Trikuspidinė regurgitacija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Trikuspidinis regurgitacija yra trikuspidinio vožtuvo nepakankamumas, dėl kurio sistolės metu kraujas teka iš dešiniojo skilvelio į dešinįjį prieširdį. Dažniausia priežastis yra dešiniojo skilvelio išsiplėtimas. Trikuspidinio regurgitacijos simptomų paprastai nebūna, tačiau sunkus trikuspidinis regurgitacija gali sukelti kaklo venų pulsaciją, holosistolinį ūžesį ir dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumą arba prieširdžių virpėjimą. Diagnozė nustatoma atlikus fizinę apžiūrą ir echokardiografiją. Trikuspidinis regurgitacija paprastai yra gerybinė ir nereikalauja gydymo, tačiau kai kuriems pacientams reikalinga anuloplastika, vožtuvo atstatymas, vožtuvo pakeitimas arba ekscizija.

Trikuspidinio regurgitacijos priežastys

Dažniausiai triburio vožtuvo regurgitaciją sukelia dešiniojo skilvelio (DV) išsiplėtimas su normaliojo vožtuvo disfunkcija. Tokios situacijos pasitaiko sergant plaučių arterine hipertenzija dėl dešiniojo skilvelio disfunkcijos, širdies nepakankamumo (HF) ir plaučių arterijos ištekėjimo trakto obstrukcijos. Rečiau triburio vožtuvo regurgitacija atsiranda dėl infekcinio endokardito vartojantiems intraveninius narkotikus, karcinoidinio sindromo, reumatinės karštinės, idiopatinės miksomatozinės degeneracijos, išeminės papiliarinio raumens disfunkcijos, įgimtų defektų (pvz., triburio vožtuvo nesuaugimo, endokardo defektų), Epšteino malformacijos (nenormalių triburio vožtuvo lapelių pasislinkimo žemyn į dešinįjį skilvelį), Marfano sindromo ir tam tikrų vaistų (pvz., ergotamino, fenfluramino, fentermino) vartojimo.

Ilgalaikė sunki triburio vožtuvo regurgitacija gali sukelti dešiniojo skilvelio disfunkciją, širdies nepakankamumą ir prieširdžių virpėjimą (PV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trikuspidinio regurgitacijos simptomai

Trikuspidinis regurgitacija paprastai nesukelia jokių simptomų, tačiau kai kuriems pacientams dėl padidėjusio jungo veninio slėgio pasireiškia kaklo venų pulsacija. Ūminis arba sunkus trikuspidinis regurgitacija gali sukelti širdies nepakankamumą dėl dešiniojo skilvelio disfunkcijos. Gali pasireikšti prieširdžių virpėjimas arba prieširdžių plazdėjimas.

Vienintelis matomas vidutinio sunkumo ar sunkaus triburio venos regurgitacijos požymis yra jungo venų išsiplėtimas, su ryškiai suplokštėjusia CV (arba S) banga ir staigiu y nuosmukiu. Esant sunkiam triburio venos regurgitacijai, galima apčiuopti dešiniųjų jungo venų virpėjimą, taip pat sistolinę kepenų pulsaciją ir dešiniojo skilvelio susitraukimus kairiajame apatiniame krūtinkaulio krašte. Auskultuojant pirmasis širdies garsas (S1) gali būti normalus arba susilpnėjęs, jei yra triburio venos regurgitacijos ūžesys.

Antrasis širdies garsas (S2) gali būti suskaidytas (su garsiu plaučių komponentu P, esant plaučių arterinei hipertenzijai) arba pavienis dėl greito plaučių vožtuvo užsidarymo, sutampančio su P ir aortos komponentu (A).

Esant širdies nepakankamumui dėl dešiniojo skilvelio disfunkcijos arba dešiniojo skilvelio hipertrofijos, gali būti girdimas dešiniojo skilvelio trečiasis širdies garsas (S3), ketvirtasis širdies garsas (S4) arba abu. Šiuos garsus galima atskirti nuo kairiojo skilvelio širdies garsų, nes jie yra ketvirtajame tarpšonkauliniame tarpe kairėje nuo krūtinkaulio ir jų intensyvumas stiprėja įkvėpus.

