Tuberkuliozinio pleurito simptomai

Skiriamas sausas (fibrininis) ir eksudacinis pleuritas.

Sausas pleuritas vaikams ir paaugliams gali būti aktyvios, dažniausiai pirminės arba išplitusios plaučių tuberkuliozės, atsiradusios dėl limfohematogeninio infekcijos plitimo, pasireiškimas. Klinikiniam sauso pleurito vaizdui būdingas krūtinės skausmas, subfebrilinė arba febrilinė kūno temperatūra, intoksikacijos pobūdžio skundai (bendras silpnumas, bendras negalavimas, prastas apetitas, svorio kritimas). Jei išryškėja plaučių ar intratorakalinių limfmazgių pažeidimo požymiai, ne visada įmanoma atpažinti pleurito pradžią. Skausmas yra pagrindinis sauso pleurito simptomas, sustiprėja giliai kvėpuojant, kosint, atliekant staigius judesius, dažnai lokalizuojasi apatinėse šoninėse krūtinės ląstos dalyse ir gali plisti tiek aukštyn (į kaklą, petį), tiek žemyn (į pilvo ertmę), imituodamas „ūminį pilvą“. Norint atskirti sauso pleurito skausmą nuo tarpšonkaulinės neuralgijos skausmo, reikia atsiminti šį požymį: sergant sausu pleuritu vaikas bando gulėti ant pažeistos pusės, skausmas sustiprėja pasilenkus į sveikąją pusę, o esant tarpšonkaulinei neuralgijai – į pažeistą pusę. Perkusija atskleidžia tam tikrą apatinio plaučių krašto mobilumo apribojimą pažeistoje pusėje. Auskultuojant, ribotame plote girdimas būdingas pleuros trinties triukšmas, dažniausiai aptinkamas abiejose kvėpavimo fazėse. Sausas pleuritas radiografiškai paprastai neaptinkamas, tačiau fluoroskopija gali atskleisti ribotą diafragmos kupolo mobilumą. Vėliau, jei fibrininės sankaupos buvo didelės, gali atsirasti sąaugos ir kostofreninio sinuso išvešėjimas. Kraujo pokyčių paprastai nepastebima, ESR gali šiek tiek padidėti. Tuberkulino testai būna teigiami arba hipererginiai. Jei specifiniai plaučių pokyčiai nenustatomi, lemiamą reikšmę įgyja anamnezė, būdingas pleuros trinties triukšmas, jautrumas tuberkulinui ir ligos trukmė.

Klinikinis eksudacinio pleurito vaizdas labai priklauso nuo jo lokalizacijos. Išsiliejimas gali būti laisvas arba kapsulėje. Topografiškai skiriamas viršūninis, šonkaulių, tarpuplaučio, tarpuplaučio ir diafragminis panpleuritas. Klinikiniai eksudacinio pleurito požymiai gali būti ūminiai, kai greitai pakyla kūno temperatūra, pasireiškia dusulys, sausas kosulys, krūtinės skausmas (dažniausias variantas) arba besimptomė eiga, kai pleuritas aptinkamas atsitiktinai atliekant viršutinių kvėpavimo takų pažeidimų ir kitų ligų tyrimą (šis retesnis specifinio pleurito variantas dažnesnis paaugliams). Klinikiniam viršūninio, šonkaulių ir diafragminio eksudacinio pleurito vaizdui būdingas skausmas atitinkamoje pusėje, aukšta kūno temperatūra (38–39 °C), silpnumas ir nuolatinis kosulys. Susikaupus eksudatui, skausmas gali visiškai išnykti, pacientą vargina tik sunkumo jausmas šone. Eksudato kiekis gali būti nuo 300 ml iki 2 litrų ar daugiau. Vaikas išblyškęs, vangus, atsiranda dusulys, cianozė, padažnėja kvėpavimas, padažnėja pulsas, priverstinė padėtis – skausmingoje pusėje. Sergant kostofreniniu pleuritu, gali pasireikšti stiprus skausmas hipochondriume, kartais – vėmimas, pasunkėjęs rijimas, freniko simptomas. Taip yra dėl to, kad diafragminė pleura jautriomis šakomis aprūpinama dviem šaltiniais: diafragminiu nervu ir šešiais apatiniais tarpšonkauliniais nervais.

