Tonzilių šalinimas (tonzilektomija) - indikacijos ir kontraindikacijos

Indikacijos tonzilių pašalinimui (tonzilių pašalinimui) yra gana gausios, tačiau ne mažiau gausios yra ir kontraindikacijos šiai chirurginei intervencijai. Nesilaikant griežtų tonzilių pašalinimo (tonzilių pašalinimo) indikacijų (kontraindikacijų) ir jos atlikimo, pacientas, kuriam pasireiškia gana palanki lėtinio tonzilito eiga (nors lydima periodiškų paūmėjimų, bet nesant metatonzilinių komplikacijų), kurį galima išgydyti taikant terapinių priemonių rinkinį ir tinkamą paciento požiūrį į šį procesą iš gydytojo pusės, dažnai paverčiamas pacientu, nuolat kenčiančiu nuo „gerklės ligų“, kancerofobijos, neurozinio sindromo.

Atsižvelgiant į tonzilektomijos (tonzilių pašalinimo) indikacijas, visus pacientus galima suskirstyti į 3 kategorijas (grupes). Pirmoji grupė, gausiausia, apima pacientus, kuriems periodiškai pasireiškia lėtinio tonzilito paūmėjimai gerklės skausmo, paratonsiliarinių abscesų pavidalu, dėl kurių jie praranda darbingumą ir palaipsniui blogėja bendra būklė. Antrąją grupę sudaro pacientai, sergantys įvairiomis ligomis, etiologiškai ir patogeniškai susijusiomis su lėtiniu tonzilitu ir jo periodinėmis komplikacijomis. Šios ligos gali būti tonzilogeninis rinitas, sinusitas, konjunktyvitas, ašarų uždegimas, kaklo limfadenitas, faringitas, laringitas, tracheobronchitas, gastroenteritas, apendicitas, kolitas ir kt. Trečiajai grupei priklauso pacientai, turintys metatonsiliarinių komplikacijų, kurios atsiranda „per atstumą“ dėl infekcinio-alerginio infekcijos židinio gomurio tonzilėse, sukeliančiose infekcinį poliartritą, širdies ir kraujagyslių bei inkstų komplikacijas, nervų sistemos pažeidimus ir kt.

Nustatant tonzilių pašalinimo (tonzilių pašalinimo) indikacijas esant „reumatoidinėms“ komplikacijoms, būtina atskirti tikrąjį reumatą (pirminę, atopinę jungiamojo audinio ligą) ir tonzilogeninį infekcinį poliartritą. Tačiau praktikoje kasdienėje praktikoje šios dvi būklės nėra diferencijuojamos, o lėtinio tonzilito požymių, viena vertus, ir „reumatoidinio faktoriaus“ buvimas yra tonzilių pašalinimo (tonzilių pašalinimo) skyrimo priežastis. Tik pirmuoju atveju ši chirurginė intervencija nesumažina reumatinio proceso ir dažnai, priešingai, jį paūmina, tačiau antruoju atveju, praėjus vos kelioms valandoms po operacijos, sąnarių skausmas išnyksta, padidėja jų judrumas, o pašalinus toksinį-infekcinį infekcijos židinį kartu su tonzilėmis, atsiranda pasveikimas.

Esant dekompensuotam lėtiniam tonzilitui ir širdies bei kraujagyslių ligoms, tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) gali būti skiriama tik atlikus išsamų širdies ir kraujagyslių sistemos būklės tyrimą ir, jei reikia, šios sistemos reabilitacijos priemones.

Sergant tonzilogeninio pobūdžio inkstų ligomis, pirmiausia atliekama tonzilektomija (tonzilių pašalinimas), nes gydant inkstų ligas pirminio infekcijos šaltinio išsaugojimas yra neefektyvus ir tik pašalinus tonziles, net ir be specialaus gydymo, inkstuose prasideda reparaciniai ir atkuriamieji procesai, normalizuojantys jų funkcinę būklę.

Esant endokrininiams sutrikimams (hipertiroidizmui, dismenorėjai, diabetui ir kt.), jei juos sukelia toksinis-alerginis lėtinio tonzilito poveikis, gomurio tonzilių pašalinimas gali netiesiogiai pagerinti endokrininę būklę, slopinant hialuronidazės aktyvumą dėl intensyvios antinksčių žievės stimuliacijos, kurią sukelia „stresas“, atsirandantis tonzilių pašalinimo metu.

