Tachikardija

Tachikardija - širdies susitraukimų dažnis padidėja daugiau kaip 100 per minutę. Neigiamas tachikardijos poveikis miokardui yra paaiškintas tuo, kad koronarinis kraujotakas vyksta daugiausia per diastolį. Esant pernelyg dideliam širdies susitraukimų dažniui, diastolio trukmė yra kritiška, todėl koronarinis kraujotakas ir miokardo išemija sumažėja. Ritmo dažnis, kai tokie pažeidimai yra įmanomi, su siaura sudėtinga tachikardija yra daugiau nei 200 per 1 minutę ir didelės apimties tachikardija daugiau nei 150 per 1 minutę. Tai paaiškina, kodėl sudėtinga tachikardija yra blogesnė.

Jei elektrokardiograma arba EKG registruojami tachikardija, bet arterijų pulsacija nėra, tada ši būsena yra laikomas sustojus širdžiai, o ne kaip periarestnaya aritmija. Tokių pacientų gydymas atliekamas pagal visuotinį gaivinimo algoritmą. Šios taisyklės išimtis yra atvejis, kai yra tachikardija su siaurais QRST kompleksais su labai dideliu širdies ritmu (daugiau kaip 250 per minutę). Yra dviejų rūšių periarestinė tachikardija:

• tachikardija su siaurais QRS kompleksais;
• tachikardija su plačiais QRS kompleksais.

Paprastai tachikardija su siaurais QRS kompleksais sukelia mažiau sutrikimų širdies ir kraujagyslių sistemoje nei tachikardija su plačiais QRS kompleksais.

Jei pulsavimas nustatomas arterijose, reikia įvertinti šių nepalankių prognostikų požymių buvimą ar nebuvimą:

• Kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg. P.
• Širdies ritmas daugiau kaip 150 per minutę;
• skausmas krūtinėje;
• širdies veiklos sutrikimas;
• sutrikusi sąmonė.

Kartu su pradiniu tyrimu pacientas turi:

• reguliuoti deguonies pasiūlą;
• užtikrinti patikimą intraveninę prieigą;
• Norėdami registruoti elektrokardiogramą 12 veda.

Palyginti su elektrine kardioversija, antiaritminiai veiksmai vyksta lėčiau, o tachikardija paverčiama sinusiniu ritmu, kai naudojamas mažiau efektyviai. Todėl vaistų terapija vartojama pacientams, kurių būklė yra stabili, be jokių nepageidaujamų simptomų, o pacientams, kurių nestabili būklė ir nepageidaujami simptomai, kardioversija yra elektrini.

Jei pacientas periarestnom laikotarpis pažymėtas hemodinamikos nestabilumu progresuojančio (jo buvimas kelia grėsmę simptomų, sistolinis kraujo spaudimas mažesnis nei 90 mm Hg. V., skilvelių ritmo 150 1 minutę, širdies nepakankamumas ar kitų požymių šokas) sukėlė ryškų tachikardija, tada avarinėje situacijoje būtina atlikti sinchronizuotą kardioversiją. Jos neveiksmingumą įvesti intraveniniu būdu 300 mg kordarona (per 10-20 minučių) ir bandykite dar kartą kardioversija. Toliau palaikoma 900 mg Cordarone infuzija rodoma 24 valandas.

Elektropulso terapijos schema:

• deguonis;
• premedikacija (0,05 mg fentanilio arba 10 mg promedolio iv);
• sedacija (diazepamo 5 mg IV ir 2 mg kas 1-2 minutes prieš užmojus);
• širdies ritmo reguliavimas;
• elektros iškrovos sinchronizavimas su danties R ant EKG;
• Kardioversija rekomenduojama dozė (tachikardija su plačiais QRS kompleksų, arba prieširdžių virpėjimas pradinis išleidimas 200J monofazinės arba dvifaziniu J. 120-150; prieširdžių plazdėjimas ir tachikardija, reguliariai siauri QRS kompleksai pradinis išleidimas 100 J monofazinė arba dvifazė J. 70-120);
• jei nėra jokio poveikio, reikia skirti antiaritminį vaistą, nurodytą šiai aritmijai;
• jei joks poveikis nepasireiškia, pakartokite kardioversiją didinant išleidimo energiją;
• Jei efekto nebus, pakartokite ETI maksimalia galia.

