Ūminis etmoidofenoiditas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ūminis kraniobazalinis sinusitas (ūminis etmoidosfenoiditas). Šios ligos apima akytkaulio ir sfenoidinių sinusų užpakalinių ląstelių gleivinės uždegimą, kuris daugeliu atvejų pasireiškia vienu metu, o daugeliu atvejų ligos pradžia yra rinogeninis akytkaulio užpakalinių ląstelių, kurios gana laisvai susisiekia su sfenoidiniu sinusu, uždegimas. Todėl užsienio literatūroje plačiausiai vartojamas terminas ūminis etmoidosfenoiditas.

Ūminis etmoidosfenoiditas yra ūminis nespecifinis akytkaulio ir sfenoidinio sinuso užpakalinių ląstelių gleivinės uždegimas, atsirandantis pirmiausia dėl ūminio banalaus ar gripo rinito arba kaip ūminio trumpalaikio priekinių prienosinių sinusų uždegimo pasekmė (labai retai). Dažniausiai serga suaugusieji.

Etiologija ir patogenezė. Dažniausiai ūminis etmoidosfenoiditas yra ūminio epideminio virusinio ar bakterinio etiologijos rinito, atsirandančio dėl alerginio fono, pasekmė. Šiuo atveju liga dažniausiai pasireiškia pansinusitu. Jei nurodytas rinitas įgauna piktybinę klinikinę eigą, kuriai būdinga aukšta kūno temperatūra, kraujavimas, pūlingi nosies gleivinės ir etmoidinio labirinto kaulinio audinio opiniai-nekrotiniai pažeidimai, infekcija lengvai prasiskverbia į sfenoidinį sinusą ir sukelia jo ūminį uždegimą. Nosies gleivinės pažeidimai sergant liaukomis, meningokokine infekcija, sifiliu, vaikų infekcijomis taip pat gali sukelti ūminį etmoidosfenoidinį sinusą. Kaip pažymėjo A. S. Kiselevas (1997), šiuo metu didelę reikšmę prienosinių ančių uždegiminių ligų vystymuisi turi rinovirusai kartu su bakterine mikrobiota. Trauminiai nosies ertmės vidurinio dugno pažeidimai taip pat gali sukelti etmoidinio kaulo užpakalinių ląstelių ir sfenoidinio sinuso gleivinės infekciją. Rinoetmoidinio ir nosiaryklės srities, kaukolės pagrindo navikai, kai jie auga etmoidosfenoidine kryptimi ir sutrinka sfenoidinio sinuso išėjimo angų drenažo funkcija, sukelia juose transudato atsiradimą, kuris vėliau užsikrečia ir sukelia ūminį pūlingą uždegimą.

Svarbus ūminio etmoidosfenoidito patogenezės veiksnys yra sfenoidinio sinuso ir užpakalinių etmoidinio kaulo ląstelių pneumatizacijos laipsnis. Kaip jau minėta, paranalinių sinusų uždegiminių ligų dažnis ir sunkumas tiesiogiai priklauso nuo jų dydžio. Didele dalimi tai taikoma ir sfenoidiniam sinusui.

Simptomai ir klinikinė eiga. Ūminis etmoidosfenoiditas klasifikuojamas į šias klinikines formas:

1. atviros ir uždaros formos; pirmajai būdingos veikiančios išleidimo angos ir lengva klinikinė eiga; antrajai - išleidimo angų užsikimšimas, uždegiminio eksudato kaupimasis sfenoidiniame sinuse ir sunki ūminė klinikinė eiga, dažnai reikalaujanti skubios chirurginės intervencijos; būtent su šia forma atsiranda sunkių intrakranijinių ūminio etmoidosfenoidito komplikacijų;
2. etiologinės ir patogeninės formos - bakterinės, virusinės, specifinės, alerginės;
3. patomorfologinės formos - katarinės, serozinės, pūlingos, osteonekrozinės;
4. sudėtingos formos – bazinis OXA su regos nervo neuritu, meningoencefalitu, smegenų abscesais.

Gilus sfenoidinio sinuso išsidėstymas, jo artumas prie svarbių anatominių struktūrų lemia ūminio ir lėtinio sfenoidito simptomų, klinikinės eigos ir komplikacijų ypatybes. Ūminiam etmoidosfenoiditui būdinga paslėpta klinikinė eiga, kuri pradinėse stadijose nepasireiškia ryškiais simptomais, aiškiai rodančiais patologinio proceso lokalizaciją, todėl jo diagnozė dažnai būna sudėtinga, ką taip pat palengvina ne visada aiškūs radiologiniai duomenys.

Subjektyvūs simptomai, atsirandantys sergant ūminiu etmoidosfenoiditu, dažniausiai vertinami kaip ūminio etmoidito požymiai, kurie aiškiau diagnozuojami atliekant radiografinį tyrimą.

