Trikuspidinio vožtuvo stenozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Trikuspidinio vožtuvo stenozė yra trikuspidinio vožtuvo angos susiaurėjimas, trukdantis kraujui tekėti iš dešiniojo prieširdžio į dešinįjį skilvelį. Beveik visi atvejai yra reumatinės karštinės pasekmė. Trikuspidinio vožtuvo stenozės simptomai yra plazdėjimo diskomfortas kakle, nuovargis, šalta oda ir diskomfortas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Matoma jungo venų pulsacija, dažnai girdimas presistolinis ūžesys ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe kairėje, ties krūtinkaulio kraštu, kuris sustiprėja įkvėpus. Diagnozė nustatoma echokardiografijos būdu. Trikuspidinė stenozė paprastai yra gerybinė, todėl specifinis gydymas neskiriamas, nors simptomams jautriems pacientams operacija gali būti veiksminga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia tricuspidinę stenozę?

Trikuspidinio vožtuvo stenozė beveik visada yra reumatinės karštinės pasekmė. Daugeliu atvejų taip pat yra TR, kaip ir mitralinio vožtuvo ligos (dažniausiai mitralinės stenozės) atveju. Retos trikuspidinio vožtuvo stenozės priežastys yra sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), karcinoidinis sindromas, dešiniojo prieširdžio (RA) miksoma, įgimta patologija, pirminis ar metastazinis navikas ir lokalizuotas konstrikcinis perikarditas. Dešinysis prieširdis tampa hipertrofuotas ir išsipūtęs, širdies nepakankamumas išsivysto kaip dešiniojo širdies ligos komplikacija, tačiau be dešiniojo skilvelio disfunkcijos. Pastarasis išlieka nepakankamai užpildytas ir mažas. Kartais pasireiškia prieširdžių virpėjimas.

Trikuspidinės stenozės simptomai

Sunkios triburio vožtuvo stenozės simptomai yra pulsuojantis kaklo diskomfortas (dėl milžiniškos jungo pulso bangos), nuovargis, šalta oda (dėl mažo širdies išstūmimo) ir diskomfortas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante (dėl padidėjusių kepenų).

Pirmasis matomas požymis – milžiniška, smulkiai dantyta banga su laipsnišku y mažėjimu jungo venose. Vystantis prieširdžių virpėjimui, jungo pulse tampa pastebima v banga. Gali būti juntamas jungo venų patinimas, kuris didėja įkvepiant (Kussmaulo simptomas). Veidas gali patamsėti, o galvos odos venos gali išsiplėsti pacientui atsigulus („paraudimo“ simptomas). Prieš pat sistolę gali būti jaučiamas kepenų pulsavimas. Dažnai pasireiškia periferinė edema.

Auskultuojant, triburio vožtuvo stenozė gali sukelti tylų atsidarymo garsą. Kartais girdimas vidurinės diastolinės dalies spragtelėjimas. Triburio vožtuvo stenozei būdingas trumpas, grandantis, crescendo-decrescendo presistolinis ūžesys, kurį geriausiai girdima stetoskopu, kai diafragma yra ketvirtame arba penktame tarpšonkauliniame tarpe dešinėje nuo krūtinkaulio arba epigastrinėje srityje, kai pacientas sėdi, pasilenkia į priekį (širdis artėja prie krūtinės ląstos sienelės) arba guli ant dešiniojo šono (padidėja kraujotaka per vožtuvą). Ūžesys tampa garsesnis ir ilgesnis atliekant manevrus, kurie padidina veninį kraujotaką (pvz., mankšta, įkvėpimas, kojų pakėlimas, Miulerio manevras), o silpnesnis ir trumpesnis – atliekant manevrus, kurie sumažina veninį kraujotaką (vertikali padėtis, Valsalvos manevras).

Trikuspidinės stenozės požymiai dažnai derinami su mitralinės stenozės simptomais, todėl juos užmaskuoja pastarosios apraiškos. Čiurgesį taip pat galima atskirti kliniškai.

Trikuspidinio vožtuvo stenozės diagnozė

Preliminari diagnozė nustatoma remiantis anamneze ir fizine apžiūra, ją patvirtina Doplerio echokardiografija, kuri atskleidžia trikuspidinio vožtuvo slėgio gradientą >2 mmHg su didelio greičio turbulentine kraujotaka ir uždelstu prieširdžių prisipildymu. Dvimatė echokardiografija gali parodyti dešiniojo prieširdžio padidėjimą. Dažnai atliekama EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. EKG duomenys gali parodyti dešiniojo prieširdžio padidėjimą, neproporcingą dešiniojo skilvelio hipertrofijai, ir aukštas, pikantiškas P bangas apatiniuose laiduose ir V1. Krūtinės ląstos rentgenogramoje gali būti išsiplėtusi viršutinė tuščioji vena ir dešiniojo prieširdžio padidėjimas, matomas kaip išsiplėtęs dešinysis širdies kraštas. Kepenų fermentų kiekis gali padidėti dėl kepenų perkrovos.

Trikuspidinio ir mitralinio vožtuvo stenozės ūžesių skirtumai

Būdingas	Trikuspidinis	Mitralinis
Veikėjas	Grandymas	Griaudžiantis, aukštas
Trukmė	Trumpas	Ilgas
Pasirodymo laikas	Prasideda ankstyvoje diastolės stadijoje ir nedidėja iki S	Padidėja diastolės metu
Padidėjusio triukšmo priežastys	Įkvėpkite	Fizinis aktyvumas
Geriausia vieta klausytis	Krūtinkaulio apačioje dešinėje ir kairėje	Širdies viršūnė, kai pacientas guli ant kairiojo šono

Širdies kateterizacija retai indikuotina esant triburio vožtuvo stenozei. Jei kateterizacija indikuotina (pvz., vainikinių arterijų anatomijai įvertinti), tyrimo metu gali būti nustatytas padidėjęs RA slėgis, lėtai mažėjantis ankstyvojoje diastolės stadijoje ir diastolinio slėgio gradientas triburio vožtuvo srityje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trikuspidinio vožtuvo stenozės gydymas

Gydymo indikacijos ribotos. Visiems simptomams jautriems pacientams gydymas turėtų apimti mažai druskos turinčią dietą, diuretikus ir AKF inhibitorius. Pacientams, kurių vožtuvų slėgio gradientas yra maždaug 3 mm Hg, o vožtuvo plotas < 1,5 cm2 ^, gali būti atliekama chirurginė operacija. Gydymo galimybės apima balioninę valvotomiją, o pacientams, kurių rezultatai nepatenkinami ir kurie toleruoja operaciją, – atvirojo vožtuvo taisymą arba keitimą. Palyginamieji rezultatai nebuvo tirti. Trikuspidinės stenozės korekcija negydant kartu esančios mitralinės stenozės gali sukelti kairiojo skilvelio širdies nepakankamumą.