Sergant įvairiomis odos ligomis (streptoderma, egzema, lėtine dilgėline, eritroderma, psoriaze ir kt.), maždaug 64 % atvejų tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) išgydo ligas arba žymiai sumažina jų sunkumą.

Kalbant apie gomurinių tonzilių hipertrofiją, kurioje lemiamą vaidmenį atlieka jų tūris, o ne infekcija, tonzilektomijos (tonzilių pašalinimo) arba tonzilottomijos indikacijas daugiausia lemia tie mechaniniai sutrikimai, kuriuos sukelia padidėjusios gomurinės tonzilės (kvėpavimo sutrikimas miegant, knarkimas, rijimo ir fonacijos sutrikimai, įvairūs refleksų sutrikimai ir rečiau – klausos vamzdelio bei klausos disfunkcija).

Vienpusė tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) taikoma esant karcinoidiniams tonzilių struktūros pokyčiams. Tokiais atvejais atliekama vadinamoji išplėstinė tonzilektomija (tonzilių pašalinimas), po kurios atliekamas pašalintų tonzilių histologinis tyrimas.

Nustatant tonzilių pašalinimo (tonzilių) indikacijas, naudojami šie kriterijai.

Anamnezė: bendra būklė, lėtinio tonzilito paūmėjimų dažnis, paūmėjimo laipsnis, vietinių ir bendrų komplikacijų buvimas ar nebuvimas, su gerklės liga susijusi negalia ir kt.

Faringoskopijos duomenys: objektyvūs lėtinio tonzilito požymiai, rodantys ryškius organinius pokyčius gomurio tonzilėse, taip pat kitų ENT organų ir regioninių limfmazgių tyrimo duomenys.

Vidaus organų (širdies ir kraujagyslių sistemos, kraujotakos sistemos, šlapimo sistemos, reumatoidinių faktorių ir kt.) tyrimo duomenys, kurie gali rodyti metaozilinių komplikacijų buvimą. Priešoperaciniam pasiruošimui būtina atlikti privalomus laboratorinius tyrimus, kad būtų atmestos specifinės infekcinės ligos, kontraindikacijos kraujo krešėjimo sistemoje ir kt.

Kontraindikacijos tonzilių pašalinimui (tonzilių pašalinimui) yra suskirstytos į absoliučias ir santykines.

Absoliučios kontraindikacijos apima ligas, neigiamai veikiančias kraujo krešėjimo sistemą ir kraujagyslių sienelių būklę (hemofilija, leukemija, agranulocitozė, piktybinė anemija, skorbutas, Oslerio liga). Tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) kontraindikuotina esant išplitusiai aterosklerozei, sunkiai arterinei hipertenzijai, hiperazotemijai, ūminiam kepenų nepakankamumui, dekompensuotoms širdies ir kraujagyslių sistemos būklėms, ūminiam širdies ir plaučių nepakankamumui, taip pat neseniai persirgtiems sifiliu ir tuberkuliozei aktyvioje fazėje. Tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) taip pat kontraindikuotina esant sunkiems endokrininių funkcijų sutrikimams (hipertiroidizmui, užkrūčio liaukos ir limfinės liaukos būklei, kasos salų sistemos ir antinksčių žievės funkcijų nepakankamumui). Tonzilektomijos (tonzilių pašalinimo) kontraindikacijos yra ūminės vaikų infekcijos, gripas, adenovirusinė infekcija, herpeso ligos, reumatoidinės ligos ūminėje stadijoje.

Santykinės kontraindikacijos apima paciento būkles, kurios šiuo metu neleidžia atlikti bet kokios planinės chirurginės intervencijos (įskaitant tonzilių pašalinimą), o tonzilių pašalinimą galima atidėti laikotarpiui, kuris būtinas šiai būklei pašalinti, taikant tinkamą terapinį gydymą. Visų pirma, tai taikoma būklėms po ūminių infekcinių ligų, kurioms visiškai paciento reabilitacijai reikia bent 1–1,5 mėnesio. Šios būklės apima kraujo krešėjimo sistemos funkcijos sumažėjimą, banalią (alimentinę) anemiją, menstruacijas, nėštumą per pirmuosius ir paskutinius 3 mėnesius, kai kurias organines nervų sistemos ligas (tačiau gavus neurologo sutikimą), psichiatrines būkles ir kai kurias psichines ligas (gavus psichoterapeuto ir psichiatro sutikimą). Sergant tonzilegine sepse, tonzilių pašalinimą galima atlikti taikant masinį antibiotikų gydymą ir kitus sepsio gydymo metodus. Paūmėjus lėtiniam tonzilitui (remituojančiai krūtinės anginai), tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) galima tik praėjus 10–14 dienų po ūminių ligos simptomų išnykimo.

