Ūminė leukemija

Ūminė leukemija išsivysto, kai kraujodaros kamieninė ląstelė piktybiškai transformuojasi į primityvią, nediferencijuotą ląstelę su nenormalia gyvenimo trukme.

Limfoblastai (ŪLL) arba mieloblastai (AML) pasižymi nenormaliu proliferaciniu gebėjimu, išstumdami normalias kaulų čiulpų ir kraujodaros ląsteles, sukeldami anemiją, trombocitopeniją ir granulocitopeniją. Patekę į kraują, jie gali infiltruotis į įvairius organus ir audinius, įskaitant kepenis, blužnį, limfmazgius, centrinę nervų sistemą, inkstus ir lytines liaukas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ūminės leukemijos simptomai

Simptomai paprastai neprasideda likus kelioms dienoms ar savaitėms iki diagnozės nustatymo. Dažniausiai pasitaikančius simptomus (anemiją, infekcijas, mėlynes ir kraujavimą) sukelia sutrikusi kraujodaros sistema. Kiti simptomai ir nusiskundimai yra nespecifiniai (pvz., blyškumas, silpnumas, bendras negalavimas, svorio kritimas, tachikardija, krūtinės skausmas) ir atsiranda dėl anemijos ir hipermetabolinės būsenos. Karščiavimo priežastis paprastai nežinoma, nors granulocitopenija gali sukelti greitai progresuojančias ir potencialiai gyvybei pavojingas bakterines infekcijas. Kraujavimas dažniausiai pasireiškia petechijomis, polinkiu į mėlynes, kraujavimu iš nosies, dantenų kraujavimu arba nereguliariomis menstruacijomis. Hematurija ir kraujavimas iš virškinimo trakto yra retesni. Kaulų čiulpų ir antkaulio infiltracija gali sukelti ossalgijas ir artralgijas, ypač vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija. Pirminis centrinės nervų sistemos pažeidimas arba leukeminis meningitas (pasireiškiantis galvos skausmais, pykinimu, dirglumu, galvinių nervų paralyžiumi, traukuliais ir regos nervo spenelio edema) yra reti. Leukeminių ląstelių ekstramedulinė infiltracija gali sukelti limfadenopatiją, splenomegaliją, hepatomegaliją ir leukemijas (padidėjusios odos arba niežtinčio odos bėrimo vietas).

Ūminės leukemijos diagnozė

Pirmieji atliekami tyrimai yra bendras kraujo tyrimas ir periferinio kraujo tepinėlis. Pancitopenijos ir blastinių ląstelių buvimas kraujyje rodo ūminę leukemiją. Blastinių formų kiekis kraujyje gali siekti 90 %, kai žymiai sumažėja bendras leukocitų skaičius. Nors diagnozę dažnai galima nustatyti iš periferinio kraujo tepinėlio, reikėtų atlikti kaulų čiulpų tyrimą (aspiraciją arba plonos adatos biopsiją). Blastai kaulų čiulpuose sudaro nuo 30 iki 95 %. Diferencijuojant sunkios pancitopenijos diagnozę, būtina atsižvelgti į tokius sutrikimus kaip aplazinė anemija, vitamino B12 _ir folatų trūkumas, virusinės infekcijos (pvz., infekcinė mononukleozė) ir leukemoidinės reakcijos sergant infekcinėmis ligomis (pvz., tuberkulioze), kurios gali pasireikšti padidėjusiu blastinių formų skaičiumi.

Histocheminiai, citogenetiniai, imunofenotipų ir molekulinės biologijos tyrimai padeda diferencijuoti blastus ūminėje limfoblastinėje leukemijoje nuo ūminės mieloblastinės leukemijos ar kitų patologinių procesų. Srauto citometrija su monokloninių antikūnų, specifinių B ir T limfocitams, mieloidinėms ląstelėms, analize padeda diferencijuoti leukemijas, o tai yra pagrindinis gydymo pasirinkimo kriterijus.

Kiti laboratorinių tyrimų nukrypimai nuo normos gali būti hiperurikemija, hiperfosfatemija, hiperkalemija arba hipokalemija, padidėjęs kepenų transaminazių ar laktatdehidrogenazės kiekis serume, hipoglikemija ir hipoksija. Juosmens punkcija ir galvos kompiuterinė tomografija atliekamos pacientams, kuriems yra centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomų, B ląstelių ūminės limfoblastinės leukemijos, didelio leukocitų skaičiaus arba didelio laktatdehidrogenazės kiekio. Krūtinės ląstos rentgenograma atliekama, jei tarpuplautyje yra masinis pažeidimas, papildomai gali būti atliekama kompiuterinė tomografija. Magnetinio rezonanso tomografija, kompiuterinė tomografija ir ultragarsas gali būti naudojami blužnies pažeidimo ir kitų organų leukeminės infiltracijos mastui įvertinti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ūminės leukemijos gydymas