Ūminiu etmoidosfenoiditu sergantys pacientai skundžiasi spaudimo ir išsipūtimo jausmu giliosiose nosies dalyse, plintančiu į gretimas sritis ir akiduobes. Šioje srityje atsirandantys skausmai yra skausmingi, sprogstantys, plintantys į viršų, pakauškaulio sritį ir dažnai į kaktinę sritį. Skausmai dažniausiai būna nuolatiniai, periodiškai smarkiai sustiprėjantys, sukeliantys pykinimą ir vėmimą. Purtant galvą, jie smarkiai sustiprėja, sinchronizuodamiesi su galvos virpesiais. Galvos skausmo atsiradimą sergant ūminiu etmoidosfenoiditu lemia tiek pats uždegiminis eksudacinis procesas, dėl kurio patologinis turinys kaupiasi sfenoidinio kaulo ertmėse, tiek dėl to atsirandantis toksinis sfenoidinį sinusą inervuojančių nervinių skaidulų neuritas: užpakalinis sfenoidinis nervas (iš pirmosios trišakio nervo šakos), nosies nervai (iš antrosios trišakio nervo šakos, sukeliantys skausmo spinduliavimą į kaktinę sritį) ir pterygopalatininio mazgo šakos).

Kiti svarbūs subjektyvūs ūminio etmoidosfenoidito simptomai yra sumažėjęs uoslės aštrumas ir susilpnėjęs regėjimas. Pirmasis yra uždegiminio proceso, vykstančio užpakalinėse etmoidinio kaulo ląstelėse, rezultatas, antrasis – perivaskulinės edemos, atsirandančios regos kanale, pasekmė. Atviroje ūminio etmoidosfenoidito formoje pasireiškia būdingas simptomas – nuolatinės išskyros nosiaryklėje, provokuojančios pacientą jas atkosėti ir išspjaudyti, kas taip pat būdinga užpakalinių etmoidinio kaulo ląstelių uždegimui.

Objektyvūs simptomai yra difuzinis nosies gleivinės patinimas su visais būdingais ūminio etmoidito požymiais, nosies takų obstrukcija, „užpakalinė“ rinorėja, hiposmija, ašarojimas, fotofobija, odenos hiperemija, sutrikęs akomodacija ir regėjimo aštrumas. Priekinės rinoskopijos metu nosies ertmėse aptinkamos negausios pūlingos išskyros, kurios gausiai matomos atliekant užpakalinę rinoskopiją, dengiančios vidurinės ir apatinės nosies kriauklių užpakalinius galus, tekančios nosiaryklės užpakaline sienele.

Klinikinės eigos pobūdį lemia aukščiau aprašytos ligos klinikinės formos. Sunkiausios yra vadinamosios uždaros formos, kai procesas dažniausiai tampa pūlingas ir pūliai nekrozinis ir neretai išplinta į smegenų pamatines struktūras, sukeldamas ūminį etmoidosfenoiditą ir kitas intrakranijines komplikacijas. Ūminio etmoidosfenoidito evoliucija gali vystytis tomis pačiomis kryptimis kaip ir ūminiai uždegiminiai procesai kituose prienosiniuose ančių. Ją daugiausia lemia mikrobiotos virulentiškumas, imuniteto laipsnis, bendra organizmo būklė, sfenoidinio sinuso ir etmoidinio labirinto drenažo laipsnis, taip pat laiku pradėtas tinkamas gydymas.

Bendrieji simptomai yra vidutinio sunkumo karščiavimas (38–39 °C), laikinas, su paros kūno temperatūros svyravimais 1,5–2 °C ribose; bendras silpnumas, apetito praradimas, nemiga dėl galvos skausmo, kuris sustiprėja naktį. Kraujo tyrimai atskleidžia bendram uždegiminiam procesui būdingus pokyčius (neutrofilinė leukocitozė, eozinofilija alergijos atveju, padidėjęs ESR ir kt.). Bendrieji psichoneurologiniai požymiai gali būti padidėjęs dirglumas ar apatija, abejingumas aplinkai, noras būti vienam tamsiame kambaryje ir nenoras bendrauti su žmonėmis.

Diagnostika. Daugeliu atvejų tiesioginė diagnostika yra sudėtinga, o galutinei diagnozei nustatyti reikia stebėti pacientą kelias savaites ar net mėnesius. Šiais laikais, esant šiuolaikiniams vaizdo endoskopijos, rentgeno diagnostikos, KT ir MRT metodams, galutinės diagnostikos laikas gali būti apribotas iki kelių dienų, jei klinikinė eiga yra tipiška. Kalbant apie sudėtingas formas, deja, kai kurios iš jų diagnozuojamos tik autopsijos metu arba kai atsiranda negrįžtamų organinių ir funkcinių pokyčių antriniuose pažeistuose organuose ir sistemose.