Santykinė tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) yra paratonzilinis abscesas infiltracijos stadijoje, tačiau pastaraisiais metais plačiai paplito absceso-tonzilių pašalinimo operacija, kuri apsaugo nuo nenuspėjamų metatonzilinio absceso susidarymo komplikacijų (ryklės, kaklo flegmonos, mediastinito, sepsio ir kt.). Tokia operacija gali būti atliekama „šiltuoju“ laikotarpiu, kai susidaro abscesas, arba „šiltuoju“ vėlyvuoju laikotarpiu, praėjus 3–7 dienoms po absceso atidarymo. Tonzilektomija (tonzilių pašalinimas), atliekama kartu su absceso atidarymu arba antrą dieną po jo, nesukelia jokių sunkumų nei chirurgui, nei pacientui. Anestezija yra tokia pat veiksminga kaip ir įprastinės planinės tonzilių pašalinimo operacijos metu, tonzilė absceso pusėje lengvai pašalinama, kraujavimas minimalus arba jo visai nėra. Kūno temperatūra sumažėja antrą ar trečią dieną. Po tokios operacijos, atidarant abscesą, nereikia platinti pjūvio kraštų, nišos užgyja per tą patį laiką, kaip ir atliekant tonzilektomiją (tonzilių pašalinimą) „šaltuoju“ periodu. Abscesinė tonzilektomija yra privaloma tais atvejais, kai plačiai atvėrus absceso ertmę, bendra paciento būklė per 24 valandas nepagerėja, kūno temperatūra išlieka aukšta, o pūlių išsiskyrimas iš absceso ertmės nesiliauja. Esant tokiam klinikiniam vaizdui, yra galimybė, kad pūlingas procesas išplis už pilvaplėvės ertmės ribų, todėl reikia skubiai pašalinti pirminį infekcijos šaltinį ir, jei reikia, atverti pilvaplėvės ertmę jos drenažui.

