Sinusų gleivinės: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Paranalinių sinusų mukocelė yra unikali vieno paranalinio sinuso retencinė maišelinė cista, susidariusi dėl nosies išskyrimo latako užsikimšimo ir gleivinių bei hialininių sekretų susikaupimo sinuso viduje, taip pat epitelio deskvamacijos elementų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Šalutinių sinusų mukocelė yra reta liga, kuria serga tiek moterys, tiek vyrai, pastariesiems dažniau nuo 15 iki 25 metų amžiaus. Labai retai šalutinių sinusų mukocelė pasireiškia jaunesniems nei 10 metų ir vyresniems nei 45 metų žmonėms. Dažniausiai šalutinių sinusų mukocelė lokalizuojasi kaktiniame sinusuose, po to akytkaulio labirinte arba jų sandūroje, dėl ko „cista“ dažnai prasiskverbia į akiduobę ir sukelia egzoftalmą – tai paaiškina dažną oftalmologo aptikimą. Labai retai mukocelė lokalizuojasi sfenoidiniame ir viršutinio žandikaulio sinusuose. Tačiau odontogeninės cistos dažnai lokalizuojasi pastaruosiuose.

Priežastys sinuso mukokelė

Akivaizdžios prienosinių ančių mukocelės priežastys yra šalinimo latakų obstrukcija, atsirandanti dėl uždegiminio proceso, osteomos įtakos ar traumos pasekmių. Prisidedantys veiksniai gali būti įvairios veido skeleto, įskaitant prienosinius ančių, vystymosi anomalijos. Sinuso drenažo funkcijos nebuvimas ir gleivių bei jų puvimo produktų kaupimasis jame, deguonies aplinkos, kuri yra būtina normaliam sinuso gleivinės ir jos liaukų elementų funkcionavimui, nebuvimas lemia toksiškų savybių turinčių katabolitų susidarymą, kurie padidina osteoklastų aktyvumą ir dirgina nosies ertmės nervines galūnes, o tai padidina gleivinių liaukų aktyvumą ir padidina sekreciją. Susidaręs užburtas ratas prisideda prie lėtinio aseptinio mukocelės uždegimo, o jo infekcija – prie ūminės sinuso empiemos, išsivystymo. Taigi, laipsniškas sinuso gleivinės ir jos liaukų elementų atliekų kaupimasis padidina spaudimą jos gleivinei ir kaulų sienelėms, jų atrofiją, retėjimą ir erozijos susidarymą, per kurį mukocelė prasiskverbia į gretimas ertmes ir anatomines formacijas.

Pathogenesis

Šalutinių sinusų mukocelės patogenezė. Skirtingi autoriai nagrinėjo skirtingas šalutinių sinusų mukocelės atsiradimo „teorijas“:

1. „Monoglandulinė teorija“ mukocelės atsiradimą aiškina vienos gleivinės liaukos užsikimšimu, dėl kurio ji išsiplečia, epitelio sluoksnis proliferuoja ir susidaro gleivinis maišelis;
2. „Morfogenetinė teorija“ apeliuoja į įgimtą etmoidinio labirinto ląstelių vystymosi sutrikimą, pagal analogiją su odontogeninėmis cistomis;
3. „Suspaudimo teorija“ palanki banaliam išskyrimo latakų užsikimšimui, agresyvaus mukocelės turinio susidarymui ir osteoklastų aktyvacijai, dėl kurios sunaikinami kaulai.

Patologinė prienosinių ančių mukocelės anatomija. Histologiniai tyrimai parodė, kad susidarius mukocelei, blakstieninis stulpelinis epitelis virsta daugiasluoksniu plokščiu epiteliu, neturinčiu blakstieninio aparato. Kai cistinė forma išeina iš sinuso į aplinkinius minkštuosius audinius, jos membrana iš išorės pasidengia skaiduliniu sluoksniu. Mukocelės turinys yra klampios, želatinos konsistencijos, gelsvai baltos spalvos, aseptiškas ir bekvapis. Kaulo sienelės atrofuojasi ir tampa plonesnės, įgaudamos pergamentinio popieriaus išvaizdą, o vėliau rezorbuojasi, susidarant defektui. Kauliniame audinyje vyrauja osteoklastai.

