Trachoma

Trachoma yra specifinis, kontaktiniu būdu perduodamas lėtinis infekcinis, dažniausiai dvišalis, akies junginės uždegimas, pasireiškiantis difuzine infiltracija su folikulų (grūdelių) susidarymu, jų degeneracija, irimu ir vėlesniu randėjimu.

Epidemiologija

Šiuo metu trachoma paveikia apie 400 milijonų žmonių visame pasaulyje, o 4–5 milijonai žmonių yra akli dėl trachomos. Ji daugiausia aptinkama Afrikoje, Artimuosiuose Rytuose, Azijoje, Centrinėje ir Pietų Amerikoje, ypač perpildytuose ir prastos sanitarinės sąlygos turinčiuose regionuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys trachomos

Trachomos sukėlėjas yra Chlamydia trachoma A, B, C, kurias 1907 m. atrado Prowazek ir Halberstadter. Chlamidijos yra obligatiniai tarpląsteliniai parazitai. Trachoma perduodama iš akies į akį per užterštas rankas arba bendrus daiktus (rankšluostį). Musės taip pat vaidina svarbų vaidmenį perduodant infekciją.

Trachomos inkubacinis periodas trunka nuo 5 iki 12 dienų. Pagrindinė konjunktyvinės ligos, sergančios trachoma, esmė yra folikulų susidarymas ir infiltracija, būdingas bruožas – neišvengiamas randų atsiradimas konjunktyvoje infiltracijos ir folikulų vietoje, esant tipinei trachomai. Infiltracijos išnykimas ir folikulų virtimas randiniu audiniu užbaigia trachomą. Trachoma pažeidžia tik akies konjunktyvą ir nėra lokalizuota kitose gleivinėse. Eksperimentiniame trachomos tyrime su gyvūnais nepavyko gauti tipinės trachomos net ant antropoidinių beždžionių konjunktyvų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai trachomos

Trachoma yra lėtinė. Paprastai ji prasideda nepastebimai, vos pastebimomis mukopulentinėmis išskyromis iš junginės ertmės, kartais lydimomis niežulio, fotofobijos, ašarojimo, pseudoptozės (dėl vokų patinimo). Procesas dažniausiai būna dvišalis, ryškesnis ant viršutinio voko viršutinės pereinamosios raukšlės junginės.

Simptomai skiriasi priklausomai nuo infiltracijos laipsnio, grūdelių ir spenelių bei susijusių komplikacijų. Tačiau trachomos eigą galima suskirstyti į 4 etapus.

Trachomai būdingas proceso išplitimas į rageną. Ragenos viršutinio krašto (limbus) paviršiniame sluoksnyje atsiranda mažų taškinių infiltratų, prie kurių artėja plonos junginės kraujagyslių kilpos. Tokiu atveju pacientams pasireiškia ašarojimas, fotofobija, blefarospazmas. Pradiniai ragenos trachomos požymiai gali pasireikšti jau ankstyviausiose stadijose, o tai labai svarbu diagnostikoje. Dažnai, ypač ankstyvos stadijos metu, trachomos pažeista ragena gali apsiriboti tuo. Tada infiltratai išnyksta, akys nurimsta, tačiau plonų paviršinių kraujagyslių tinklas išlieka visam gyvenimui.

Sunkesniais atvejais gali atsirasti keletas naujų infiltratų, tačiau žemiau tos vietos, kur išaugę indai. Infiltratai gali plisti ragenos kraštu, susilieti vienas su kitu, taip sudarydami difuzinį paviršinį ragenos drumstį, kurį prasiskverbia kraujagyslės. Ragenos epitelis virš drumsties tampa nelygus ir šiurkštus. Toks paviršinis ragenos kraujagyslių uždegimas vadinamas pannus (iš graikų k. pannus – „užuolaida“).

Paprastai pannus, nusileisdamas ragena žemyn, pasiekia jos centrą ir staigiai nutrūksta, bet gali išplisti toliau į visą rageną. Ragenos infiltracijos laipsnis ir kraujagyslių išsivystymas joje su pannus labai skiriasi. Yra 2 pannus formos: plonasis pannus, kai ragenos vaskuliarizuota infiltracija yra nereikšminga ir vos išreikšta; kraujagyslinis pannus, kai ragena dėl didelės infiltracijos ir naujai susiformavusių kraujagyslių gausos įgauna mėsingų darinių formą ir todėl dar vadinama „sarkomatiniu pannusu“.

