Tachikardija

Tachikardija yra širdies susitraukimų dažnio padidėjimas daugiau nei 100 per minutę. Neigiamas tachikardijos poveikis miokardui paaiškinamas tuo, kad vainikinių arterijų kraujotaka vyksta daugiausia diastolės metu. Esant pernelyg dideliam širdies susitraukimų dažniui, diastolės trukmė kritiškai sutrumpėja, dėl to sumažėja vainikinių arterijų kraujotaka ir atsiranda miokardo išemija. Ritmo dažnis, kuriuo galimi tokie sutrikimai, yra daugiau nei 200 per minutę esant siauro komplekso tachikardijai ir daugiau nei 150 per minutę esant plataus komplekso tachikardijai. Tai paaiškina, kodėl plataus komplekso tachikardija yra blogiau toleruojama.

Simptomai tachikardijos

Jei elektrokardiogramoje ar EKG registruojama tachikardija, bet nėra pulsacijos arterijose, ši būklė vertinama kaip širdies sustojimas, o ne periaretinė aritmija. Tokių pacientų gydymas atliekamas pagal universalų gaivinimo priemonių algoritmą. Išimtis iš šios taisyklės yra tachikardija su siaurais QRST kompleksais ir labai dažnu širdies ritmu (daugiau nei 250 per minutę). Yra du periaretinės tachikardijos tipai:

• tachikardija su siaurais QRS kompleksais;
• tachikardija su plačiais QRS kompleksais.

Paprastai tachikardija su siaurais QRS kompleksais sukelia mažiau širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų nei tachikardija su plačiais QRS kompleksais.

Jei aptinkamas arterijų pulsavimas, reikia įvertinti šių nepalankių prognostinių požymių buvimą ar nebuvimą paciente:

• Kraujospūdis mažesnis nei 90 mmHg;
• Širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 150 dūžių per minutę;
• krūtinės skausmas;
• širdies nepakankamumas;
• sąmonės sutrikimai.

Formos

Tachikardija su plačiu QRS kompleksu

Bendrasis plataus QRS komplekso tachikardijos gydymo periarrestiniu laikotarpiu principas yra tas, kad tokia tachikardija pirmiausia turėtų būti laikoma skilveline. Yra tikimybė, kad tokį elektrokardiografinį vaizdą gali sukelti supraventrikulinė tachikardija su aberantiniu laidumu (t. y. išsivysčiusi Hiso pluošto blokados fone), tačiau geriau supraventrikulinę tachikardiją gydyti kaip skilvelinę, o ne atvirkščiai, ypač pacientui, kuris ką tik patyrė širdies sustojimą. Nepaisant to, rekomenduojama laikytis tam tikrų tokių elektrokardiografinių pokyčių interpretavimo taisyklių, kad būtų galima kuo labiau nustatyti širdies sutrikimo tipą ir pasirinkti racionaliausią gydymo taktiką.

Visų pirma, reikia nustatyti, ar pacientui būdingas reguliarus tachikardijos su plačiais QRS kompleksais ritmas. Paprastai skilvelių ritmo reguliarumą lemia RR intervalai. Jei R dantys seka vienas kitą vienodais intervalais, tuomet galime drąsiai teigti, kad ritmas yra reguliarus. Jei intervalai skiriasi vienas nuo kito, reikėtų daryti išvadą apie ritmo netaisyklingumą. Esant tachiaritmijoms su išplėstu QRS kompleksu, kartais sunku atpažinti atskirus dantis, todėl ritmą galima spręsti pagal intervalų tarp QRS kompleksų reguliarumą.

Tachikardija su plačiais QRS ir reguliariu ritmu

Jei nėra arterinės hipotenzijos, krūtinės skausmo, širdies nepakankamumo ir sąmonės sutrikimo, pacientui reikia į veną suleisti 300 mg kordorono 5% gliukozės tirpale (per 10–20 minučių), po to palaikomąją infuziją (900 mg kordorono per 24 valandas).

Būtina atidžiai stebėti paciento būklę, būtina kardiologo konsultacija, taip pat reikia būti pasiruošus atlikti elektrinę kardioversiją, jei paciento būklė pablogėja arba jei tachikardijos priepuolis užsitęsia (jei priepuolis trunka kelias valandas).

