Lėtinis hepatitas

Lėtinis hepatitas - polietiologichesky išsklaidyti kepenų uždegimas, kuris trunka ilgiau nei 6 mėnesius (Europos gairės (Roma, 1988) ir Pasaulio (Los Andželas, 1994) Gastroenterologija kongresas). Skirtingai nuo kepenų cirozės, sergančios lėtiniu hepatitu, kepenų architektūra nėra pažeista.

Pagrindinės priežastys yra virusinis hepatitas B arba C, autoimuniniai procesai (autoimuninis hepatitas) ir vaistai. Daugeliui pacientų nėra ūminio hepatito atvejų, o pirmasis požymis apie lėtinį hepatitą yra asimptominis aminotransferazių kiekio padidėjimas. Kai kuriems pacientams pirmoji ligos pasireiškimas yra kepenų cirozė ar jos komplikacijos (pavyzdžiui, porcelianinė hipertenzija). Kepenų biopsija yra būtina diagnozei patvirtinti, proceso klasifikacijai ir sunkumui.

Tikslas - gydyti komplikacijas ir pagrindines priežastis (pvz., Gliukokortikoidai autoimuniniam hepatitui, antivirusinis virusinių hepatito gydymas). Paprastai kepenų transplantacija rodoma paskutiniame ligos vystymosi etape.

Lėtinis hepatitas yra plačiai paplitusi liga. Remiantis AF Bluger ir N. Novitsky (1984) duomenimis, lėtinio hepatito paplitimas yra 100-60 gyventojų per 50-60 pacientų.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kas sukelia lėtinį hepatitą?

Paprastai hepatitas apibrėžiamas kaip lėtinis, kurio ligos trukmė ilgesnė nei 6 mėnesiai, nors šie terminai yra sąlyginiai. Hepatito B virusas (HBV) ir hepatito C virusas (HCV) yra dažniausios lėtinio hepatito priežastys; 5-10% HBV infekcijos atvejų (kartu su hepatito D virusu arba be jo) ir maždaug 75% HCV infekcijos atvejų kyla lėtinės formos. Hepatito A ir E virusai nesukelia lėtinio hepatito. Nors lėtinio proceso vystymosi mechanizmas nėra visiškai išaiškintas, kepenų pažeidimas daugiausia priklauso nuo organizmo imuninio atsako į infekciją.

Daugelis atvejų yra idiopatiniai. Didelė procentinė dalis atvejais idiopatinė lėtiniu hepatitu gali aptikti svarbiausius funkcijas hepatoceliulinės žalos imuninės (autoimuninio hepatito), įskaitant serumo imuninių žymenų buvimą; asociacija su haplotipas histosuderinamumo antigenų, būdingas autoimuninių ligų (pvz, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); T limfocitų ir plazmos ląstelių paplitimas histologiniuose preparatuose, paveiktuose kepenų zonose; in vitro tyrimų metu nustatyta ląstelinio imuniteto ir imunoreguliacinės funkcijos sutrikimų ; komunikacijos su kitų autoimuninių ligų (pvz, reumatoidinio artrito, autoimuninės hemolitinės anemijos, proliferacinis glomerolunefritom) ir teigiamas atsakas į gydymą su gliukokortikoidų arba imunosupresantų. Kartais lėtiniu hepatitu ir turi simptomus autoimuninio hepatito, ir kiti lėtine kepenų sutrikimai (pvz, pirminės tulžies cirozės, lėtinis virusinis hepatitas). Šios valstijos vadinamos kryžminiais sindromais.

Daugelis vaistų, įskaitant izoniazidą, metildopą, nitrofuranus ir kartais paracetamolį, gali sukelti lėtinį hepatitą. Hepatito vystymosi mechanizmas priklauso nuo vaisto ir gali apimti modifikuotą imuninį atsaką, citotoksinių tarpinių metabolitų susidarymą ar genetiškai sukeltus metabolinius sutrikimus.

Kitos lėtinio hepatito priežastys yra alkoholinis hepatitas ir nealkoholinis steatohepatitas. Retais atvejais lėtinio hepatito priežastis yra α1 _- antitripsino ar Vilsono liga.

