Ultragarsiniai venų varikozės požymiai

Ultragarsinė lėtinio veninio nepakankamumo ir varikozinių venų diagnostika

Dažniausia lėtinio veninio nepakankamumo forma yra venų varikozė. Ligos priežastis – apatinių galūnių paviršinių ir giliųjų venų vožtuvų aparato nepakankamumas, dėl kurio atsiranda patologinis veninis refliuksas. Privalomas varikozės venų požymis yra specifiniai apatinių galūnių poodinių venų pokyčiai: išsiplėtimas, išsipūtimas pro odą ir vingiuotumas, matomas vertikalioje padėtyje ir išnykstantis horizontalioje padėtyje. Kiti klinikiniai simptomai gali būti edema, padidėjęs odos tūris, distalinių blauzdos dalių odos cianozė, odos, daugiausia blauzdos vidurinio paviršiaus apatinio trečdalio, trofiniai sutrikimai.

Tuo tarpu reikėtų pabrėžti, kad visi išvardyti požymiai būdingi ir kitai lėtinei apatinių galūnių veninės sistemos patologijai – posttrombozinei ligai. Skirtumai susiję su varikozinių venų lokalizacija ir klinikinių požymių atsiradimo laiku. Beveik visiems pacientams, sergantiems varikoze, pirmiausia atsiranda poodinių venų pokyčių, o tik po trejų ar daugiau metų – kiti ligos simptomai. Patirtis rodo, kad esant išsivysčiusiam klinikiniam vaizdui, diagnozuoti varikozę nėra sunku. Sunkesnė užduotis yra diagnozuoti pradines ligos formas ir jos netipines apraiškas. Tokioje situacijoje reikalingi specialūs tyrimo metodai, jie taip pat skiriami tais atvejais, kai chirurgui sunku atsakyti į klausimus apie patogenetinius veiksnius, tarp kurių svarbiausi yra: giliųjų venų vožtuvų nepakankamumas; retrogradinė kraujotaka per didžiųjų ir mažųjų pasaito venų kamienus; venoveninė išskyra per perforuojančias kojos venas.

Tyrimas atliekamas pacientui gulint ir stovint, be didesnės atramos vienai ar kitai apatinei galūnei. Visiems pacientams įvertinama kraujotakos būklė stambiosiose ir mažosiose pasaito venose, perforuojančiose venose ir giliosiose apatinių galūnių venose. Šiuo tikslu naudojami B režimo, spalvų ir energijos žemėlapių sudarymo režimai, spektrinė doplerografija, naudojant 5–13 MHz dažnio jutiklius.

Sergant varikoze, venos sienelė nėra sustorėjusi ir yra vienoda visoje venoje. Jutiklis lengvai suspaudžia veną, vidinis skersmuo pasikeičia, kai tiriamasis įtempia. Paprastai vizualizuojamos išsiplėtusios poodinės venos.

Venos viduje nėra jokių struktūrų, išskyrus vožtuvus. Pastaruosius paprastai vaizduoja du pusapvaliai šešėliai, kurie keičia padėtį venos spindyje priklausomai nuo kvėpavimo judesių. Valsalvos manevro metu vožtuvų galiukai neužsidaro ir netgi išnyra venos ektazijos metu.

Vožtuvo lokalizacijos patikslinimas pagreitina jo paiešką chirurginių intervencijų metu. Be to, chirurgui turi būti suteikta informacija ne tik apie refliukso buvimą, bet ir apie jo pobūdį bei mastą.

Toliau aprašysime apatinių galūnių paviršines venas, naudodami didžiosios sapheninės venos pavyzdį, nes joje nustatyti kraujotakos pokyčiai visiškai sutampa su kraujotakos duomenimis, gautais tiriant mažąją sapheninę veną.

Normaliomis sąlygomis kraujotaką didžiosios sapheninės venos kamiene galima lengvai nustatyti per visą venos ilgį nuo ostialinio vožtuvo iki medialinio kutuolio, naudojant spalvų ir galios žemėlapius.

Naudojant šiuos kraujotakos venos spindyje vizualizavimo būdus, be problemų galima aptikti bet kokį refliuksą per ostialinį vožtuvą, refliuksą išilgai viso didžiosios sapheninės venos kamieno, refliuksą iš intakų ir perforuojančių venų.