EIT sinusinio ritmo avariniam išgydymui rekomenduojamos tokios pradinės iškraunamos energijos:

• skilvelių virpėjimas ir polimorfinė skilvelių tachikardija - 200 J;
• monomorfinė skilvelio tachikardija - 50-100 J;
• Prieširdžių virpėjimas yra 200 J;
• Prieširdžių plazdėjimas ir paroksizminė supraventrikulinė tachikardija - 50-100 J.

Jei tachiaritmija nepridėtas sunkių kraujotakos sutrikimų, pirmiausia reikia nustatyti, ar QRS komplekso išplėtimas (normalus QRS komplekso plotis mažesnis nei 0,12 sekundės).

Formos

Tachikardija su plačiu QRS kompleksu

Bendrasis principas gydymo tachikardija su plataus QRS komplekso periarestnom laikotarpiu yra tai, kad ši tachikardija tipo, visų pirma, turėtų būti laikomas skilvelio. Yra tikimybė, kad tai elektrokardiograma modelis gali būti dėl to, supraventrikulinė tachikardija su netipiška elgesio (kuris yra sukurtas ant fono Hiso pluošto kojytės blokada), tačiau tai geriau gydyti supraventrikulinė tachikardija kaip skilvelių nei atvirkščiai. Ypač pacientui, kuris ką tik nustojo kraujotaką. Tačiau, rekomenduojama laikytis tam tikrų taisyklių aiškinimo šio elektrokardiogramos pokyčių didžiausią tikimybę pobūdžio, siekiant nustatyti širdies veiklos rūšį ir pasirinkti labiausiai racionalius gydymo taktiką.

Visų pirma, būtina nustatyti, ar pacientui yra reguliarus ar nenustatytas tachikardijos su plačiais QRS kompleksais ritmas. Paprastai skilvelių ritmo reguliarumas nustatomas pagal intervalus RR. Jei dantys R vienas po kito tęsiasi tais pačiais intervalais, galime tikrai pasakyti, kad ritmas yra reguliarus. Jei intervalai skiriasi vienas nuo kito, turime daryti išvadą, kad ritmas yra netaisyklingas. Kai tachiaritmijai su išplėstiniu QRS kompleksu kartais sunku atskirti dantis, ritmas gali būti vertinamas pagal intervale tarp QRS kompleksų reguliarumą.

Tachikardija su plačiu QRS ir reguliaraus ritmo

Yra susijęs su hipotenzija, krūtinės skausmas, širdies nepakankamumo ir sutrikimų sąmonės pacientui nesant į veną įvesti kordarona 300 mg 5% gliukozės tirpalą, turintį (per 10-20 minučių), po to palaikomoji infuzija (900 mg kordarona 24 valandas).

Atidžiai stebėti paciento, reikia pasikonsultuoti su kardiologo, turėtų būti pasirengusi vykdyti elektros kardioversija dėl pablogėjusios paciento ar ilgesnį atakos tachikardija (jei ataka trunka kelias valandas).

Jei yra tvirtų įrodymų, kad platus QRS komplekso dėl Hiso pluošto kojytės blokada ir supraventrikulinė tachikardija atsiranda, jūs turėtumėte sekti algoritmas gydymas tachikardija su siaura QRS. Neaiškumų ar abejonių atveju panaši tachikardija turėtų būti laikoma skilveline.

Visuomet reikėtų prisiminti, kad ūmios miokardo infarkto fazės atveju ir pacientams, kuriems diagnozuota išemine širdies liga, labiausiai tikėtina, kad yra skilvelių tachikardija.

Privaloma atsižvelgti į pagrindinę ligą, sukeliančią širdies ritmo sutrikimą. Visiems pacientams svarbu ištaisyti hipoksiją, hiperkapniją, rūgščių ir vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus. Galima sustabdyti tachikardiją plačiu QRS ir reguliariu ritmu, dažnai stimuliuojančiu stemplės varžybas.

Tachikardija su plačiu QRS ir nereguliarus ritmas

Tachikardija su plačiu QRS ir netaisyklingu ritmu gali būti susijusi su:

• prieširdžių virpėjimas (prieširdžių virpėjimas), kai kartu suleista viena iš pakuotės kojų;
• prieširdžių virpėjimas su ankstyvu skilvelių sužadinimu (Wolff-Parkinsono-balto sindromas);
• polimorfinė skilvelinė tachikardija (jos išsivystymo tikimybė be ryškių sisteminės hemodinamikos pažeidimų yra labai maža).