Anksčiau lėtinis hepatitas buvo klasifikuotas pagal histologinį modelį ir buvo išskirtas lėtinis nuolatinis hepatitas, lėtinis lobulinis ir lėtinis aktyvus hepatitas. Pastarasis klasifikavimas atsižvelgia į ligos etiologiją, uždegimo intensyvumą ir nekrozę (sunkumą) bei fibrozės (stadijos) laipsnį, nustatytą atliekant histologinį tyrimą. Uždegimas ir nekrozė yra potencialiai grįžtami; fibrozė paprastai yra negrįžtama.

Lėtinio hepatito priežastys 

Lėtinio hepatito simptomai

Klinikinės apraiškos skiriasi. Maždaug trečdalis atvejų pasireiškia po ūminio hepatito, tačiau dažniau pamažu. Daugeliui pacientų liga yra besimptomė, ypač lėtinė HCV infekcija. Dažnai yra funkcijų, tokių kaip bendras negalavimas, anoreksija, ir nuovargis, tam kartais neaiškios subfebrile temperatūros ir diskomfortas viršutinėje pilvo. Gelta paprastai nėra. Dažnai, ypač kai HCV infekcijos pirmieji klinikinių apraiškų yra požymių, lėtine kepenų liga (pvz, blužnis, kraujagyslių vorai ar žvaigždutės, delnų eritema, skausmas dešinėje pusėje ). Kai kuriems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, gali išsivystyti cholestazė. Autoimuninio proceso, ypač jaunų moterų, ligos pasireiškimas gali apimti beveik visas kūno sistemą, ir apima funkcijų, tokių kaip spuogai, amenorėja, sąnarių, opinio kolito, plaučių fibrozė, tiroiditas, nefrito ir hemolizinė anemija.

Lėtinė HCV infekcija yra kartais kartu PLANUS (plokščiosios kerpligės), mukokutaninė vaskulitas, glomerulonefritas, porfirija cutanea tarda, ir galbūt ne Hodžkino B-ląstelių limfomos. Maždaug 1% pacientų kurti cryoglobulinemia nuovargis, raumenų skausmas, sąnarių skausmas, neuropatija, glomerulonefritas ir odos išbėrimas (dilgėlinė, purpura arba leukocitoklastiniu vaskulitas); labiau būdinga asimptominė krioglobulinemija.

Lėtinio hepatito diagnozė

Reikėtų numatyti pacientų, kuriems yra panašių simptomų, diagnozę, kartais nustatant aminotransferazių kiekio padidėjimą ir jei yra ūmio hepatito buvimo požymių. Tirti funkciniai kepenų testai (jei anksčiau nebuvo tirti), kurie turėtų apimti ALT ir ACT, šarminės fosfatazės ir bilirubino koncentracijos nustatymą serume. Labiausiai būdingi laboratoriniai įrodymai yra aminotransferazės lygio padidėjimas. Nors fermentų lygiai gali skirtis, jie paprastai yra 100-500 TV / L. ALT paprastai yra didesnis nei ACT. Aminotransferazių kiekis lėtiniu hepatitu gali būti normalus, jei ligos eiga yra stabilus, ypač su HCV infekcija.

Šarminė fosfatazė paprastai būna normali arba šiek tiek padidėjusi, bet kartais ji gali būti pastebimai aukšta. Paprastai bilirubinas yra normos ribose su švelniu kursu ir ligos progresavimu. Tačiau šių laboratorinių tyrimų pokyčiai nėra konkretūs ir gali būti kitų ligų, tokių kaip alkoholio kepenų liga, ūminio virusinio hepatito ir pirminės tulžies cirozės pasekmė, pasekmė.

Jei laboratorinių tyrimų rezultatai patvirtina klinikinių apraiškų hepatitas, atliekamas serologinį tyrimą virusų pašalinti HBV ir HCV. Jei šie tyrimai nepatvirtina virusinės etiologijos, reikia atlikti tolesnius tyrimus. Iš pradžių tyrimai apima autoantikūnų, imunoglobulinų ir a1-antitripsino lygio nustatymą. Vaikams ir paaugliams atliekant Wilsono ligos atrankos tyrimą nustatomas ceruloplazmino kiekis. Nustatytas padidėjęs serumo imunoglobulinų kiekis rodo lėtinį autoimuninį hepatitą, bet nėra galutinis. Autoimuninė hepatito paprastai diagnozuojama, prieš branduolio antikūnų (AHA) titrų buvimu 1:80 (suaugusiųjų) arba 1:20 (vaikams), antigladkomyshechnyh antikūnai ar antikūnų prieš kepenų ir inkstų mikrosomomis 1 tipo (anti-LKMI).