Trachomatinis pannus gali atsirasti bet kurioje trachomos stadijoje, nepriklausomai nuo proceso junginėje sunkumo ir išplitimo. Trachomatinis pannus gali atsirasti per pažeistą vokų junginę su burnos membrana arba dėl akies obuolio junginės ataugos išplitimo į rageną. Trachomatinis pannus, priklausomai nuo jo paplitimo, pobūdžio ir ragenos pokyčių laipsnio, mažina regėjimą. Pannus turi didelę tendenciją kartotis. Ragenos pažeidimas yra beveik nuolatinis trachomos palydovas ir yra svarbus diferencinės diagnostikos požymis, ypač pradinėje stadijoje, kai nėra randėjimo požymių. Todėl įtarus trachomą, viršutinę limbus dalį reikia labai atidžiai apžiūrėti didinamuoju stiklu.

Kaip jau minėta, daugeliu atvejų trachoma prasideda nepastebimai ir vystosi palaipsniui bei lėtai. Dažnai pacientai, nepatirdami jokių ypatingų kančių, ilgai nesikreipia į gydytoją, nežinodami, kuo liga jiems gresia ateityje. Tuo pačiu metu pacientai yra infekcijos šaltinis kitiems. Dažnai tokie pacientai kreipiasi pagalbos tik tada, kai iš akių atsiranda pūlingų išskyrų arba kai pradeda silpnėti regėjimas.

Pacientai, kurie kreipiasi pagalbos pačioje ligos pradžioje, kai galima pamatyti aukščiau aprašytas pradines trachomos formas, skundžiasi svetimkūnio akyje pojūčiu, karščiu, deginimu, gleivingų išskyrų atsiradimu ryte ir prilipusiomis blakstienomis.

Priešingai, kai kurie pacientai, nepaisant žydinčios trachomos požymių ir net pažengusio randėjimo proceso, nepatiria jokių nemalonių pojūčių. Šie pacientai nustatomi profilaktinių tam tikrų gyventojų grupių, ypač moksleivių, apžiūrų metu, nes vaikams trachoma paprastai progresuoja daug lengviau nei suaugusiesiems. Ūminio trachomos atsiradimo galimybė, kai liga prasideda ūminiais uždegiminiais reiškiniais, esant fotofobijai, ašarojimui, aštriam skausmui ir dideliam pūlingų išskyrų kiekiui, yra ginčytinas klausimas; vėliau visi šie ūminiai reiškiniai išnyksta, o išryškėja folikulai ir infiltracija, t. y. pirmosios trachomos stadijos požymiai. Tuomet liga progresuoja įprasta lėtine forma. Nemažai mokslininkų kategoriškai neigia ūminio trachomos atsiradimo galimybę, manydami, kad šiais atvejais prie įprastos trachomos prisijungia kokia nors gretutinė infekcija (Koch-Wilks bacilos, labai dažnos sergant trachoma, pneumokokai ir kt.).

Etapai

Pirmoji trachomos stadija pradinėje fazėje pasižymi ryškia vokų gleivinės infiltracija ir folikulų vystymusi tik pereinamosiose raukšlėse: išsivysčiusioje formoje infiltracija difuzinė, o folikulai plinta į kremzlę, ypač į viršutinį voką. Visi reiškiniai palaipsniui stiprėja, tačiau randėjimo požymių visiškai nėra. Pirmoji trachomos stadija gali egzistuoti mėnesius, metus.

Antroji trachomos stadija – tai tolesnis subrendusių sultingų folikulų, kurie atrodo kaip pasenusios avietės, vystymasis; pannus ir infiltratai ragenoje; atskirų junginės randų atsiradimas dėl folikulų nekrozės. Tačiau šiame etape hipertrofijos reiškinys vyrauja prieš randėjimo reiškinį; šio etapo pacientai yra pavojingiausi kaip naujų infekcijų šaltinis, nes pernokę folikulai lengvai uždengiami ir jų turinys išteka. Palaipsniui mažėjant uždegimui (hiperemijai, folikulų infiltracijai) ir didėjant randėjimui, trachomatozės procesas pereina į trečiąjį etapą.

Trečioji trachomos stadija – tai išplitęs junginės randėjimas su likusiu uždegiminės infiltracijos ir folikulų deriniu. Randinėje pakeiltoje junginėje vis dar matomos atskiros paraudimo ir infiltracijos sritys. Trečioji trachomos stadija trunka ilgai ir dažnai gali būti lydima uždegiminio proceso paūmėjimo ir komplikacijų. Šiame etape jau pasireiškia trachomos pasekmės.