Jei yra įtikinamų įrodymų, kad platų QRS kompleksą sukelia Hiso pluošto blokada ir yra supraventrikulinė tachikardija, reikia laikytis siauros QRS tachikardijos gydymo algoritmo. Kilus neaiškumams ar abejonėms, tokia tachikardija turėtų būti gydoma kaip skilvelinė.

Visada reikia atsiminti, kad ūminėje miokardo infarkto fazėje ir pacientams, kuriems diagnozuota koronarinė širdies liga, greičiausiai išsivysto skilvelinė tachikardija.

Būtina atsižvelgti į pagrindinę ligą, sukėlusią širdies aritmiją. Visiems pacientams svarbu koreguoti hipoksiją, hiperkapniją, rūgščių-šarmų ir vandens-elektrolitų disbalansą. Tachikardiją, esant plačiam QRS ir reguliariam ritmui, galima sustabdyti naudojant stemplės konkuruojančią dažną stimuliaciją.

Tachikardija su plačiais QRS ir nereguliariu ritmu

Tachikardija su plačiu QRS ir nereguliariu ritmu gali atsirasti dėl:

• prieširdžių virpėjimas (PV) kartu su vienos iš Hiso pluošto šakų blokada;
• prieširdžių virpėjimas su priešlaikiniu skilvelių sužadinimu (Wolff-Parkinson-White sindromas);
• polimorfinė skilvelinė tachikardija (jos išsivystymo tikimybė be reikšmingų sisteminės hemodinamikos sutrikimų yra labai maža).

Visus pacientus turėtų konsultuoti kardiologas ir funkcinės terapijos specialistas. Nustačius diagnozę, prieširdžių virpėjimo, kartu su Hiso pluošto blokada, gydymas atliekamas pagal prieširdžių virpėjimo gydymo algoritmą. Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir Wolff-Parkinson-White sindromu, negalima vartoti zlenozino, digoksino, verapamilio ar diltiazemo. Šie vaistai sukelia prieširdžių skilvelių mazgų blokadą ir gali pabloginti esamus sutrikimus. Optimalus tokių pacientų gydymas yra elektrinė kardioversija.

Polimorfinės skilvelių tachikardijos gydymą reikia pradėti nutraukiant visų vaistų, kurie ilgina QT intervalą, vartojimą. Reikia koreguoti esamus elektrolitų disbalansus (ypač hipokalemiją). Nurodytas 2 g magnio sulfato dozė (į veną per 10 minučių). Jei atsiranda komplikacijų, nurodoma nedelsiant atlikti sinchronizuotą elektrinę kardioversiją. Jei pacientui nėra arterinės pulsacijos, nedelsiant reikia atlikti elektrinę defibriliaciją ir naudoti universalų gaivinimo algoritmą.

Siauro QRS komplekso tachikardija

Tachikardijos variantai su siauru QRS kompleksu ir reguliariu ritmu:

• sinusinė tachikardija;
• prieširdžių tachikardija;
• atrioventrikulinė tachikardija;
• prieširdžių plazdėjimas su reguliariu atrioventrikuliniu laidumu (dažniausiai 2:1).

Dažniausios tachikardijos su siauru QRS kompleksu ir nereguliariu ritmu priežastys yra prieširdžių virpėjimas arba prieširdžių plazdėjimas su skirtingu atrioventrikuliniu laidumu.

Tachikardija su siaurais QRS ir reguliariu ritmu

Sinusinė tachikardija yra padidėjęs širdies susitraukimų, prasidedančių sinusiniame mazge, skaičius. Ją gali sukelti padidėjęs simpatinis arba slopinamas parasimpatinis poveikis sinusiniam mazgui. Ji gali pasireikšti kaip normali reakcija į fizinį krūvį, kaip kompensacinė reakcija į miokardo pažeidimą, hipoksines būsenas, hormoninius pokyčius (tireotoksikozę), skausmą, karščiavimą, kraujo netekimą ir kt.

Sinusinės tachikardijos elektrokardiogramai būdingas RR, PQ, QT intervalo sutrumpėjimas, padidėjusi ir šiek tiek paaštrėjusi P banga. Sinusinė tachikardija gali pasireikšti paroksizmų forma, tačiau nuo paroksizminės tachikardijos ji skiriasi laipsnišku (ne staigiu) ritmo normalizavimu. Gydymas turėtų būti nukreiptas į šios būklės priežastį (skausmo malšinimas, temperatūros mažinimas, cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymas ir kt.).