Visiems pacientams turi būti konsultuojamasi su kardiologu ir specialisto funkcinės terapijos srityje. Po to, kai diagnozė paaiškinta, prieširdžių virpėjimo gydymas kartu su pakuotės kojų blokada atliekamas pagal prieširdžių virpėjimo gydymo algoritmą. Prieširdžių virpėjimo ir Wolff-Parkinson-White sindromo pacientams neturėtų būti skiriami zlenozinas, digoksinas, verapamilis ar diltiazemas. Šie vaistai sukelia atrioventrikulinio mazgo bloką ir gali pagreitinti esamus sutrikimus. Optimalus tokių pacientų gydymas yra kardioversija.

Polimorfinės skilvelinės tachikardijos gydymas turėtų prasidėti nutraukus visų vaistų, kurie prailgina QT intervalą, vartojimą. Būtina ištaisyti esamą elektrolitų pusiausvyrą (ypač hipokalemiją). Buvo parodytas magnio sulfato įvedimas 2 g dozėmis (į veną 10 minučių). Su komplikacijų atsiradimu parodoma greita sinchronizuota elektrinė kardioversija. Jei pacientas pulsuoja arterijas, reikia nedelsiant atlikti elektrinę defibriliaciją ir priimti universalų gaivinimo algoritmą.

Tachikardija su siauru QRS kompleksu

Tachikardijos variantai su siauru QRS kompleksu ir reguliaraus ritmo:

• sinusinė tachikardija;
• prieširdžių tachikardija;
• atrioventrikulinė tachikardija;
• Prieširdžių plazdėjimas su reguliariu atrioventrikuliu laidumu (dažniausiai 2: 1).

Dažniausios tokios QRS ir nereguliarios ritmo komplekso tachikardijos priežastys yra prieširdžių virpėjimas arba prieširdžių plakimas su įvairiomis arioventrikulių laidumu.

Tachikardija su siaurais QRS ir reguliaraus ritmo

Sinus tachikardija yra širdies ritmo, gimę sinusinio mazgo, skaičiaus padidėjimas. Jo priežastis gali būti padidėjęs simpatinis ar parasimpatinių reiškinių slopinimas sinusinio mazgo. Tai gali pasireikšti kaip normalus atsakas fizinio krūvio metu, kaip kompensacinė atsako pakitimų infarktas, hipoksijos sąlygomis, atsižvelgiant į hormoninių pokyčių (hipertireozė), skausmas, karščiavimas, kraujo netekimą, ir tt akivaizdoje

Elektrokardiograma su sinusinė tachikardija yra būdinga RR intervalo, PQ, QT sutrumpinti, ir šiek tiek padidėjo kūginius dantų bangų p sinusinė tachikardija gali pasitaikyti ir Paroksizmai forma, bet iš tachikardija ji skiriasi palaipsniui (o ne staiga) ritmo normalizuoti. Gydymas turi būti nukreiptas į priežastimi šios būklės (skausmas, mažinant temperatūrą, papildymo cirkuliuojančio kraujo tūrį, ir tt).

Supraclavicular paroksysminė tachikardija

Klinikinėje praktikoje dažnai pastebima supraventrikulinė paroksimalinė tachikardija (ši grupė apima prieširdžių ir atrioventrikuliarinę paroksimalinę tachikardiją).

Širdies ritmas jose yra nuo 140 iki 260 per minutę. Nadzheludochkovaya tachikardija yra mažiau pavojinga skilvelių fibriliacijos atžvilgiu, palyginti su skilveliu. Elektrokardiogramos ir supraventrikulinio ritmo sutrikimų skilvelių kompleksų forma mažai skiriasi nuo normalaus ritmo. Paprastai dantų P sunku atskirti. Jei išorinis dėmesys yra viršutinėse atriuminėse dalyse, tada elektrokardiogramoje teigiami teigiami deformuoti dantys P; jei išorinis fokusavimas yra prastesnėje priekinės dalies dalyje, pastebimi neigiami P dantys II, III ir aVF viduje. Kilus paroksizms iš atrioventrikulinės sankryžos, elektrokardiogramos P dantys yra neigiami, gali sujungti su QRS kompleksu arba išlikti nepakitę.