Simptomai sinuso mukokelė

Paranazalinių sinusų mukocelės vystymasis yra labai lėtas ir vyksta trimis laikotarpiais:

1. latentinis laikotarpis;
2. eksteritorizacijos laikotarpis, t. y. cistos išėjimas už sinuso ribų;
3. komplikacijų laikotarpis.

Latentinis laikotarpis yra visiškai besimptomis, be jokių subjektyvių ar objektyvių požymių. Retais atvejais pasireiškia periodinė vienpusė rinorėja, kurią sukelia laikinas kaktos-nosies kanalo atsidarymas arba cistos gleivinio turinio prasiveržimas per angas, jungiančias etmoidinio labirinto ląsteles su nosies ertme. Jei cista užsikrečia šiuo laikotarpiu, klinikinė eiga įgauna įprasto ūminio pūlingo sinusito eigą.

Eksteritorizacijos laikotarpiui būdingi subjektyvūs ir objektyvūs simptomai. Esant frontalinei mukocelės lokalizacijai, dažniausiai pasireiškia įvairūs akių simptomai, nes didžiąja dauguma atvejų cista išnyra į akiduobę. Tokiu atveju pacientas ir aplinkiniai pastebi patinimą viršutinėje vidinėje akiduobės srityje, po kurio po kurio laiko atsiranda dvejinimasis akyse, rodantis mukocelės spaudžiamąjį poveikį akies obuoliui. Kai cista išplinta į užpakalinį akies obuolio polių, spaudžiami regos nervai, dėl to sumažėja regėjimo aštrumas ir atsiranda šios akies periferinė skotoma. Kai cista išplinta į priekį ir žemyn, dėl ašarų latakų disfunkcijos atsiranda ašarų lašėjimas. Toliau vystantis procesui, dėl cistos suspaustų trišakio nervo pirmojo vagos sensorinių nervų atsiranda neuralginis skausmas, kuris gali plisti į akiduobę, viršutinį žandikaulį ir atitinkamos pusės dantis.

Išsivystęs patinimas yra lygus ir tankus liečiant, sukuria įspūdį, kad jis yra vientisas su jį supančiu kaulu. Žymiai suplonėjus kaului virš jo, galimas krepito reiškinys, o jei kaule susidaro defektas, jo kraštai būna nelygūs, banguoti ir išlenkti į išorę. Daugeliu atvejų priekinė rinoskopija nepastebi jokių pokyčių. Kartais, esant dideliam cistos prolapsui žemyn, vidurinėje nosies ertmėje galima pamatyti patinimą, padengtą normalia gleivine, stumiantį vidurinę nosies kriauklę link nosies pertvaros.

Komplikacijų laikotarpiui būdingos įvairios antrinės patologinės apraiškos.

Diagnostika sinuso mukokelė

Latentiniu laikotarpiu diagnozė gali būti nustatyta tik atsitiktinai, atliekant kaukolės rentgeno tyrimą dėl kitos priežasties. Šiuo laikotarpiu nustatyti prienosinių ančių pokyčiai dažniausiai tiesiogiai nerodo mukocelės buvimo; tik patyręs radiologas gali įtarti tūrinio proceso buvimą sinuse (dažniausiai kaktiniame sinuse) pagal tokius požymius kaip visiškas jo užtamsinimas arba apvalaus šešėlio buvimas, neįprastai didelis sinusas, jo sienelių suplonėjimas ir išretėjimas, tarpinės pertvaros poslinkis už vidurinės plokštumos ribų. Kartais šiuo laikotarpiu pažeisto sinuso kontūrai būna išsitrynę ir neryškūs. Kartais nustatomas kaktinio sinuso poslinkis žemyn, į akligatvio labirinto sritį. Tačiau į visus šiuos požymius galima neatsižvelgti, jei rentgeno tyrimo tikslas yra, pavyzdžiui, kaukolės turinys, ir jie gali būti interpretuojami kaip „individualus normos variantas“, ypač kai stebimi neurologiniai simptomai, rodantys smegenų ligą, atitraukiantys gydytojo dėmesį nuo nosies ertmės būklės vertinimo.