Paroksizminė supraventrikulinė tachikardija

Klinikinėje praktikoje dažnai stebimos supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos (prieširdžių ir atrioventrikulinės paroksizminės tachikardijos sujungiamos į šią grupę).

Širdies susitraukimų dažnis yra nuo 140 iki 260 per minutę. Supraventrikulinė tachikardija yra mažiau pavojinga skilvelių virpėjimo išsivystymo požiūriu, palyginti su skilveline tachikardija. Skilvelių kompleksų forma elektrokardiogramoje esant supraventrikulinei aritmijai mažai skiriasi nuo įprasto ritmo. P bangą paprastai sunku atskirti. Jei ektopinis židinys yra viršutiniuose prieširdžiuose, elektrokardiogramoje stebimos teigiamos deformuotos P bangos; jei ektopinis židinys yra apatiniuose prieširdžiuose, II, III ir aVF laiduose stebimos neigiamos P bangos. Jei paroksizmas kyla iš prieširdžių jungties, elektrokardiogramoje P bangos yra neigiamos, jos gali susilieti su nepakitusiu QRS kompleksu arba jį sekti.

Paroksizminės supraventrikulinės tachiaritmijos, kaip ir skilvelių, gali būti nutrauktos, ypač jei jos sukelia ventralinės hemodinamikos sutrikimus.

Prieširdžių virpėjimas

Esant prieširdžių plazdėjimui, plazdėjimo židinio impulsai (270–350 per minutę) „pertraukia“ sinusinio impulso generavimo dažnį (60–100 per minutę). Todėl sinusinio ritmo nebuvimas (P bangų nebuvimas) yra plazdėjimo požymis.

Elektrokardiogramoje registruojamos „plazdėjimo bangos“ – vienodos, pjūklo formos (panašios į pjūklo dantis), su laipsnišku kilimu ir staigiu kritimu, mažos amplitudės (ne daugiau kaip 0,2 mV) danteliais. Jas geriausia nustatyti laidumo aVF metu. Šių „plazdėjimo bangų“ dažnis yra 250–370 per minutę, o prieširdžių skilvelių jungtis negali perduoti visų impulsų į skilvelius, todėl kai kurie iš jų praleidžiami. Jei prieširdžių plazdėjimas pasireiškia 350 per minutę dažniu, o į skilvelius patenka tik kas penktas impulsas, kalbame apie funkcinę 5:1 atrioventrikulinę blokadą (skilvelių sužadinimo dažnis bus lygus 70 per minutę, RR intervalas bus toks pat).

Kadangi plazdėjimo impulsai pasiekia skilvelius įprastu būdu (per skilvelių laidumo sistemą), skilvelių QRS komplekso forma nepakinta ir nepaplatėja (neviršija 0,12 s).

Dažniausias „plazdėjimo bangos“ dažnis yra 300 dūžių per minutę ir 2:1 funkcinė blokada. Dėl to išsivysto tachikardija, kai skilvelių dažnis yra 150 dūžių per minutę. Dažnesnis ritmas (170 ar daugiau) nėra būdingas prieširdžių plazdėjimui su 2:1 blokada.

Kai kuriais atvejais funkcinė atrioventrikulinė blokada greitai kinta – tampa 5:1, tada 4:1, galiausiai 3:1 ir t. t. Esant tokiai situacijai, prieširdžių plazdėjimo bangos aritmiškai įveikia atrioventrikulinę jungtį, o intervalas tarp skilvelių QRS kompleksų bus kitoks. Šis variantas vadinamas nereguliariu prieširdžių plazdėjimu. Prieširdžių plazdėjimo ir Hiso pluošto blokados derinys sukelia elektrokardiografinį vaizdą, kurį sunku atskirti nuo skilvelinės tachikardijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gydymas tachikardijos

Kartu su pradiniu tyrimu pacientas turėtų:

• užtikrinti deguonies tiekimą;
• užtikrinti patikimą intraveninę prieigą;
• užregistruoti 12 laidų elektrokardiogramą.

Lyginant su elektrine kardioversija, antiaritminiai vaistai veikia lėčiau ir mažiau efektyviai konvertuoja tachikardiją į sinusinį ritmą, todėl vaistais gydomi pacientai, kurių būklė stabili ir nėra nepageidaujamų simptomų, o elektrinė kardioversija yra tinkamesnė pacientams, kurių būklė nestabili ir kuriems pasireiškia nepageidaujami simptomai.