Paroksizminiai supraventrikuliniai tachyaritmijai, taip pat skilvelių, yra lengviau, ypač jei jie sukelia ventralinės hemodinamikos sutrikimus.

Prieširdžių plazdėjimas

Kai prieširdžių plakimas, impulsai nuo žaibiškų kampų (270-350 per minutę) "nutraukia" sinusų impulsų generavimo dažnį (60-100 per minutę). Todėl drebėjimo ženklas yra sinusinio ritmo nebuvimas (P dantų nebuvimas).

Apie elektrokardiogramą registruojamos "bangas" - vienodos. Pjūklo (panašus į pjūklo dantelių), su laipsniškai didėja ir staigus mažo amplitudei (mažiau nei 0,2 mV) noragėlių. Jas geriausiai apibrėžia aVF švinas. Šių dažnių "bangos plazdėjimas" yra 9 per 250-370 per minutę, ir atrioventrikulinė jungtis negali tekėti į visų impulsų skilveliai, todėl praleisti bet kurį iš jų dalį. Jei prieširdžių virpėjimas įvyksta su 350 per minutę dažniu, ir eina tik kas penktą impulso į skilvelių, vienas kalbama apie funkcinio atrioventrikuliniam bloko 5: 1 (skilvelio žadinimo dažnis yra lygus 70 per minutę, RR lygus intervalo).

Nuo prieširdžių impulsai patenka į įprastine tvarka skilveliai (atliekant skilvelio sistemą), iš skilvelių QRS komplekso forma nepasikeitė ir praplėtė (ne daugiau kaip 0,12 s).

Dažniausiai pastebėta dažnio "bangų plūdėjimas", lygus 300 per minutę, ir funkcinė blokada 2: 1. Tai suteikia tachikardiją su skilvelių susitraukimų dažniu 150 per minutę. Dažnesnis susitraukimų ritmas (170 ar daugiau) nėra būdingas prieširdžių plazdėjimui su 2: 1 blokada.

Kai kuriais atvejais funkcinė atrioventrikulinė blokada greitai keičiasi, tampa 5: 1, tada 4: 1, tada 3: 1 ir tt Esant tokiai situacijai, prieširdžių plazdėjimo bangos nugriaudžia atrioventrikulinį jungtį aritmiškai, o intervalas tarp QRS skilvelių kompleksų bus skirtingas. Ši parinktis vadinama nereguliariomis prieširdžių plazdėjimo formomis. Prieširdžių plazdėjimo derinys su Hisnus pakuotės blokados blokada sukelia elektrokardiografinį modelį, kurį sunku atskirti nuo skilvelinės tachikardijos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Gydymas Tachikardija

Tachikardijos gydymas su siaurais QRS ir reguliariu ritmu

Jei pacientui būdinga nestabili hemodinamika ir laipsniškas būklės pablogėjimas, yra parodyta greita sinchronizuota elektrinė kardioversija. O yra preparatai, skirti šią procedūrą, tai yra įmanoma, kad būtų įvestas IV boliuso adenozino (adenozino - antiaritminį agentą labai nadzhelulochkovyh tachikardija; gaminamas kaip injekcijos tirpalas, kuriame yra 6 mg 2 ml buteliukų). Nenutraukite kardioversijos, geliu po vaisto vartojimo, nedelsiant pasireiškus (sinusinis ritmas nebus atkurtas).

Jei paciento būklė yra stabili, gydymo priemonės turėtų būti pradėtas Reflex Action apie nervą klajoklį (tempia paciento ir giliai kvėpuoti aukštį, miego sinusų masažas, spaudimą obuoliais kilpa). Jei tachikardija išlieka ir prieširdžių plazdėjimo diagnozė neįtraukta, reikia nurodyti 6 mg adenozino intraveninį boliusą. Patartina registruoti elektrokardiogramą apie vaisto vartojimo laiką ir stebėti jo pokyčius. Jei skilvelių ritmas per trumpą laiką tapo retesni, bet tada vėl atgaivino, turėtume galvoti apie prieširdžių plazdėjimas ar kitų prieširdžių tachikardija. Jei vartojimas nesukelia jokio poveikio, tada 12 mg boliuso adenozino (tada dar kartą įvedate 12 mg, jei jo neveikia). Pagal AHA 2010 rekomendacijas, adenozino dabar gali būti naudojami pradiniam įvertinimui ir gydymui stabilių monomorfinės tachikardija -nedifferentsirovannoy reguliariai platų kompleksą taisyklingo širdies ritmo akivaizdoje. Svarbu pažymėti, neturėtų būti naudojamas, kad adenozinas tachikardijos metu su platų nereguliarus, nes tai gali sukelti skilvelių virpėjimą.