Ketvirtoji trachomos stadija yra galutinis konjunktyvos randėjimas be uždegiminių procesų: hiperemijos ir matomos infiltracijos. Konjunktyva turi balkšvą, sausgyslės pavidalo paviršių, nes ją visiškai arba iš dalies pakeičia randinis audinys tinklelio ir mažų brūkšnelių pavidalu. Ketvirtoji (randinė) trachomos stadija lemia klinikinį pasveikimą (tačiau gilios infiltracijos buvimą ne visada lengva atmesti). Ši trachomos stadija nėra užkrečiama, kitaip nei pirmosios trys, kurios gali trukti metų metus.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Trachomos pasekmės įvairios. Infiltratų ir folikulų pakeitimas jungiamuoju audiniu sukelia junginės randinę degeneraciją, dėl kurios sutrumpėja pereinamosios raukšlės; sumažėja arba suyra skliauto skliauto skliauto skliauto skliauto skilimai, o tai riboja akies obuolio judesius. Traukiant voką žemyn, ypač apatinį, galima pastebėti, kaip junginė išsitempia vertikalių raukšlių (simblefarono) pavidalu.

Dėl randinio kremzlės ir junginės storio pokyčio susitraukia kremzlė ir dėl to išlinksta į lovio formą, o tai vėliau sukelia vokų inversiją. Tokiu atveju į rageną nukreiptas blakstieninis voko kraštas nuolat ją dirgina ir pažeidžia.

Kartu su inversija, o kartais ir savarankiškai, atsiranda trichiazė – netaisyklinga blakstienų padėtis. Blakstienos – visos arba jų dalis – mirksint nukreiptos į akies obuolį, trinant rageną, sukeldamos dirginimą. Trichiazės išsivystymas susijęs su trachomos išplitimu į voko kraštą, kai uždegiminę infiltraciją pakeičia jungiamasis audinys, o randai sutrikdo taisyklingą plaukų folikulų padėtį. Vokų krašto randėjimas taip pat lemia meibolinių liaukų šalinimo latakų užsidarymą, jų cistinį tempimą ir kremzlės sustorėjimą.

Esant išplitusiam junginės randėjimui, jos liaukinis aparatas žūsta, užsidaro ašarų liaukų šalinimo latakai, sumažėja arba sustoja junginės ir ragenos drėkinimas, sumažėja jų jautrumas, smarkiai sutrinka medžiagų apykaitos procesai. Dėl to ant junginės atsiranda atskiros matinės baltos sausos apnašos; tokios pačios apnašos susidaro ir ant ragenos, jos epitelis sustorėja, keratinizuojasi ir įgauna epidermio pobūdį. Ragena tampa drumsta, neskaidri, regėjimas smarkiai susilpnėja. Ši būklė vadinama giliąja parenchimine kseroze.

Lėtinės trachomatozės eigą gali apsunkinti ūminiai uždegiminiai procesai junginėje, ragenoje ir ašarų organuose.

Ūminis infekcinis konjunktyvitas yra dažna trachomos komplikacija, kurią sukelia tokie mikroorganizmai kaip Koch-Weeks lazdelės, pneumokokai ir gonokokai.

Infekcijos, užklotos ant trachomatozės proceso, pablogina jo eigą ir keičia trachomos vaizdą, sukeldamos sunkumų diagnozuojant. Trachomos komplikacija su ūminiu konjunktyvitu prisideda prie trachomos plitimo ir kelia didelį pavojų ragenai.

Sunki trachomos komplikacija yra ragenos opos. Kai kuriais atvejais tai tipiška trachomos opa, kitais atvejais opa išsivysto tam tikru atstumu nuo jos bet kurioje ragenos dalyje. Opos gali plisti į plotį ir gylį, o kartais sukelti ragenos perforaciją opos vietoje, vėliau suformuojant tankią, neskaidrią leukomą, dėl kurios smarkiai pablogėja regėjimas ir dažnai apaksta. Opų atsiradimą skatina blakstienų trintis į rageną ir vokų išvirkimas, kuris dažnai pasireiškia sergant trachoma.

Dažnai sergant trachoma pasireiškia lėtinis ašarų maišelio uždegimas, dėl kurio sutrinka ašarų skysčio patekimas iš junginės maišelio į nosies ertmę ir išsivysto panikos konjunktyvitas. Tai neigiamai veikia trachomos eigą.