Santykinės tonzilektomijos (migdolų pašalinimo) kontraindikacijos yra kraujagyslių peritonzilinės anomalijos, pasireiškiančios atitinkama tonzilių arterine pulsacija ir užpakalinio gomurio lanko srityje. Tokiu atveju tonzilektomiją (migdolų pašalinimą) gali atlikti patyręs chirurgas, atsižvelgdamas į žinias apie didelio pulsuojančio kraujagyslės lokalizaciją ir jos tausojimo būdą atskyrus gomurio tonziles. Visais tokios operacijos atvejais būtina būti pasiruošusiems skubiam išorinės miego arterijos perrišimui, o esant skubioms tonzilių pašalinimo (migdolų pašalinimo) indikacijoms ir esant dideliam nenormaliam kraujagyslei arti gomurio tonzilių, galima laikinai perrišti išorinę miego arteriją. Santykinės tonzilektomijos (migdolų pašalinimo) kontraindikacijos yra subatrofiniai ir atrofiniai procesai viršutiniuose kvėpavimo takuose. Kai kuriais atvejais priežastis yra lėtinis tonzilitas, tada jos pereina iš kontraindikacijų kategorijos į indikacijų kategoriją. Tačiau tonzilektomija, atliekama esant viršutinių kvėpavimo takų gleivinės atrofijai, dažnai šias būkles pablogina, todėl sprendimas atlikti tonzilektomiją (migdolų pašalinimą) turėtų būti subalansuotas, alternatyvus ir suderintas su pacientu. Nustatant tonzilektomijos (migdolų pašalinimo) indikacijas ir kontraindikacijas, labai svarbus profesionalus aspektas, būtent galimybė atlikti šią operaciją nepažeidžiant dainininkų, sakytinės kalbos atlikėjų, mokytojų ir kt. balso funkcijos. Tuo pačiu metu bet kokia prognozė dėl balso yra praktiškai neįmanoma, išskyrus retas išimtis. Svarstant tonzilektomijos (migdolų pašalinimo) klausimą asmenims, turintiems balso profesijas, reikėtų atsižvelgti į kelis aspektus: chirurginės intervencijos privalomumą ir tris jos rezultato variantus – balso funkcijos pagerėjimą, jos išsaugojimą be pokyčių ir pablogėjimą. Visais atvejais sprendimas turi būti priimamas kartu su foniatru, pacientui visapusiškai žinant galimas šios chirurginės intervencijos pasekmes. Atsižvelgiant į obligatiškumo aspektą, pirmiausia reikia įvertinti gomurio tonzilių patologinės būklės laipsnį, paūmėjimų dažnumą, jų įtaką balso funkcijai, reikšmingų metatonzilinių komplikacijų, kurios neigiamai veikia paciento profesinę veiklą, buvimą ir pažangą siekiant visiškai ją nutraukti. Esant nepalankiam šių veiksnių deriniui, yra akivaizdžių tiesioginių indikacijų tonzilektomijai (tonzilių pašalinimui), kuri daugeliu atvejų optimizuoja paciento balso funkciją, tam tikrą laiką šiek tiek pakeičiant jo balso tembrą. Tačiau chirurginę intervenciją į gomurio tonziles tokiems pacientams turėtų atlikti ypač atsargiai, labai patyręs chirurgas.Nustatant tonzilektomijos (tonzilių pašalinimo) indikacijas dainininkams ir šnekamojo žanro specialistams, reikėtų atsižvelgti į jų individualias psichoemocines savybes, nes daugelis atlikėjų labai atsargiai reaguoja į menkiausius balso pokyčius ir yra jautrūs įvairiems išoriniams veiksniams, kurie neigiamai veikia jų balso aparato funkciją. Tokie asmenys yra linkę ne tik į organinius balso sutrikimus, bet, kaip dažniausiai nutinka, į tam tikras psichastenijas, sukeliančias funkcinius balso sutrikimus. Tokiems pacientams atliekant tonzilektomiją (tonzilių pašalinimą), ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas gomurio lankams, minkštajam gomuriui ir ryklės užpakalinės sienelės raumenims. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tonzilių atskyrimui nuo užpakalinės gomurio lanko, kuriame yra ryklę keliančio raumens skaidulos. Šios skaidulos glaudžiai liečiasi su gomurio tonzilių pseudokapsule ir dažnai pašalinamos kartu su ja. Todėl, atskiriant gomurio tonziles šioje srityje, būtina tiesiogiai liestis su jos kapsule, veikiant vizualiai kontroliuojant sausame lauke.

Užpakalinės arkos atskyrimas nuo tonzilių kapsulės atliekamas gana lengvai, pradedant nuo viršutinio poliaus iki apatinio tonzilių trečdalio, po kuriuo yra randiniai dariniai, dengiantys raumenų skaidulas, dalyvaujančias ryklės motorinėje funkcijoje. Ekstrakapsulinis tonzilių pašalinimas šiame lygyje neišvengiamai lydimas minėtų raumenų skaidulų pažeidimo, todėl patyrę chirurgai, operuodami dainininką, sąmoningai išsaugo apatinį tonzilių polių, taip pasiekdami du tikslus: išsaugodami ryklės raumenis, tokius būtinus individualiam balso tembrui išlaikyti, ir išsaugodami dalį limfadenoidinės parenchimos, būtinos jos apsauginėms ir trofinėms funkcijoms įgyvendinti. Tokiu būdu operuotiems pacientams pooperacinė ryklės ir gerklų gleivinės subatrofija pasireiškia žymiai rečiau, o lėtinio tonzilito klinikinė eiga sumažėja iki minimumo arba ši liga visiškai išnyksta.

Gomurinių tonzilių šalinimas nerekomenduojamas vaikams iki 3-4 metų amžiaus. Kai kuriais atvejais, kai yra didelė įgimta tonzilių hipertrofija, sukelianti mechaninių sunkumų, pasireiškiančių kvėpavimo, rijimo ir fonacijos sutrikimais, galima atlikti tonziliotomiją, išsaugant dalį gomurinių tonzilių parenchimos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]