B srauto režimo naudojimas reikšmingai pakeitė anksčiau žinomų didžiosios ir mažosios pasaito venų sistemos kraujotakos variantų echografinį vaizdą. Paaiškėjo, kad paprastai didžioji pasaito vena sinchroniškai su savo intakais veikia tik 68 % atvejų. Šiems pacientams kraujotaka vienu metu juda tiek didžiosios pasaito venos kamiene, tiek patenka į ją iš jos intakų.

32 % stebėjimų kraujotaka juda didžiosios pasaito venos kamienu, bet nepatenka į jį iš intakų. Esant šiai situacijai, didžiosios pasaito venos intakuose kraujotakos nėra. Jų spindis tiesiog tuščias. Kraujotaka nustatoma tik didžiosios pasaito venos kamiene. Kai visas kraujo tekėjimo tūris iš didžiosios pasaito venos kamieno patenka į bendrąją šlaunikaulio veną, didžiosios pasaito venos kamienas tampa visiškai tuščias. Matomos tik kraujagyslės sienelės ir jos aidintis spindis. Kai didžiosios pasaito venos kamienas atlaisvinamas nuo kraujotakos, kraujas sinchroniškai patenka į tuščią venos kamieną iš visų matomų intakų, kuris palaipsniui užpildo didžiosios pasaito venos kamieno spindį nuo vidurinio kutuolio iki ostialinio vožtuvo. Tuo pačiu metu didžioji pasaito vena pradeda pildytis iš pėdos venų. Be to, pirmiausia užpildoma didžiosios pasaito venos dalis, esanti ant blauzdikaulio, o tada proksimalines didžiosios pasaito venos kamieno dalis.

Jei šlaunikaulio dalyje yra didžiosios pasaitinės venos intakas arba intakai, kraujas gali užpildyti tik tam tikrą didžiosios pasaitinės venos kamieno dalį tiesiai toje vietoje, kur intakas arba intakai įteka į pagrindinį venos kamieną. Proksimaliai ir distaliai nuo intako arba intakų įtekėjimo vietos didžiosios pasaitinės venos kamienas nėra užpildytas kraujotaka. Šis intakas arba intakai, esantys šlaunies srityje, veikia sinchroniškai su didžiosios pasaitinės venos intakais blauzdos srityje, bet ne su venos kamienu. Palaipsniui kraujotaka iš didžiosios pasaitinės venos kamieno blauzdos srityje pasiekia tą didžiosios pasaitinės venos kamieno dalį, kuri užpildyta intako kraujotaka šlaunies srityje, tada ji plinta toliau iki ostialinės vožtuvo, ir visas jos tūris vienu metu patenka į bendrą šlaunikaulio veną. Tuo metu, kai visas kraujo tūris pradeda tekėti į bendrą šlaunies veną, intakai visiškai ištuštėja, o jų spindis tampa aidus. Tada viskas kartojasi.

Intakai vienu metu užpildomi krauju (pirmoji fazė), iš kurios jis patenka į didžiosios pasaito venos kamieną (antroji fazė), kamienas visiškai užpildomas (trečioji fazė), o visas kraujo tūris iš didžiosios pasaito venos kamieno vienu metu patenka į bendrą šlaunikaulio veną (ketvirtoji fazė).

Didžiosios pasaito venos intakų vaidmuo išsivysčius venoms yra labai reikšmingas. Kraujotakos pobūdis didžiosios pasaito venos kamiene priklauso nuo intako įtekėjimo į didžiosios pasaito venos kamieną kampo. Kuo mažesnis kampas (antegradinės kraujotakos krypties didžiosios pasaito venos kamiene atžvilgiu), susidarantis intakui įtekėjus į didžiosios pasaito venos kamieną, tuo labiau abiejų kraujotakų kryptys sutampa ir intako bei venos kamieno santakoje neatsiranda turbulentinių srautų. Tai pastebėta tais atvejais, kai intako įtekėjimo į venos kamieną kampas neviršija 70°. Jei kampas tarp įtekančio intako ir didžiosios pasaito venos kamieno yra pakankamai didelis ir viršija 70°, tai didžiosios pasaito venos kamiene atsiranda turbulentinė kraujotaka, kuri negali prasiveržti aukštyn proksimaline kryptimi. Didžiosios pasaito venos kamiene kraujotaka išsišakoja, o prieš išsišakojusią dalį aiškiai matoma turbulentinė kraujotaka.

