkiaisiais metalais požymiai, nors šie požymiai nėra absoliutūs. Normocitinė arba mikrocitinė anemija rodo apsinuodijimą švinu, ypač kai padidėjęs retikulocitų skaičius arba padidėjęs bazofilų granuliarumas kraujyje. Tačiau šių tyrimų specifiškumas taip pat yra ribotas. Diagnozė patikima, jei švino koncentracija kraujyje yra >10 μg/dl.

Kadangi ne visada įmanoma išmatuoti švino kiekį kraujyje ir tai yra brangu, apsinuodijimui švinu nustatyti gali būti naudojami kiti preliminarūs arba atrankiniai tyrimai. Kapiliarinio kraujo švino tyrimas yra tikslus, nebrangus ir greitas. Tačiau bet koks teigiamas tyrimo rezultatas vis tiek turėtų būti patvirtintas matuojant švino kiekį kraujyje. Eritrocitų protoporfirino (dar vadinamo cinko protoporfirinu arba laisvojo eritrocitų protoporfirinu) matavimas dažnai yra netikslus ir retai naudojamas.

CaNa-EDTA švino mobilizacijos testas, anksčiau naudotas diagnostikai ir gydymui, daugumos toksikologų laikomas pasenusiu ir nėra įprastai naudojamas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Švino apsinuodijimo (saturnizmo) gydymas

Visus pacientus reikia izoliuoti nuo švino šaltinio. Jei pilvo rentgenogramoje matomos švino dalelės, atliekama visos žarnos plovimas elektrolitų tirpalu, kurio sudėtyje yra polietilenglikolio, 1000–2000 ml/val. greičiu suaugusiesiems arba 25–40 ml/kg/val. greičiu vaikams, kol pakartotinėse rentgenogramose nerandama jokių švino likučių. Jei apsinuodijimo priežastis yra kulka, ji pašalinama chirurginiu būdu. Vaikus, kurių švino koncentracija kraujyje yra >70 μg/dl (>3,40 μmol/l), ir visus pacientus, kuriems pasireiškia neurologiniai simptomai, reikia hospitalizuoti. Pacientus, sergančius ūmine encefalopatija, reikia guldyti į intensyviosios terapijos skyrių.

Chelatai [pvz., suksimeras (mezo-2,3-dimerkaptosukcino rūgštis), natrio kalcio edetatas, unitiolis] naudojami švinui surišti į formas, kurios gali būti pašalinamos iš organizmo. Chelatus turėtų prižiūrėti patyręs toksikologas. Chelatai skirti suaugusiesiems, kuriems pasireiškia apsinuodijimo simptomai ir kurių švino kiekis kraujyje yra >70 μg/dl, ir vaikams, sergantiems encefalopatija arba kurių švino kiekis kraujyje yra >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas yra santykinės kontraindikacijos chelatams. Chelatų negalima skirti pacientams, kurie vis dar yra veikiami švino, nes chelatai gali padidinti švino absorbciją virškinimo trakte. Chelatai pašalina tik santykinai nedidelį metalo kiekį. Jei švino kiekis organizme yra didelis, procedūrą gali tekti kartoti daug kartų per daugelį metų.

Pacientams, sergantiems encefalopatija, skiriama 75 mg/m² (arba 4 mg/kg) unitiolio dozė į raumenis kas 4 valandas ir 1000–1500 mg/m² natrio kalcio edetato į veną kartą per dieną. Pirmąją natrio kalcio edetato dozę reikia suleisti ne anksčiau kaip po 4 valandų nuo pirmosios unitiolio dozės, kad švinas nepatektų į smegenis. Unitiolio vartojimą galima nutraukti po kelių dozių, atsižvelgiant į švino koncentraciją ir simptomų sunkumą. Kombinuotas gydymas unitiolio ir natrio kalcio edetatu atliekamas 5 dienas, po to atliekama 3 dienų išplovimo pertrauka. Tada peržiūrimos ilgalaikio chelatavimo indikacijos.

Pacientams, nesergantiems encefalopatija, paprastai 5 dienas skiriama 10 mg/kg sukcimero per burną kas 8 valandas, po to 14 dienų – po 10 mg/kg per burną kas 12 valandų. Jei simptomai išlieka, tokiems pacientams 5 dienas galima skirti 50 mg/m2 unitiolio giliai į raumenis kas 4 valandas ir 1000 mg/m2 natrio kalcio edetato į veną kartą per parą.

Unithiol skiriamas su parenteraliniais arba geriamaisiais skysčiais dėl vėmimo rizikos. Unithiol taip pat gali sukelti stiprų skausmą injekcijos vietoje, daugybę sisteminių simptomų ir, pacientams, sergantiems gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumu, vidutinio sunkumo ar sunkią ūminę intravaskulinę hemolizę. Šio vaisto negalima vartoti kartu su geležies papildais. Unithiol gaminamas iš žemės riešutų darinių, todėl jis nevartojamas pacientams, sergantiems arba įtariama alergija žemės riešutams.

Natrio kalcio edetatas gali sukelti tromboflebitą, kurio galima išvengti vaistą leidžiant į veną, o ne į raumenis, esant mažesnei nei 0,5 % koncentracijai. Prieš pradedant gydymą natrio kalcio edetatu, reikia patikrinti, ar šlapimo takai veikia normaliai. Sunkios reakcijos į natrio kalcio edetatą yra inkstų nepakankamumas, proteinurija, mikroskopinė hematurija, karščiavimas ir viduriavimas. Inkstų toksiškumas priklauso nuo dozės ir daugeliu atvejų yra grįžtamas. Nepageidaujamas natrio kalcio edetato poveikis greičiausiai atsiranda dėl cinko išeikvojimo.

Dažnas sukcimero nepageidaujamas poveikis yra odos bėrimas, virškinimo trakto simptomai (pvz., anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, metalo skonis burnoje) ir trumpalaikis kepenų fermentų padidėjimas.

Pacientus, kurių kraujyje švino koncentracija >10 μg/dl, reikia atidžiai ištirti ir juos arba jų tėvus informuoti apie apsaugą nuo švino.

Švino apsinuodijimo prevencija (saturnizmas)

Pacientams, kuriems gresia pavojus, reikėtų reguliariai matuoti švino kiekį kraujyje. Priemonės, mažinančios apsinuodijimo namuose riziką, apima reguliarų rankų, vaikų žaislų, čiulptukų ir namų paviršių plovimą. Geriamasis vanduo, patalpų dažai (išskyrus pastatus, pastatytus po 1978 m.) ir ne Jungtinėse Valstijose pagaminta keramika turėtų būti tiriami dėl švino kiekio. Žmonės, dirbantys su švinu, turėtų naudoti tinkamas asmenines apsaugos priemones, prieš grįždami namo persiauti batus ir drabužius, o prieš miegą nusiprausti po dušu.