Jei pacientui periarezės laikotarpiu pasireiškia hemodinaminis nestabilumas, kuriam būdingas laipsniškas būklės blogėjimas (grėsmingų požymių buvimas, sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg, skilvelių susitraukimų dažnis didesnis nei 150 per minutę, širdies nepakankamumas ar kiti šoko požymiai), kuriuos sukelia sunki tachikardija, būtina skubiai atlikti sinchronizuotą kardioversiją. Jei ji neveiksminga, į veną reikia suleisti 300 mg kordorono (per 10–20 minučių) ir pakartoti kardioversijos bandymą. Vėliau 24 valandas skiriama palaikomoji 900 mg kordorono infuzija.

Elektropulsinės terapijos schema:

• deguonies terapija;
• premedikacija (0,05 mg fentanilio arba 10 mg promedolio į veną);
• sedacija (diazepamas 5 mg į veną ir po 2 mg kas 1-2 minutes, kol užmiegama);
• širdies ritmo kontrolė;
• elektros iškrovos sinchronizavimas su R banga EKG;
• kardioversija rekomenduojama doze (esant tachikardijai su plačiais QRS kompleksais arba prieširdžių virpėjimui, pradinis šokas yra 200 J monofazinis arba 120–150 J bifazinis; esant prieširdžių plazdėjimui ir tachikardijai su reguliariais siaurais QRS kompleksais, pradinis šokas yra 100 J monofazinis arba 70–120 J bifazinis);
• jei poveikio nėra, reikia skirti šiai aritmijai skirtą antiaritminį vaistą;
• jei nėra jokio poveikio, kardioversija turėtų būti pakartota, didinant iškrovos energiją;
• Jei nėra jokio poveikio, EIT reikėtų pakartoti su maksimalios galios iškrova.

Skubiam sinusinio ritmo atkūrimui rekomenduojamos šios pradinės iškrovos energijos:

• skilvelių virpėjimas ir polimorfinė skilvelių tachikardija - 200 J;
• monomorfinė skilvelinė tachikardija - 50–100 J;
• prieširdžių virpėjimas - 200 J;
• prieširdžių plazdėjimas ir paroksizminė supraventrikulinė tachikardija - 50–100 J.

Jei tachiaritmija nėra susijusi su reikšmingais hemodinamikos sutrikimais, pirmiausia reikia nustatyti, ar yra QRS komplekso išplitimas (paprastai QRS komplekso plotis yra mažesnis nei 0,12 sekundės).

Tachikardijos gydymas siaurais QRS intervalais ir reguliariu ritmu

Jei paciento hemodinamika nestabili ir būklė progresuoja, indikuotina nedelsiant atlikti sinchronizuotą elektrinę kardioversiją. Ruošiantis šiai procedūrai, adenoziną galima suleisti į veną bolusu (adenozinas yra antiaritminis vaistas, labai veiksmingas paroksizminėms supraventrikulinėms tachikardijoms gydyti; jis tiekiamas injekcinio tirpalo, kurio sudėtyje yra 6 mg adenozino 2 ml buteliukuose), pavidalu. Kardioversijos atidėlioti nereikėtų; po vaisto vartojimo tiesioginio poveikio nėra (sinusinis ritmas neatsistato).

Jei paciento būklė stabili, terapines priemones reikia pradėti refleksiniu poveikiu klajoklio nervui (įtempiant pacientą gilaus įkvėpimo metu, masažuojant miego arterijos sinusą, spaudžiant akies obuolį). Jei tachikardija nepraeina ir prieširdžių virpėjimas yra atmestas, nurodoma 6 mg adenozino intraveninė boliusinė dozė. Vaisto vartojimo metu patartina įrašyti elektrokardiogramą ir stebėti jos pokyčius. Jei skilvelių susitraukimo ritmas trumpam sulėtėja, bet po to vėl sustiprėja, reikia apsvarstyti prieširdžių virpėjimą ar kitą prieširdžių tachikardiją. Jei vartojimas visiškai neveikia, reikia suleisti 12 mg adenozino boliusine doze (jei poveikio nėra, reikia vėl skirti 12 mg). Remiantis 2010 m. AHA gairėmis, adenozinas dabar gali būti naudojamas pradiniam stabilios, nediferencijuotos, reguliarios plataus komplekso monomorfinės tachikardijos įvertinimui ir gydymui, esant reguliariam širdies ritmui. Svarbu pažymėti, kad adenozino negalima vartoti netaisyklingai plataus komplekso tachikardijai, nes jis gali sukelti skilvelių virpėjimą.