Klinikinė diagnozė nustatoma remiantis ūminio banalaus, gripo ar specifinio rinito anamneze, buvusiu prieš pat tipinio skausmo sindromo (ašarojančio skausmo giliai nosyje, plintančio į viršų, pakaušį ir akiduobę) atsiradimą. Sutrikusi uoslė, atsiradusi ligos pradžioje, gali būti interpretuojama kaip nosies užgulimo simptomas, tačiau akių simptomų (odenos hiperemijos, sutrikusio regėjimo aštrumo ir ypač regėjimo laukų) pridėjimas su negausiomis išskyromis arba jų nebuvimas tipiškose ūminio etmoidosfenoidito vietose turėtų rodyti ūminį uždaro tipo eksudacinį sfenoiditą. Jei yra išskyrų, jos paprastai nustatomos viršutinėje nosies ertmėje ir teka į vidurinio kriauklės užpakalinį galą ir toliau link nosiaryklės. Diagnozė patvirtinama rentgeno arba MRT tyrimu.

Ūminis etmoidosfenoiditas diferencijuojamas nuo kitų prienosinių ančių uždegiminių ligų, nuo kranio-kaklo srities neuralgijų, tokių kaip pažeisto pakaušio nervo neuralgija, nuo vidinio nosies nervo neuralgijos, etmoidosfenoidalinių, kraniobaziliarinių ir retroorbitosfenoidalinių navikų. Ūminio etmoidosfenoidito atmetimo kriterijus diferencinėje diagnostikoje yra nechirurginio ir net chirurginio ligos, imituojančios ūminį etmoidosfenoiditą, gydymo neefektyvumas.

Ūminio etmoidosfenoidito prognozė nesudėtingomis klinikinėmis formomis yra palanki, o tai lemia savalaikis ir tinkamas klinikinės stadijos gydymas. Užsitęsusiose formose, perėjusiose į pūlingą-nekrozinę stadiją, galimos regos nervų ir smegenų dangalų komplikacijos. Jei šiuo atveju nebus atlikta skubi chirurginė intervencija į sfenoidinį sinusą, kyla grėsmė, kad procesas vidurinėje kaukolės duobėje neišvengiamai chronizuosis bazinio leptomeningito ir ACA pavidalu, dėl ko gali atsirasti rimtų regėjimo sutrikimų. Gyvenimo prognozė yra rimta, jei atsiranda tokių komplikacijų kaip kaverninio sinuso trombozė ir smegenų abscesas.

Ūminio etmoidosfenoidito gydymas pirmiausia yra nechirurginis, medikamentinis, vietinis ir bendras, naudojant tam tikras manipuliacijas, tokias kaip „perkėlimo metodas“, sfenoidinio sinuso kateterizacija, kai kurios mikrochirurginės intervencijos į sfenoidinio sinuso užpakalinių ląstelių išėjimo angas, siekiant palengvinti sfenoidinio sinuso drenažą per atvertas užpakalines ląsteles ir kt. Svarbus ūminio etmoidosfenoidito gydymas yra ankstyvas vietinio ir bendro gydymo taikymas. Lokaliai naudojami priešuždegiminiai vaistai, dekongestantai, antiseptikai ir kortikosteroidai, kurių vienintelis tikslas – sumažinti uždegiminės reakcijos sunkumą natūralių sfenoidinio sinuso išėjimo angų srityje ir užtikrinti tinkamą jų funkcionavimą. Tuo pačiu metu parenteraliai arba per os vartojami plataus spektro antibiotikai arba antibiotikai, pritaikyti specifinei patogeninei mikrobiotai, gautai sfenoidinio sinuso kateterizacijos metu. Taip pat skiriami antihistamininiai vaistai, į veną leidžiamas kalcio chloridas ir askorbo rūgštis (barjerams ir ląstelių membranoms stiprinti), detoksikacijos terapija.

Labai veiksminga ūminio etmoidosfenoidito gydymo priemonė yra sfenoidinio sinuso kateterizavimas, o tinkamiausia yra dvigubos kaniulės, kurią sukūrė V. F. Melnikov (1994), naudojimas, kuris ypač veiksmingas uždaroje etmoidito formoje, kai naudojant vieno liumeno kaniulę ir įvedus skystį į sinusą, smarkiai padidėja slėgis sinusuose, padidėja skausmas ir kyla pavojus, kad skystis prasiskverbs per dehiscencijas, perivazalines ertmes ir patologines erozijas į aplinkinius audinius.

[ 1 ]