Toksoplazmozės hepatitas

Įgimtas toksoplazminis hepatitas yra liga, kurią sukelia toksoplazma, kurią vaisius įgyja prenataliniu būdu iš motinos, sergančios toksoplazmoze.

Plinta

Toksoplazmozė yra viena iš aktualiausių sveikatos problemų. Rusijoje oportunistinių ligų struktūroje toksoplazmozė užima trečią vietą po tuberkuliozės ir citomegalovirusinės infekcijos.

Toksoplazmozės sukėlėjas yra plačiai paplitęs gamtoje, o per kontaktą su naminiais ir ūkiniais gyvūnais juo užsikrečia nuo 6 iki 90 % gyventojų. Pavyzdžiui, Vokietijos autonominėje apygardoje toksoplazmozės infekcija nustatyta 36,3 % gyventojų, o Kamčiatkos srityje – 13 %.

Anglijoje toksoplazmozės seroprevalencijos rodiklis yra 9,1 %.

Tarp užsikrėtusiųjų toksoplazma vyrauja moterys, kas, matyt, paaiškinama didesniu jų įsitraukimu į maisto ruošimą ir sąlyčiu su žalia mėsa.

Toksoplazmozės buvimas nėščioms moterims nustatomas labai dažnai: pavyzdžiui, Švedijoje toksoplazmozės serologinis teigiamumas nėščioms moterims nustatytas 18% atvejų.

Rusijoje nėščioms moterims antikūnai prieš toksoplazmą aptinkami nuo 10 iki 40,6 %. Naujagimių užsikrėtimas toksoplazma pasiekia reikšmingą lygį – nuo 17,3 iki 26,3 %.

Vaisiams ir naujagimiams, mirusiems nuo įgimtų apsigimimų, intrauterininė infekcija toksoplazma nustatoma 1,7 % atvejų, o vienalaikis intrauterininės infekcijos, kurią sukelia toksoplazma ir herpes simplex virusas, buvimas nustatomas 11,5 % atvejų.

Toksoplazminio hepatito priežastys

Toksoplazmozės sukėlėjas – Toxoplasma gondii – priklauso pirmuonių tipui, sporozojų klasei, kokcidijų eilei. Yra proliferacinės toksoplazmos formos, arba endozoidai (taksioidai), cistos ir oocitai (patogeno ramybės stadija galutinio šeimininko žarnyne). Cistos susidaro tarpinio šeimininko (žmonių, galvijų) organizme. Jos daugiausia lokalizuojasi smegenyse, akyse, miokarde ir raumenyse. Toksoplazma taip pat dauginasi cistų viduje. Tada jos palieka cistas, prasiskverbia į šeimininko ląsteles, kur pradeda daugintis. Tai įvyksta žmonėms pasikartojant toksoplazmozei. Gyvybingi parazitai cistose gali išlikti užkrėstame organizme visą gyvenimą. Toksoplazma nėra perduodama iš žmogaus žmogui. Pirminės toksoplazmos sukeltos infekcijos, kuri įvyksta nėštumo metu, atveju sukėlėjas perduodamas vaisiui. Moteriai, kuri jau buvo užsikrėtusi ir todėl nėra imuninė, nauja toksoplazmozės infekcija lydima parazitemijos, bent jau trumpalaikės, o endozoa (proliferacinės patogeno formos) kraujotaka gali patekti į motinos placentą. Tuomet, jei sutrikusi choriono trofoblastinio sluoksnio barjerinė funkcija, parazitas prasiskverbia į vaisiaus kraują. Transplacentinio toksoplazmozės perdavimo tikimybė (nuo 10 iki 80 %) priklauso nuo vaisiaus gestacinio amžiaus. Vaisiaus pažeidimų sunkumas mažėja didėjant gestaciniam amžiui, tačiau vaisiaus infekcijos rizika didėja.

Vaisiaus toksoplazmozė sukelia ūmias arba lėtines ligos formas, sukelia vystymosi sutrikimus ir gali pažeisti įvairius organus bei sistemas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologija

Įgimto toksoplazmozinio hepatito atveju dažniau aprašomi ir kitų organų pažeidimai. Pavyzdžiui, stebimas meningoencefalitas, miokarditas, pneumonija, pielonefritas, enterokolitas ir kt.

Kepenys paprastai būna padidėjusios. Histologinio tyrimo metu nustatoma skiltelių struktūros išsaugojimas, kepenų pluoštų diskompleksacija ir limfohistiocitinė infiltracija. Hepatocituose nustatoma hialininė ir vakuolinė distrofija, stebima hepatocitų centrilobulinė nekrozė ir nekrozė išilgai skiltelių periferijos, yra cholestazė. Limfohistiocitiniuose infiltratuose aptinkamos toksoplazmos cistos, pastebimas mažų granulomų susidarymas iš limfoidinių ir monocitinių ląstelių su epitelio ląstelių priemaiša.

Toksoplazminio hepatito simptomai

Dauguma vaikų, sergančių įgimtu toksoplazmoziniu hepatitu, gimsta išnešioti, jų Apgar balas yra 7–8. Būklė vertinama kaip vidutinio sunkumo, kai kuriems naujagimiams gali būti sunki. Intoksikacija pasireiškia letargija, atsisakymu valgyti, atpylimu. Gelta pasireiškia 2–3 gyvenimo dieną – nuo lengvos iki intensyvios. Visiems vaikams pastebimas kepenų padidėjimas, jų konsistencijos sutankinimas. Kepenys čiuopiamos žemiau šonkaulių lanko 3–5 cm; kraštas apvalus, paviršius lygus. Splenomegalija registruojama 30–40 % pacientų, o blužnis išsikiša iš hipochondrio 1–2 cm. Egzantema gali pasireikšti makulopapulinio bėrimo pavidalu kirkšnies ir sėdmenų srityse. Limfadenopatija pasireiškia 35–40 % atvejų. Širdies pokyčiai pasireiškia sistoliniu ūžesiu ir prislopintais širdies garsais 30 % naujagimių.