Trikuspidinio regurgitacijos ūžesys yra holosistolinis ūžesys. Jį geriausiai girdima dešinėje arba kairėje krūtinkaulio pusėje, jo vidurio lygyje, arba epigastrinėje srityje per stetoskopą su diafragma, pacientui sėdint tiesiai arba stovint. Ūžesys gali būti aukšto tono, jei trikuspidinis regurgitacija yra funkcinė arba ją sukelia plaučių hipertenzija, arba vidutinio tono, jei trikuspidinis regurgitacija yra sunki ir turi kitų priežasčių. Ūžesys kinta kvėpuojant, tampa garsesnis įkvepiant (Carvalho požymis) ir atliekant kitus manevrus, kurie padidina veninį kraujotaką (kojos pakėlimas, kepenų suspaudimas, po skilvelių ekstrasistolės). Ūžesys paprastai nespinduliuoja, bet kartais girdimas virš kepenų.

Trikuspidinio regurgitacijos diagnozė

Lengvas triburio vožtuvo regurgitacija dažniausiai nustatoma atliekant echokardiografiją dėl kitų priežasčių. Didesnė ar sunkesnė triburio vožtuvo regurgitacija įtariama remiantis anamneze, fizine apžiūra ir Doplerio echokardiografija. Dažnai atliekama EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. EKG paprastai būna normali, tačiau kartais gali matytis aukštos, pikantiškos P bangos, kurias sukelia dešiniojo prieširdžio padidėjimas, arba aukštos R arba QR bangos V1 laidoje, rodančios dešiniojo skilvelio hipertrofiją arba prieširdžius. Krūtinės ląstos rentgenograma paprastai būna normali, tačiau kartais gali matytis padidėjusi viršutinė tuščioji vena, padidėjęs dešinysis prieširdis, padidėjęs dešiniojo skilvelio siluetas (už viršutinio krūtinkaulio šoniniame vaizde) arba pleuritas dešiniojo skilvelio hipertrofijos arba širdies nepakankamumo dėl dešiniojo skilvelio disfunkcijos atvejais.

Širdies kateterizacija retai indikuotina. Kai ji atliekama (pvz., vainikinių arterijų anatomijai įvertinti), pastebimi ryškūs prieširdžių sistoliniai V bangos požymiai skilvelių sistolės metu ir normalus arba padidėjęs prieširdžių sistolinis slėgis.

[ 7 ], [ 8 ]

Trikuspidinio regurgitacijos prognozė ir gydymas

Kadangi nedideliam skaičiui pacientų pasireiškia izoliuota sunki triburio vožtuvo regurgitacija, patikimų duomenų apie prognozę yra mažai.

Trikuspidinis regurgitacija paprastai yra gerai toleruojama ir nereikalauja paties gydymo. Nurodytas trikuspidinio regurgitacijos priežasčių (pvz., širdies nepakankamumo, endokardito) gydymas. Chirurginis gydymas skiriamas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiu trikuspidiniu regurgitacija ir kairiojo skilvelio vožtuvo pažeidimais (pvz., mitralinio vožtuvo stenoze), sukeliančiais plaučių arterinę hipertenziją ir aukštą dešiniojo skilvelio spaudimą (reikalaujančiu mitralinio vožtuvo operacijos). Tokiems pacientams chirurginė operacija gali padėti išvengti mirties dėl prastos širdies veiklos. Chirurginis gydymas taip pat gali būti skiriamas pacientams, sergantiems sunkiu simptominiu mitraliniu regurgitacija, kai kairiojo prieširdžio spaudimas yra < 60 mmHg.

Chirurginės intervencijos apima anuloplastiką, vožtuvo taisymą ir vožtuvo keitimą. Anuloplastika, kurios metu triburis vožtuvas prisiuvamas prie protezo žiedo arba sumažinamas žiedo apimtis, atliekama, kai triburis vožtuvas nesandarumas atsiranda dėl žiedo išsiplėtimo. Vožtuvo taisymas arba keitimas atliekamas, kai triburis vožtuvas nesandarumas atsiranda dėl pirminio vožtuvo sutrikimo arba kai anuloplastika techniškai neįmanoma. Triburis vožtuvas keičiamas, kai triburis vožtuvas nesandarumas atsiranda dėl karcinoidinio sindromo arba Epšteino ligos. Kiaulės vožtuvas naudojamas siekiant sumažinti tromboembolijos, susijusios su mažu kraujotaka ir slėgiu dešinėje širdyje, riziką; skirtingai nei kairiojoje širdyje, kiaulės vožtuvai dešinėje širdyje funkcionuoja ilgiau nei 10 metų.

Kai triburis vožtuvas pažeidžiamas dėl endokardito, jei pastarojo nepavyksta išgydyti antibiotikais, vožtuvas visiškai pašalinamas, o naujas implantuojamas tik po 6–9 mėnesių; pacientai šią intervenciją toleruoja gerai.