Sėkmingas tachikardijos su vazaga arba adenozinu atleidimas rodo, kad jo prieširdis ar atrioventrikulinė kilmės būklė (dažniausiai vingiuojama per keletą sekundžių). Jei yra kontraindikacijų dėl adenozino vartojimo arba aptinkamas prieširdžių plakimas, įveskite:

• verapamilis į veną boliusas 2,5-5 mg (2 minutes), arba
• diltiazemo į veną boliusas 15-20 mg (2 minutes).

Tachikardijos gydymas su siaurais QRS ir nereguliarus ritmas

Labai tikėtina, kad tachikardija su siaurais QRS ir nereguliarus ritmas yra dėl prieširdžių virpėjimo ar jų virpėjimo su įvairaus atrioventrikulinio laidumo laipsnio. Norint nustatyti ritmą, turite registruoti elektrokardiogramą 12 vinių.

Jei pacientui būdinga nestabili hemodinamika ir laipsniškas būklės pablogėjimas, yra parodyta greita sinchronizuota - elektrinė kardioversija. Jei paciento būklė yra stabili, gydymo būdai yra šie:

• vaistų poveikis širdies ritmo reguliavimui;
• atlikti medicininę (cheminę) kardioversiją;
• ritmo elektrinės kardioversijos atkūrimas;
• komplikacijų prevencija (antikoaguliacinis gydymas ir kt.).

Taktika gydymo priklauso nuo prieširdžių virpėjimo egzistavimo trukmę, nes kuo ilgiau jis trunka, tuo didesnė krešulių susidarymo tikimybė į dešiniojo prieširdžio ertmę. Negalima atlikti cheminę ar elektros kardioversija, prieširdžių virpėjimas, jei yra daugiau nei 48 valandos iki antikoaguliantais vykdoma ar neįrodyta trombų trūkumas dešiniojo prieširdžio ertmėje (naudojant transezofaginė echokardiografija).

Pasiekti ir išlaikyti priimtiną skilvelių susitraukimų dažnį, kurie paprastai naudojami beta blokatoriai, širdies glikozidų (digoksino), kalcio antagonistų (diltiazemo), arba jų derinių, šių vaistų (Urezhenie 70-90 beats / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) į veną 2 minutes.
• Diltiazemas 20 mg (0,25 mg / kg) į veną 2 minutes (nuolatinė infuzija - 5-15 mg / val.).
• Metoprololis 5,0 mg į veną 2-5 minutes (galite įvesti iki 3 dozių 5,0 mg 5 minučių intervalu).
• Propranololis 5-10 mg (iki 0,15 mg / kg) į veną 5 minutes.
• Esmololio 0,5 mg / kg į veną 1 minutę (nuolatinė infuzija - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoksinas 0,25-0,5 mg į veną, tada greitai pasisotinimui galima įšvirkšti 0,25 mg intraveniniu būdu kas 4 valandas iki bendros dozės ne daugiau kaip 1,5 mg.
• Kordaronas 300 mg į veną 10 minučių, po to infuzuojama į veną 1 mg / min greičiu 6 valandas, po to tęsiama infuzija 0,5 mg / min.
• Kalcio antagonistai (verapamilis, diltiazemas) ir beta adrenoblokatoriai yra pirmosios eilės vaistiniai preparatai, skirti širdies susitraukimų dažnio avarijai sumažinti. Stabilus skilvelių ritmo dažnio sumažėjimas, kai digoksinas įvedamas per 2-4 valandas.

Sumažinus kairiojo skilvelio kontraktilumą, širdies ritmo sumažėjimą rekomenduojama atlikti su širdies glikozidais arba kordaronu. Be paroksimalines prieširdžių virpėjimas trukmė mažiau nei 48 valandų nuo beldžiasi tikslui gali būti naudojamas kordaron 300 mg (per 10-20 minučių), po to palaikomoji infuzija (900 mg per kordarona 24 valandas).