Priešingai nei ūmus hepatitas, būtina nustatyti kepenų biopsiją, jei yra įtarimas dėl lėtinio hepatito. Tam tikrais atvejais lėtinio hepatito gali būti rodomi tik nedidelį kepenų ląstelių nekrozė ir uždegimo ląstelių infiltracija, paprastai portale venulių, su normaliu kasos salelių Architektūrinis ir mažai arba jokio fibrozės fibroze. Tokie atvejai retai pasireiškia kliniškai ir paprastai nesikeičia į kepenų cirozę. Daugiau sunkių atvejais biopsijos dažniausiai aptinka periportinė nekrozę su limfocitų infiltracija kartu periportinė fibrozės ir proliferacijos tulžies latakų įvairaus sunkumo. Acinar architektoniką gali deformuoti pažeidimo zonos ir fibrozė, kartais akivaizdu, kad kepenų cirozė yra susijusi su nuolatinio hepatito požymiais. Taip pat atliekama biopsija, siekiant įvertinti ligos sunkumą ir stadiją.

Daugeliu atvejų konkretus priežastis lėtinis hepatitas negali būti nustatytas remiantis biopsijos pagrindu, nors atvejų sukelia HBV infekcijos, gali būti diferencijuojamos pagal hepatocitų buvimas, pavyzdžiui, "matinis" spalvų HBV ir specialių komponentų. Autoimuninis hepatitas paprastai turi ryškesnę limfocitų ir plazmos ląstelių infiltraciją. Pacientams, sergantiems histologiniais, bet ne serologiniais chroniško autoimuninio hepatito požymiais, turi būti diagnozuoti skirtingi jo variantai; daugelis iš jų gali atitikti kryžminius sindromus.

Serumo albuminas ir albuminas turi būti ištirti, siekiant įvertinti proceso sunkumą; kepenų nepakankamumas pasižymi mažu albuminų kiekiu ir pailgėjusiu PV. Jei sergantiems lėtiniu hepatitu sergantiems ligoniams būdingi krioglobulinemijos simptomai ar požymiai, ypač lėtinio hepatito C atveju, reikėtų ištirti krioglobulino kiekį ir reumatoidinį faktorių; didelis reumatoidinis faktorius ir mažas komplemento lygis taip pat rodo krioglobulinemiją.

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu B, siekiant išvengti kepenų ląstelių karcinoma turėtų atlikti metinį ultragarsinis tyrimas ir analizė nasyvorotochny a-fetoproteinų, nors rentabilumas tokia taktika nuomones skiriasi. Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, tikrinama HCC tik kepenų cirozės atveju.

[9], [10], [11], [12], [13],

Lėtinio hepatito gydymas

Gydymo tikslas yra gydyti komplikacijas (pvz., Ascitą, encefalopatiją) ir pagrindinę priežastį. Vaistas, kuris sukėlė hepatitą, turėtų būti panaikintas. Pagrindinės ligos, tokios kaip Wilsono liga, yra gydomos. Su lėtiniu virusiniu hepatitu B gali būti naudinga kontakto prevencija; Gliukokortikoidus ir imunosupresinius vaistus reikia vengti, nes jie sustiprina virusų replikaciją. Prevencinės priemonės kontaktams su HCV infekcija nereikalingos.

Autoimuninio hepatito gydymas

Gliukokortikoidai, kartu su azatioprinu ar be jo, padidina pacientų, kuriems yra autoimuninis hepatitas, gyvenimo trukmę. Dažniausiai prednizolonas skiriamas 30-40 mg doze per burną vieną kartą per parą, tada dozė sumažėja iki mažiausios, kuri palaiko aminotransferazes normaliomis arba beveik normaliomis koncentracijomis. Kai kurie tyrėjai lygiagrečiai azatioprinas skiria 1-1,5 mg / kg per burną vieną kartą perpylimas; kiti prideda azatioprino tik tuo atveju, jei maža prednizolono dozė nepalaiko slopinimo. Daugumai pacientų reikia ilgalaikio gydymo mažomis dozėmis. Kepenų transplantacija nurodoma tik paskutinėje ligos stadijoje.