Gydymo tikslas – pasiekti visišką remisiją, įskaitant klinikinių simptomų išnykimą, kraujo ląstelių skaičiaus normalizavimą, hematopoezės normalizavimą, kai blastų skaičius yra mažesnis nei 5 %, ir leukeminio klono eliminaciją. Nors pagrindiniai ūminės limfoblastinės ir mieloblastinės leukemijos gydymo principai yra panašūs, chemoterapijos režimai skiriasi. Poreikis taikyti kompleksinį požiūrį, atsižvelgiant į paciento klinikines charakteristikas ir esamus gydymo protokolus, reikalauja patyrusių specialistų dalyvavimo terapijoje. Gydymas, ypač kritiniais laikotarpiais (pvz., remisijos indukcija), turėtų būti atliekamas specializuotame medicinos centre.

Palaikomasis ūminės leukemijos gydymas

Kraujavimas dažnai yra trombocitopenijos pasekmė ir paprastai išnyksta perpylus trombocitų. Profilaktinės trombocitų transfuzijos atliekamos, kai trombocitų skaičius sumažėja žemiau 10 000/μl; didesnė riba, mažesnė nei 20 000/μl, taikoma pacientams, kuriems pasireiškia simptomų triada: karščiavimas, išsėtinė intravaskulinė koaguliacija ir pochemoterapijos atsiradęs mukozitas. Anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 80 g/l) gydoma eritrocitų transfuzijomis.

Neutropenija sergantiems, imunosupresuotiems pacientams pasireiškia sunkios infekcijos, kurios gali greitai progresuoti be įprastų klinikinių požymių. Atlikus atitinkamus tyrimus ir pasėlius, pacientus, kuriems karščiavimas ar karščiavimas nekyla, o neutrofilų skaičius yra mažesnis nei 500/mm3, reikia gydyti plataus spektro antibiotikais, kurie veikia tiek gramteigiamus, tiek gramneigiamus organizmus (pvz., ceftazidimą, imipenemą, cilastatiną). Grybelinės infekcijos, ypač pneumonijos, yra dažnos ir sunkiai diagnozuojamos, todėl jei antibiotikai per 72 valandas neefektyvūs, reikia pradėti empirinį priešgrybelinį gydymą. Pacientams, sergantiems refrakteriniu pneumonitu, Pneumocystis jiroveci (anksčiau P. carinii) arba virusine infekcija, reikia apsvarstyti bronchoskopiją, bronchoalveolinį lavažą ir tinkamą gydymą. Dažnai būtinas empirinis gydymas trimetoprimo-sulfametoksazolo (TMP-SMX), amfotericinu ir acikloviru arba jų analogais, dažnai kartu su granulocitų perpylimais. Granulocitų perpylimai gali būti naudingi pacientams, sergantiems neutropenija ir gramneigiama bakterija ar kita sunkia sepsiu, tačiau jų veiksmingumas kaip profilaktikos priemonės nebuvo nustatytas. Pacientams, kuriems yra vaistų sukelta imunosupresija ir yra oportunistinės infekcijos rizika, TMP-SMX turėtų būti skiriamas P. jiroveci pneumonijos profilaktikai.

Greita leukemijos ląstelių lizė ankstyvuoju gydymo etapu (ypač ūminės limfoblastinės leukemijos atveju) gali sukelti hiperurikemiją, hiperfosfatemiją ir hiperkalemiją (naviko lizės sindromą). Šio sindromo prevencija apima padidintą hidrataciją (padvigubintą per parą suvartojamo skysčio kiekį), šlapimo šarminimą (pH 7–8) ir elektrolitų stebėjimą. Hiperurikemiją galima sumažinti prieš chemoterapiją skiriant alopurinolį (ksantino oksidazės inhibitorių) arba rasburikazę (rekombinantinę urato oksidazę), siekiant sumažinti ksantino virtimą šlapimo rūgštimi.

Psichologinė parama gali padėti pacientams ir jų šeimoms susidoroti su ligos sukeltu šoku ir šios potencialiai gyvybei pavojingos ligos gydymo iššūkiais.

Ūminės leukemijos prognozė

Išgydymas yra realus tikslas sergant ūmine limfoblastine ir mieloidine leukemija, ypač jauniems pacientams. Kūdikiams ir vyresniems pacientams, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimu, centrinės nervų sistemos pažeidimu, mielodisplazija arba didele leukocitoze (> 25 000/μL), prognozė yra bloga. Negydomų pacientų išgyvenamumas paprastai yra 3–6 mėnesiai. Prognozė priklauso nuo kariotipo.