Mukocelės eksteritorizacijos laikotarpiu, remiantis vien aukščiau aprašytais požymiais, „mukocelės“ diagnozė gali pasirodyti tik kaip viena iš esamos ligos versijų. Be kitų versijų, neatmetama pirminės įgimtos akiduobės cistos, tokios kaip dermoidinė cista, meningocelė, encefalocelė ar koks nors navikas, buvimas. Tokiu atveju galutinę diagnozę (ne visada!) galima nustatyti tik atlikus rentgeno (KT, MRT) tyrimą.

Didžiojoje daugumoje priekinio sinuso mukocelės atvejų orbitos viršutiniame kampelyje ir jos viršutinėje sienelėje atsiranda destruktyvių kaulinių pokyčių, kurie radiologiškai pasireiškia vienalyčiu, ovaliu šešėliu su lygiais kontūrais, besitęsiančiu už sinuso ribų, orbitos kontūrų nutrūkimu ir kaulinio audinio rezorbcija ašarų kaulo srityje. Tuo pačiu metu cista gali prasiskverbti į priekines akytkaulio labirinto ląsteles ir, suardydama viršutinio žandikaulio sinuso viršutinės sienelės medialinę dalį, prasiskverbti į šį sinusą.

Tačiau dažniausiai sietelio labirinto mukocelė tęsiasi link akiduobės, įspausdama į ją popierinę plokštelę ir ardydama šį kaulą. Mukocelės lokalizacija sfenoidiniame sinuse dažniausiai, kliniškai pasireiškdama regos sutrikimais, imituoja kaukolės pamato arba sietelio labirinto naviką arba cistinį arachnoiditą regos nervo chiazmos srityje. Šiuo atveju išsamus rentgeno (įskaitant KT) arba MRT tyrimas leidžia tiksliai diagnozuoti mukocelę. Radiologiškai sfenoidinio sinuso mukocelė pasireiškia sinuso tūrio padidėjimu, vienalyčio šešėlio buvimu, rezorbcijos židiniais ir sinuso sienelių, įskaitant tarpląstelinę pertvarą, suplonėjimu.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su osteoma pradinėje mukocelės eksteritorizacijos stadijoje, kai pastaroji vis dar padengta plonu suminkštėjusio kaulo sluoksniu, įspaustu į akiduobę, akytkaulio labirintą arba viršutinio žandikaulio sinusą. Šiame etape mukocelę taip pat reikia diferencijuoti nuo osteosarkomos, sifilinio osteoperiostito ar dantenų uždegimo, kurie pirmiausia lokalizuojasi šioje srityje. Mukocelės eksteritorizacijos laikotarpiu ji diferencijuojama nuo įgimtos akiduobės cistos, pavyzdžiui, nuo dermoidinės cistos arba mukocelės ir encefalocelės, lokalizuotųsi tose pačiose vietose, kur paprastai pasireiškia mukocelė.

Meningocelei būdingas smegenų dangalų išsikišimas už kaukolės ribų, suformuojant išvaržos maišelį, pripildytą smegenų skysčio. Šis maišelis palaipsniui prisipildo smegenų medžiagos, suformuodamas encefalocelę. Meningocelė paprastai yra vidurinėje linijoje, užimanti kaktos ir tarpakiduobinę erdvę, ir tuo ji skiriasi nuo kaktos sinuso mukocelės. Rentgenogramoje meningocelė vaizduojama kaip mažo intensyvumo šešėlis, esantis nosies šaknyje. Atsiradusi iškart po gimimo, mukocelė augdama deformuoja kaktos, akytkaulio ir nosies srities kaulinius audinius, todėl rentgenogramose, darytose supraorbitofrontaline projekcija, erdvė tarp akiduobių vaizduojama kaip žymiai išsiplėtusi. Dėl savo lokalizacijos mukocelė uždengia viršutinius akiduobės kontūrus, deformuoja jos sieneles ir stumia akies obuolį į priekį, žemyn ir į šoną, taip sukeldama egzoftalmą ir diplopiją. Kaktos ir nosies projekcijoje išvaržos anga rentgenogramoje atrodo kaip žymiai išsiplėtusi dehiscencija su išlygintais kontūrais.