Varikozinės venos išsivystymą galima numatyti jau ikiklinikinėje ligos stadijoje. Pagrindinis veiksnys čia yra ne pirminis vožtuvų nepakankamumas, o kraujo tekėjimo kryptis didžiosios ir mažosios pasaito venų sistemų intakuose, kai jos susilieja su pagrindine kraujotaka didžiosios ir mažosios pasaito venų kamienuose.

Perforuojančių venų vaidmuo horizontalaus refliukso atsiradime yra visiškai įrodytas. Ultragarsiniai tyrimai leidžia vizualizuoti 1,5–2,3 mm skersmens perforuojančias venas. Esant tokiems matmenims, perforuojančią veną lengva aptikti, papildant B režimo tyrimą spalvotu Dopleriniu arba EDC režimu.

Pacientams, sergantiems varikoze, patartina kartu su kraujagyslių chirurgu atlikti apatinių galūnių perforuojančių venų ultragarsinį tyrimą. Tai paprastai atliekama dieną prieš operaciją. Kraujagyslių chirurgo buvimas ultragarso diagnostikos kabinete turi svarbų tikslą – atlikti bendrą perforuojančios venos nepakankamumo paiešką ir maskavimą. Be perforuojančių venų nustatymo, kraujagyslių chirurgui suteikiama išsami informacija apie visos apatinių galūnių paviršinių ir giliųjų venų sistemos būklę, nurodant veninių-veninių išskyrų lokalizaciją ir venų praeinamumą visose apatinių galūnių dalyse, klubakaulyje ir apatinėje tuščiojoje venoje.

Perforatorių, kurių skersmuo yra 1,5–2 mm ir didesnis, nepakankamumą lengva nustatyti naudojant spalvų žemėlapių sudarymą, papildytą spektriniu Dopleriu. Kalbant apie perforatorius, kurių skersmuo yra 1 mm ir mažesnis, šiems ultragarso metodams kyla tam tikrų sunkumų nustatant perforuojančių venų nepakankamumą. Perforuojančioje venoje, kurios skersmuo yra 0,5 mm, jau sunku nustatyti kraujo tekėjimo kryptį ir, svarbiausia, nustatyti tokio skersmens veninės kraujagyslės nepakankamumą. Perforuojančioje venoje, kurios skersmuo yra 0,2–0,4 mm, tai padaryti dar sunkiau. Naudojant B srauto režimą, perforuojančioje venoje gana aiškiai matyti, kaip arba kokiu būdu kraujas juda kraujagysle.

Būtina prisiminti, kad perforacinės venos nepakankamumo išsivystymui svarbų vaidmenį atlieka perforacinės venos nepakankamumo išsivystymo kampas, kai kraujo tekėjimo iš perforuojančios venos ir giliosios venos kraujo tekėjimo krypčių susiliejimas. Dažniausiai nekompetentingi perforatoriai nustatomi tais atvejais, kai kampas tarp antegradinių kraujo tekėjimo iš perforuojančios venos ir giliosios venos krypčių susiliejimo yra didesnis nei 70°. Tikėtina, kad didesnis nei 70° kraujo tekėjimo iš perforuojančios ir giliųjų venų susiliejimo kampas yra vienas iš lemiamų veiksnių, lemiančių vėlesnį perforacinės venos nepakankamumo vystymąsi.

Dėl kraujo tekėjimo krypčių sutapimo giliojoje venoje toje vietoje, kur į ją patenka perforuojanti vena, nesusidaro turbulentinės kraujo tekėjimo dalys. Taigi, šiais atvejais toks perforatorius, nesant kitų polinkių veiksnių, nepraranda savo konsistencijos.