Lėtinio hepatito B gydymas

Gydymas yra skirtas HBeAg teigiamiems pacientams, kuriems yra padidėjęs aminotransferazių kiekis. Terapija skirta pašalinti HBV DNR ir konvertuoti pacientą nuo HBeAg į anti-HBe; HBsAg išnykimas iš serumo pastebimas maždaug 10% pacientų. Gydymui naudokite interferoną (IFN, paprastai IFN-a 2b) arba lamivudiną.

Interferonas įvedamas po oda 5 milijonų TV per parą arba 10 milijonų TV po oda 3 kartus per savaitę 4 mėnesius. Maždaug 40% pacientų šis režimas pašalina HBV DNR ir sukelia anti-HBe serokonversiją; teigiamas poveikis yra dažnai laikinas aminotransferazių kiekio padidėjimas. Interferonas naudojamas injekcijų formoje ir dažnai netinkamai toleruojamas. Pirmosios 1-2 dozės sukelia gripo tipo sindromą. Vėliau interferonas gali sukelti nuovargį, negalavimą, depresiją, kaulų čiulpų slopinimą ir retais atvejais bakterines infekcijas ar autoimuninius sutrikimus. Pacientams, sergantiems progresuojančia kepenų ciroze, interferonas gali pagreitinti kepenų nepakankamumo vystymąsi, todėl KP yra kontraindikacija vartoti jį. Kitos kontraindikacijos yra inkstų nepakankamumas, imunosupresija, organų transplantacija, citopenija ir piktnaudžiavimas narkotikais. Pacientai, turintys HBV infekciją ir kartu hepatito D viruso infekciją, paprastai gerai neveikia gydymo. Skirtingai nuo lėtinio hepatito C, sergančio lėtiniu hepatitu B, pegiliuoto interferono vartojimas nebuvo pakankamai ištirtas, tačiau pirmosios ataskaitos atrodo perspektyvios.

Kaip alternatyvą, lamivudinas skiriamas 100 mg per burną vieną kartą per parą. Nors lamivudinas, skirtingai nuo interferono, turi keletą nepageidaujamų reiškinių, tačiau tuo pat metu reikia ilgalaikio gydymo, dažnai daugelį metų. Lamivudinas mažina HBV DNR ir aminotransferazių koncentraciją beveik visiems pacientams, tačiau nutraukus vaisto pasikartojimą prieš serokonversiją HBeAg ir anti-HBeg. Po vienerių metų gydymo serokonversija pasireiškia maždaug 15-20% pacientų, o po 3 metų padidėja iki maždaug 40%. Atsparumo vaistui vystymasis yra dažnas ilgalaikio gydymo fenomenas. Skirtingai nuo interferono, lamivudiną galima skirti pacientams, sergantiems progresuojančia kepenų ciroze, sergantiems HBV, nes tai neprogresuoja kepenų nepakankamumo. Interferono ir lamivudino derinys yra neveiksmingesnis už gydymą tik vienu vaistu.

Adefoviras (vartojamas per burną) greičiausiai taps standartiniu vaistu lėtinio hepatito B gydymui, tačiau reikia tolesnių tyrimų. Paprastai tai yra saugus vaistas, atsparumas retai vystosi.

Kepenų persodinimo turėtų būti laikoma tik galutiniame etape kepenų liga, kurią sukelia HBV, infekcija, tačiau agresyviai atakuoja transplantato ir prognozės mažiau palankų nei kepenų transplantacijos atliekamos dėl kitų nuorodų atveju. Ilgalaikis gydymas lamivudinu po transplantacijos pagerina rezultatus.

Lėtinio hepatito C gydymas

Lėtinio hepatito C atveju gydymas yra nurodomas, jei padidėja aminotransferazių kiekis, o biopsijos rezultatai parodo aktyvų uždegiminį procesą su fibroze. Terapija skirta HCV RNR pašalinimui (stabilus atsakas), kuris yra kartu su aminotransferazių lygio normalizavimu ir proceso histologinio progresavimo nutraukimu.