Trachomos eiga ilga. Ji trunka mėnesius, metus, kartais visą gyvenimą. Trachomos eigai svarbiausią reikšmę turi bendra organizmo būklė ir jo reaktyvumas. Sergant tokiomis bendromis ligomis kaip tuberkuliozė, skrofuliozė, maliarija, helminto invazija, trachoma tampa patvaresnė ir sunkiai gydoma. Bendrosios ligos, mažindamos organizmo reaktyvumą, pablogina trachomos eigą.

Vaikams trachoma yra lengvesnė ir mažiau pastebima. Būtent vaikams dažniau stebimi savaiminio gijimo atvejai be ypač ryškių junginės pokyčių.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika trachomos

Trachomos diagnozė nustatoma remiantis būdingu klinikiniu vaizdu ir laboratorinių tyrimų duomenimis, tokiais kaip polimorfonuklearinių leukocitų dominavimas konjunktyvos nuograndose, intranazalinių intarpų (Prowazek-Halberstadter kūnelių) nustatymas konjunktyvos nuograndų epitelio ląstelėse ir chlamidijų dalelių nustatymas konjunktyvos nuograndose imunofluorescencijos metodu, naudojant monokloninius antikūnus.

[ 21 ]

Gydymas trachomos

Chemoterapija – tai ilgalaikis vietinis ir bendras antibiotikų bei sulfonamidų vartojimas, kurie veikia trachomos sukėlėją ir naikina lydinčią bakterinę florą. Trachomai taikomi du gydymo metodai: nuolatinis ir protarpinis.

Nuolatinis trachomos gydymas apima vietinių antibiotikų tepalų (1% tetraciklino, 0,5% eritromicino tepalo) skyrimą 3 kartus per dieną 2 mėnesius ir sulfonamidų (5% etazolo tepalo, 10% natrio sulfacilo tirpalo) skyrimą 3 kartus per dieną 1,5 mėnesio.

Trachomos gydymo metu rekomenduojama vartoti pailginto atpalaidavimo antibiotikus (dibiomiciną, ditetracikliną, dimetilchlortetrapikliną) 1 % tepalo pavidalu 2 kartus po 5 dienas iš eilės kas mėnesį 6 mėnesius. Sunkios trachomos formos atveju 1 savaitę geriami antibiotikai ir sulfonamidai (tetraciklinas, eritromicinas 250 mg 4 kartus per dieną, doksiciklinas 1,5 mg/kg 1 kartą per dieną). Retai, ne daugiau kaip 2–3 kartus gydymo antibiotikais ir sulfonamidais kurso metu, atliekama folikulų ekspresija. Išspaudžiami trachomatiniai grūdeliai. Išspaudimui naudojami Bellarminovo pincetai. Esant gausioms išskyroms ir ragenos opai, ekspresija ruošiama kaip ir prieš operaciją. Chirurgas uždeda akinius, kad išskyros iš paciento akių nepatektų į akis. Atliekama anestezija – dviguba 0,5 % dikaino tirpalo arba 1 ml 1 % novokaino tirpalo įlašinama į junginės ertmę. Po išspaudimo akys plaunamos kalio permanganato tirpalu (1:5000) ir užtepamas antibiotikų tepalas. Šis trachomos gydymo būdas vadinamas kombinuotu. Jis yra veiksmingiausias.

Trachomos gydymo sėkmė priklauso nuo ankstyvo ligos atpažinimo, savalaikio gydymo pradžios ir aktyvumo, atsižvelgiant į bendrą paciento, sergančio trachoma, būklę ir individualias savybes.

Pagrindinės užduotys, su kuriomis susiduria gydytojas gydydamas trachomą, yra šios:

• padaryti infekcinę trachomą su išskyromis neinfekcinę;
• kuo greičiau perkelti aktyviąją trachomos stadiją į regresyviąją;
• apriboti randėjimo procesą;
• užkirsti kelią komplikacijų, ypač ragenos, atsiradimui;
• padidinti organizmo apsaugą.

Trachoma plinta ten, kur gyventojų sanitarinė kultūra yra žema; prastos socialinės ir ekonominės sąlygos taip pat prisideda prie ligos plitimo. Todėl prevencinių priemonių, skirtų kovai su trachoma, komplekse svarbus aktyvus sanitarinis ir švietėjiškas darbas.