Paviršinės venos gali asinchroniškai prisipildyti kraujotaką su giliosiomis venomis. Pirmosios prisipildo paviršinių venų kamienai. Ateina trumpalaikis momentas, kai slėgis paviršinėse venose viršija slėgį apatinių galūnių giliosiose venose. Dėl padidėjusio slėgio paviršinėse venose prisipildo perforuojančios venos. Šiuo metu giliųjų venų kamienai ištuštėja, be kraujo prisipildymo požymių (diastolinė „raumenų-venų siurblio“ fazė). Kraujas iš perforuojančių venų patenka į tuščias giliąsias venas. Kartu su perforuojančių venų ištuštėjimo pradžia, giliųjų venų kamienai pradeda pildytis iš kitų šaltinių. Tuomet nutinka taip: giliosios venos visiškai prisipildo kraujo tekėjimo, o po to akimirksniu visas kraujo tūris iš apatinių galūnių giliųjų venų patenka proksimaline kryptimi.

Potromboflebitinė liga išsivysto dėl ūminės giliųjų venų trombozės. Trombozinio proceso baigtis priklauso nuo kraujo krešulio susitraukimo laipsnio ir savaiminio trombo lizės. Kai kuriais atvejais įvyksta visiškas rekanalizavimas, kitais – visiškas obliteravimas, dar kitais – iš dalies atsistato kraujagyslės praeinamumas. Dažniausiai po pagrindinių venų trombozės įvyksta dalinis kraujagyslės spindžio rekanalizavimas su fleboskleroze ir vožtuvų nepakankamumu. Dėl to galūnėje išsivysto dideli hemodinamikos sutrikimai: veninė hipertenzija, patologinis kraujo tekėjimas į poodines venas ir jų varikozę, ryškūs mikrocirkuliacijos sistemos pokyčiai. Remiantis šiomis prielaidomis, paciento ultragarsinis tyrimas turėtų atsakyti į šiuos klausimus:

1. Ar giliosios venos yra praeinamos?
2. Kiek pažeistas giliųjų venų vožtuvų aparatas?
3. Kokia paviršinių venų vožtuvų būklė?
4. Kur lokalizuojasi nepakankamai išsivysčiusios venos?

Po trombozinio pagrindinių venų pažeidimo ultragarsu nustatomi keli esminiai požymiai. Organinė pažeisto veninio segmento avaliacija neleidžia vizualizuoti jame esančių vožtuvų aparato iškilimų. Pastarieji visiškai sunaikinami arba prilimpa prie venų sienelių. Aseptinis uždegimas sukelia perivaskulinę reakciją, dėl kurios kraujagyslės sienelė kelis kartus sustorėja, palyginti su nepažeista. Ultragarsinis tyrimas atskleidžia venos spindžio nevienalytiškumą dėl įvairaus organizuotumo laipsnio trombozinių masių. Pažeistas veninis segmentas tampa standus ir nustoja reaguoti į suspaudimą.

Tyrimas CDC ir EDC režimais leidžia nustatyti kelis veninio segmento rekanalizacijos tipus. Dažniausiai pasitaiko kabelinis tipas, kuriam būdinga tai, kad venos spindyje nustatomi keli nepriklausomos kraujotakos kanalai. Rečiau rekanalizacija vyksta pagal vieno kanalo tipą. Šiuo atveju kanalas su kraujotaka paprastai atsiranda išilgai priekinės ir užpakalinės sienelių, užimantis nuo trečdalio iki pusės kraujagyslės spindžio. Likusi spindžio dalis užpildyta organizuotomis trombozinėmis masėmis. Svarbu tai, kad užsikimšusios venos zonoje vizualizuojama daug kompensacinių kolateralių.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad šiuolaikinių ultragarso technologijų naudojimas diagnozuojant apatinių galūnių venų ligas žymiai praplečia dabartinį gydytojų supratimą apie kojų venų patofiziologiją ir hemodinamiką, palengvina perėjimą prie tinkamo chirurginio gydymo pasirinkimo ir fiziologiškai pagrįstų apatinių galūnių veninio nepakankamumo korekcijos metodų.

Reikėtų pažymėti, kad apatinių galūnių veninės ir arterinės sistemos ultragarsinis įvertinimas gali atrodyti nepilnas, jei nebūtų atsižvelgta į apatinių galūnių arterinio nepakankamumo funkcinio tyrimo Doplerio ultragarsu ir tiesiogiai susijusios protezavimo bei reabilitacijos priežiūros klausimus, kurie bus aptarti paskutiniame skyriuje.