Mukocelės komplikacijos skirstomos į uždegimines ir mechanines. Kai mukocelė užsikrečia, susidaro piocelė, dėl kurios pakinta radiologinis vaizdas: atsiranda didesnis kaulų pažeidimas, kuris sustiprėja, palyginti su tuo, kuris buvo su ankstesne neužkrėsta mukocele. Be to, uždegiminis procesas gali išplisti į gretimus sinusus ir audinius, sukeldamas empiemą.

Kai kuriais atvejais dėl mukocelės pūliavimo susidaro išorinė fistulė, dažniausiai viršutinio vidinio akiduobės kampo srityje. Jei kaulo erozija įvyksta kaktos sinuso užpakalinės sienelės srityje, uždegiminis procesas plinta į priekinę kaukolės duobę, sukeldamas vieną ar kelias intrakranijines komplikacijas: ekstraduralinį arba subduralinį abscesą, pūlingą meningitą arba meningoencefalitą, smegenų abscesą arba viršutinio sagitalinio arba kaverninio sinuso trombozę.

Mechanines komplikacijas sukelia mukocelės spaudimas, kurį ji daro tiesiogiai su ja besiliečiančioms anatominėms struktūroms. Šių struktūrų suspaudimas sukelia jų atrofiją ir degeneraciją (erozijų susidarymą kauliniame audinyje, degeneracinius-distrofinius pokyčius prienosiniuose ančių, kraujagyslių nykimą su atitinkamų struktūrų mitybos sutrikimu, trišakio nervo neuralgiją ir kt.), o nuolatinis augančios mukocelės spaudimas akies obuoliui ar ašarų organams sukelia jų pasislinkimą, deformaciją ir disfunkciją (ašarojimą, antrinį ašarų cistitą, diplopiją, ašarojimą ir kt.). Kaip pažymi V. Racovenu (1964), šios mechaninės komplikacijos dažnai sukelia arba yra lydimos akiduobės absceso ar flegmonos, panoftalmito ir kt.

Gydymas sinuso mukokelė

Mukocelės gydymas yra tik chirurginis. Paprastai rekomenduojama atlikti RO kaktiniame sinuse, visiškai iškuretuojant gleivinę ir pašalinant gleivinį maišelį, motyvuojant šį metodą baime, kad likusios gleivinės dalys ir jų liaukinis aparatas gali sukelti mukocelės atkrytį. Taip pat rekomenduojama sukurti platų sinuso drenažą su nosies ertme toje vietoje, kur buvo sunaikintas kaktinis nosies kanalas. Tačiau, kaip parodė daugelio šalies ir užsienio autorių patirtis, per didelis radikalumas chirurginėje intervencijoje dėl kaktinio sinuso mukocelės nepateisinamas. Pakanka pašalinti maišinį cistos darinį ir endonazaliniu būdu suformuoti plačią sinuso jungtį su nosies ertme, nors, viena vertus, nereikia visiškai iškuretuoti sinuso gleivinės, kita vertus, būtinas endonazalinis etmoidinio labirinto atvėrimas su drenažu ir pooperacinės ertmės aeravimu.

Jei mukocelė išsivysto tik etmoidiniame labirinte ir prasiskverbia į nosies ertmę neįsiskverbdama į kaktinę sinusą ir ypač į orbitą, tai ji apsiriboja etmoidinio labirinto ląstelių atidarymu per ethmoidalis bulą, kuo plačiau išnaikinant etmoidinio labirinto ląsteles.

Esant sfenoidinio arba viršutinio žandikaulio sinuso mukocelei, jos atidaromos įprastu būdu, gleivinės maišelis pašalinamas ribotai grandant gleivinę tose vietose, iš kurių kyla mukocelė, ir suformuojama stabili sinuso drenažo anga.

Pooperaciniu laikotarpiu sinusas 2–3 savaites plaunamas antiseptiniais tirpalais endonazaliniu būdu per naujai suformuotą anastomozę. Jei atsiranda pūlingų komplikacijų, atsižvelgiant į jų vietą, paplitimą ir klinikinės eigos pobūdį, atliekama plati chirurginė intervencija, laikantis pūlingos chirurgijos principų.