Bendras gydymas pegiliuotu interferonu ir ribavirinu duoda geriausius rezultatus. Įvedimas pegilinto interferono-2b, mažiausiai 1,5 mg / kg kūno svorio po oda 1 kartą per savaitę ir pegiliuoto interferono-2a dozės, esant 180 ug s.c. 1 kartą per savaitę dozę suteikia palyginamus rezultatus. Ribavirinas paprastai skiriamas 500-600 mg per burną du kartus per parą, tačiau 2 ir 3 virusų genotipams pakanka 400 mg du kartus per parą.

HCV ir viruso sluoksnio genotipas nustatomas prieš gydymo pradžią, nes tai priklauso nuo gydymo režimo. Genotipas 1 įvyksta dažniausiai ir yra santykinai atsparus gydymui. Kombinuotas gydymas skiriamas 1 metams; stabilus atsakas pastebimas maždaug 45-50% pacientų. Rezultatai yra palankesni ligoniams ankstyvoje ligos stadijoje ir yra mažiau palanki dėl jau išsivysčiusios kepenų cirozės. HCV viruso kiekis turi būti nustatytas po 3 mėnesių; jei iki to laiko RN lygis nesumažės, bent 2 žurnalai lyginant su pradine, gydymas nustos.

Mažiau paplitusių 2 ir 3 genotipų lengviau gydyti. Kombinuotas gydymas reikalingas tik 6 mėnesius, todėl maždaug 75% visų pacientų atsako į gydymą. Ilgesnis gydymas nepagerina rezultatų.

Naudojant pegiliuotą interferoną pasireiškia tokie patys nepageidaujami reiškiniai, kaip ir naudojant standartinį interferoną, tačiau jie gali būti šiek tiek silpnesni. Kai kuriems sunkių nepageidaujamų reiškinių pacientams gydymą reikia nutraukti. Vaistas skiriamas atsargiai, todėl jo negalima skirti pacientams, sergantiems priklausomybe nuo narkotikų ar dideliais psichikos sutrikimais. Ribavirinas paprastai gerai toleruojamas, tačiau dažnai sukelia hemolizinę anemiją; Dozė turėtų būti sumažinta, jei hemoglobino kiekis sumažėja iki mažiau nei 10 g / dl. Ribavirinas yra teratogeninis vaistas tiek vyrams, tiek moterims; Per visą gydymo laikotarpį ir 6 mėnesius po gydymo pabaigos pacientai turėtų taikyti patikimas kontracepcijos priemones. Pacientams, kurie netoleruoja į ribaviriną, reikia skirti pegiliuotą interferoną, tačiau monoterapija interferonu nėra tokia pat veiksminga kaip ir kombinuotas gydymas. Monoterapija ribavirinu neturi jokio poveikio.

Daugumoje transplantacijos centrų suaugusiems pacientams dažniausia kepenų transplantacijos požymis yra progresuojanti kepenų cirozė dėl HCV infekcijos. Nors HCV infekcija pasireiškia abiejuose paskiepytuose, infekcijos eiga paprastai yra ilgalaikis, o ilgalaikis išgyvenimas yra gana didelis.

Lėtinio hepatito prognozė

Prognozė yra labai skirtinga. Lėtinis hepatitas, kurį sukėlė narkotikai, dažniausiai išsprendžiamas visiškai nutraukus vaisto vartojimą. Be gydymo, HBV infekcijos sukelti atvejai gali būti išspręsti (retai), per dešimtmetį sparčiai ar lėtai progresuojant į kepenų cirozę. Proceso išsprendimas dažnai prasideda trumpalaikiu ligos svoriu ir sukelia HBeAg serokonversiją anti-HBe. Kartu su HDV infekcija atsiranda sunkiausia lėtinio hepatito B forma; be gydymo, cirozė išsivysto 70% pacientų. Negydomasis lėtinis hepatitas C sukelia kepenų cirozės vystymąsi 20-30% pacientų, nors šis procesas gali trukti dešimtmečius. Lėtinis autoimuninis hepatitas dažniausiai skiriamas gydymui, bet kartais sukelia progresuojančią fibrozę ir dažnai kepenų cirozę.

Lėtinis hepatitas B padidina makrokulinės karcinomos atsiradimo riziką; rizika taip pat padidėja lėtiniu hepatitu C, tačiau tik cirozės atveju.