Biocheminiame kraujo tyrime; 2–3 kartus padidėjęs bendro bilirubino kiekis, maždaug vienodas konjuguotų ir nekonjuguotų pigmento frakcijų kiekis; labai silpnas, daugiausia 2 kartus, ALT, AST, LDH aktyvumo padidėjimas.

Esant cholestazės sindromui, pastebima ryški odos ir odenos gelta, bendra bilirubino koncentracija kraujo serume padidėja 8–10 kartų, šiek tiek vyrauja konjuguota frakcija. Tuo pačiu metu šarminės fosfatazės ir GGT aktyvumo lygis padidėja 2–2,5 karto. Vaikams pasireiškia nerimas ir odos niežėjimas. Hemoraginis sindromas (petechinis bėrimas, kraujavimas injekcijos vietoje) dažnai pasireiškia cholestazinio hepatito variante.

Ultragarsinis tyrimas atskleidžia padidėjusį kepenų echoskopijos tankį beveik visiems vaikams, sergantiems įgimtu toksoplazminiu hepatitu. Cholestatiniu variantu pastebimas tulžies pūslės sienelių sustorėjimas. Pankreatopatija registruojama 43% atvejų.

Srauto parinktys

Įgimto toksoplazminio hepatito eiga yra ūminė. Palaipsniui, per 2–3 mėnesius, vaikų būklė gerėja: sumažėja intoksikacija, išnyksta gelta; esant cholestatiniam ligos variantui, gelta gali trukti iki 4–5 mėnesių. Tuo pačiu metu normalizuojasi cholestazės biocheminiai rodikliai.

Miršta tie vaikai, kurie, be hepatito, turi sunkių pažeidimų kitiems organams ir sistemoms (meningoencefalitas, pneumonija, miokarditas ir kt.).

Lėtinė įgimto toksoplazminio hepatito eiga pasitaiko pavieniais atvejais. Vaikams stebimi nervų sistemos pokyčiai (raumenų hipotonija ir hipertenzija, judėjimo sutrikimai, hidrocefalija), taip pat regėjimo organo pokyčiai, gali būti vystymosi atsilikimas.

Toksoplazminio hepatito diagnozė

Esant įgimtam hepatitui, būtina atskirti toksoplazmozę nuo kitų įgimtų infekcijų, lydimų hepatito išsivystymo. Tai nitomegaloviruso infekcija, hepatitas B, Epstein-Barr infekcija, listeriozė ir kt. Svarbiausia yra nustatyti serologinius esamos infekcijos žymenis. Šiuo metu įgimtos toksoplazmozės diagnozė nustatoma remiantis IgM ir IgA klasės anti-toksoplazmos antikūnų (anti-toxо) nustatymu vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, naudojant ELISA metodą, tačiau ne visiems vaikams, sergantiems įgimta toksoplazmoze, šie antikūnai nustatomi. 30–60 % šių vaikų anti-tokso IgM ir IgA nenustatomi.

Tik palaipsniui, per kelis mėnesius, iki 1 gyvenimo metų, didėjančiais titrais susidaro anti-tokso IgG.

Pastaraisiais metais atsirado naujų įgimtos toksoplazmozės ankstyvos diagnostikos metodų, įskaitant besimptomę infekciją gimimo metu.

Vienas iš jų – rekombinantinių T. gondii antigenų, kurių šiuo metu yra 6, naudojimas. Įrodyta, kad vaikams, sergantiems įgimta toksoplazmoze, antikūnai prieš rekombinantinius IgM klasės toksoplazmos antigenus 97 % atvejų aptinkami jau per pirmuosius du gyvenimo mėnesius.

Kitas, daug darbo reikalaujantis ir ne visada efektyvus metodas pagrįstas toksoplazmos DNR genomo nustatymu naujagimių, sergančių įgimta toksoplazmoze, kraujo serume ar kituose biologiniuose substratuose, taip pat vaisių amniono skystyje. Šio toksoplazmozės nustatymo metodo efektyvumas vertinamas 60–70 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmozės hepatito gydymas

Etiotropinė terapija: vaikams skiriama pirimetamino (chloridino) paros dozė yra 0,5–1 mg 1 kg kūno svorio 5 dienas. Tokie 5 dienų ciklai kartojami 3 kartus, kas 7–10 dienų. Tuo pačiu metu sulfadimidinas skiriamas 0,2 g 1 kg vaiko kūno svorio 7 dienas. Siekiant išvengti pirimetamino (chloridino) šalutinio poveikio, folio rūgštis skiriama 1–5 mg paros doze 30 dienų. Vartojami hepatoprotektoriai.

Toksoplazminio hepatito prevencija

Būtina atlikti sanitarinį ir švietėjišką darbą su nėščiomis moterimis. Rekomenduojama kruopščiai nusiplauti rankas po sąlyčio su šviežia mėsa, su naminiais gyvūnais, kruopščiai nuplauti daržoves, žalumynus, uogas. Specifinė toksoplazmozės profilaktika dar nėra sukurta.