Apžiūrėjus krūtinę, pažeidžiamoje pusėje pastebimas tarpšonkaulinių tarpų išsilyginimas ir kvėpavimo sulėtėjimas. Perkusija atskleidžia bukumą (kartais šlaunikaulio bukumą) virš skysčio, Ellis-Damoiseau-Sokolov liniją, o auskultacija – kvėpavimo garsų susilpnėjimą arba nebuvimą. Virš skysčio viršutinės ribos gali būti girdimas pleuros trinties triukšmas. Dėl plaučių kolapso virš skysčio lygio kartais girdimas bronchų kvėpavimas ir tylūs drėgni karkalai. Svarbus skysčių kaupimosi pleuros ertmėje požymis yra balso fremito susilpnėjimas arba nebuvimas. Esant skysčio kapsulėje, fiziniai duomenys priklauso nuo proceso lokalizacijos. Taigi, esant tarpskilteliniams, kapsuliuotiems tarpuplaučio ir diafragmos išsiliejimams, nukrypimų nuo normos gali būti neaptikta. Periferiniame kraujyje pastoviausias požymis yra ESR padidėjimas, dažnai reikšmingas. Leukocitų skaičius vidutiniškai padidėja, galimas juostos poslinkis leukocitų formulėje. Būdinga absoliuti limfopenija. Tiriant skreplius (kai vaikas juos išskiria), nustatomas jų gleivingas pobūdis, leukocitų skaičius skrepliuose yra mažas. Mantoux testas su 2 TE dažnai yra hipererginis.

Makroskopiškai tuberkuliozinio pleurito eksudatas daugeliu atvejų yra skaidrus serozinis skystis, įvairių geltonos spalvos atspalvių, kurio santykinis tankis yra 1015 ir didesnis, baltymų kiekis 30 g/l ar didesnis, Rivalta reakcija teigiama. Eksudatas yra limfocitinis (90 % limfocitų ar daugiau). Kartais eksudatas yra eozinofilinis (20 % eozinofilų ar daugiau).

Laisvojo šonkaulių pleurito rentgeno nuotraukai būdinga tai, kad pleuritas turi išlenktą viršutinę ribą, jo projekcija eina nuo šoninių krūtinės ląstos dalių iš viršaus į apačią ir medialiai. Pacientui esant vertikalioje padėtyje, apatinėje išorinėje plaučių lauko dalyje nustatomas trikampis homogeninis šešėlis su įstriža medialine riba. Tarpuplaučio ertmė pasislinkusi į priešingą pusę, diafragma iš skysčio pusės yra žemiau įprasto lygio. Skysčio kaupimosi laipsnis gali skirtis iki visiško pleuros ertmės užpildymo ir visiško plaučių užtemimo.

Tarpląstelinis pleuritas vaikams dažnai komplikuoja intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę. Jei šių pleuritų klinikinis vaizdas paprastai yra besimptomis ir priklauso nuo išsiliejimo lokalizacijos dydžio, tai rentgeno diagnostika gali būti lemiama ir turi savų ypatumų. Priekinėje ir šoninėje projekcijose išilgai tarpląstelinio plyšio matomas lęšio, verpstės arba juostelės formos šešėlis, o lordozinėje padėtyje jis išlaiko ovalo formą. Tokiu būdu apatinėje tarpląstelinio plyšio dalyje esantis kapsuliuoto tarpląstelinio pleurito šešėlis skiriasi nuo vidurinės skilties atelektazės šešėlio, kuris lordozinėje padėtyje įgauna tipišką trikampio formą, kurios pagrindas yra tarpuplautyje. Kai eksudatas susigeria, tarpląstelinio plyšio vietoje matomi ploni linijiniai sutankintų pleuros lakštų šešėliai.

Tarpuplaučio pleuritas dažniausiai pasireiškia kaip pirminio tuberkuliozės komplekso ir tracheobronchinių bei bronchopulmoninių limfmazgių pažeidimo komplikacija. Šiuo atveju eksudatas kaupiasi tarp plaučių ir tarpuplaučio pleuros. Dažniausiai mažiems vaikams tai pasireiškia kaip pirminio tuberkuliozės komplekso arba bronchoadenito komplikacija. Pleurito eiga ilga, lydima skausmo už krūtinkaulio, paroksizminio kosulio ir tuberkuliozės intoksikacijos simptomų. Tačiau laiku diagnozavus ir pradėjus kokybišką gydymą, eksudatas rezorbuojasi per 2–8 savaites. Gydytojai turi atsižvelgti į tai, kad nepaisant sparčios dinamikos, galimas plaučių tuberkuliozės išsivystymas arba naujas protrūkis, todėl tokius vaikus reikia ilgai gydyti ir stebėti.