Sėkmingas tachikardijos nutraukimas vagusiniais mėginiais arba adenozinu rodo jos prieširdžių arba atrioventrikulinę kilmę (paprastai nutraukimas įvyksta per kelias sekundes). Jei yra kontraindikacijų vartoti adenoziną arba nustatomas prieširdžių plazdėjimas, reikia skirti:

• verapamilio į veną suleidžiama 2,5–5 mg dozė (per 2 minutes) arba
• 15–20 mg diltiazemo į veną (per 2 minutes).

Tachikardijos, kai siauras QRS intervalas ir nereguliarus ritmas, gydymas

Tachikardija su siauru QRS ir nereguliariu ritmu greičiausiai atsiranda dėl prieširdžių virpėjimo arba prieširdžių plazdėjimo, kai yra įvairaus laipsnio atrioventrikulinis laidumas. Ritmui nustatyti reikalinga 12 laidų elektrokardiograma.

Jei paciento hemodinamika nestabili ir būklė progresuoja, atliekama neatidėliotina sinchronizuota elektrinė kardioversija. Jei paciento būklė stabili, galimi šie gydymo būdai:

• vaistų terapija širdies ritmui reguliuoti;
• atliekant vaistų sukeltą (cheminę) kardioversiją;
• ritmo atkūrimas elektrine kardioversija;
• komplikacijų prevencija (antikoaguliantų terapija ir kt.).

Gydymo taktika priklauso nuo prieširdžių virpėjimo trukmės, nes kuo ilgiau jis trunka, tuo didesnė trombo susidarymo dešiniajame prieširdyje tikimybė. Cheminės ar elektrinės kardioversijos negalima atlikti, jei prieširdžių virpėjimas tęsiasi ilgiau nei 48 valandas, kol nebus paskirtas antikoaguliacinis gydymas arba bus įrodyta, kad dešiniajame prieširdyje nėra trombo (naudojant transezofaginę echokardiografiją).

Norint pasiekti ir palaikyti priimtiną skilvelių susitraukimų dažnį (sulėtėti iki 70–90 dūžių per minutę), paprastai vartojami beta adrenoblokatoriai, širdies glikozidai (digoksinas), kalcio antagonistai (diltiazemas) arba šių vaistų deriniai:

• Verapamilio 5–10 mg (0,075–0,15 mg/kg) į veną per 2 minutes.
• 20 mg diltiazemo (0,25 mg/kg) į veną per 2 minutes (nuolatinė infuzija – 5–15 mg/val.).
• Metoprololis 5,0 mg į veną per 2-5 minutes (galima skirti iki 3 5,0 mg dozių kas 5 minutes).
• Propranololio 5–10 mg (iki 0,15 mg/kg) į veną per 5 minutes.
• Esmololis 0,5 mg/kg į veną per 1 minutę (nuolatinė infuzija – 0,05–0,2 mg/kg/min.).
• Digoksinas 0,25–0,5 mg į veną, vėliau greitam prisotinimui galima leisti po 0,25 mg į veną kas 4 valandas, kol bendra dozė neviršys 1,5 mg.
• 300 mg Cordarone į veną per 10 minučių, po to intraveninė infuzija 1 mg/min. greičiu 6 valandas, po to infuzija tęsiama 0,5 mg/min. greičiu.
• Kalcio antagonistai (verapamilis, diltiazemas) ir beta adrenoblokatoriai yra pirmos eilės vaistai skubiam širdies susitraukimų dažnio mažinimui. Ilgalaikis skilvelių susitraukimų dažnio sulėtėjimas vartojant digoksiną pasiekiamas per 2–4 valandas.

Sumažėjus kairiojo skilvelio susitraukimo funkcijai, rekomenduojama lėtinti širdies susitraukimų dažnį širdies glikozidais arba kordaronu. Jei prieširdžių virpėjimo paroksizmo trukmė yra trumpesnė nei 48 valandos, jam sustabdyti galima vartoti 300 mg kordarono dozę (10–20 minučių), po to palaikomąją infuziją (900 mg kordarono 24 valandas).