Ūminė limfoblastinė leukemija (ūminė limfoleukemija)

Ūminė limfoblastinė leukemija (ŪLL), dažniausias vaikų vėžys, taip pat paveikia įvairaus amžiaus suaugusiuosius. Piktybinė transformacija ir nekontroliuojama nenormaliai diferencijuotų, ilgai gyvenančių kraujodaros progenitorinių ląstelių proliferacija lemia cirkuliuojančių limfocitų atsiradimą, normalių kaulų čiulpų pakeitimą piktybinėmis ląstelėmis ir galimą leukeminę centrinės nervų sistemos bei pilvo organų infiltraciją. Simptomai yra nuovargis, blyškumas, infekcijos, polinkis kraujuoti ir poodinis kraujavimas. Diagnozei nustatyti paprastai pakanka periferinio kraujo tepinėlio ir kaulų čiulpų tyrimo. Gydymas apima kombinuotą chemoterapiją remisijai pasiekti, intratekalinę chemoterapiją centrinės nervų sistemos pažeidimui išvengti ir (arba) galvos spindulinį gydymą intracerebrinei leukeminei infiltracijai išvengti, konsolidacinę chemoterapiją su kamieninių ląstelių transplantacija arba be jos ir palaikomąją terapiją 1–3 metus, siekiant išvengti ligos atkryčio.

Du trečdaliai visų ūminės limfoblastinės leukemijos atvejų registruojami vaikams. Didžiausias sergamumas yra nuo 2 iki 10 metų amžiaus. Ūminė limfoblastinė leukemija yra dažniausia vėžio rūšis vaikams ir antra pagal dažnumą mirties priežastis tarp jaunesnių nei 15 metų vaikų. Antrasis sergamumo pikas yra vyresni nei 45 metų amžiaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ūminės limfoblastinės leukemijos recidyvai

Leukemijos ląstelės gali atsinaujinti kaulų čiulpuose, centrinėje nervų sistemoje arba sėklidėse. Kaulų čiulpų recidyvas yra pavojingiausias. Nors antros eilės chemoterapija gali sukelti pakartotinę remisiją 80–90 % vaikų (30–40 % suaugusiųjų), vėlesnės remisijos paprastai būna trumpalaikės. Tik nedidelė dalis pacientų, kuriems pasireiškia vėlyvas kaulų čiulpų recidyvas, pasiekia ilgalaikę be ligos pakartotinę remisiją arba išgydymą. Esant HLA atitinkančiam broliui ar seseriai, kamieninių ląstelių transplantacija suteikia didžiausią ilgalaikės remisijos arba išgydymo tikimybę.

Jei recidyvas pasireiškia centrinėje nervų sistemoje, gydymas apima intratekalinį metotreksatą (su citarabinu ir gliukokortikoidais arba be jų) du kartus per savaitę, kol išnyksta visi simptomai. Dėl didelės blastinių ląstelių sisteminio išplitimo tikimybės dauguma gydymo būdų apima sisteminę reindukcinę chemoterapiją. Ilgalaikio intratekalinio gydymo arba centrinės nervų sistemos spindulinio terapijos vaidmuo nėra aiškus.

Sėklidės recidyvas gali pasireikšti kaip neskausmingas, tvirtas sėklidės padidėjimas arba gali būti aptiktas biopsijos metu. Jei yra kliniškai akivaizdus vienpusis sėklidės pažeidimas, reikia atlikti kitos sėklidės biopsiją. Gydymas apima pažeistų sėklidžių spindulinę terapiją ir sisteminę reindukcijos terapiją, kaip ir izoliuoto centrinės nervų sistemos recidyvo atveju.

Ūminės limfoblastinės leukemijos gydymas

Ūminės limfoblastinės leukemijos gydymo protokolas apima 4 fazes: remisijos indukciją, centrinės nervų sistemos pažeidimo prevenciją, konsolidaciją arba intensyvinimą (po remisijos) ir remisijos palaikymą.

Keli gydymo režimai pabrėžia intensyvios daugiavaistinės terapijos taikymą ankstyvuoju etapu. Remisiją sukeliantys režimai apima kasdienį prednizoną, savaitinį vinkristiną ir antraciklino arba aspartazės vartojimą. Kiti vaistai ir deriniai, vartojami ankstyvajame gydymo etape, yra citarabinas ir etopozidas bei ciklofosfamidas. Kai kuriuose gydymo režimuose yra vidutinė arba didelė metotreksato dozė į veną kartu su leukovorinu, vartojamu toksiškumui mažinti. Vaistų deriniai ir dozės gali būti koreguojami atsižvelgiant į rizikos veiksnių buvimą. Alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija rekomenduojama konsolidacijai sergant Ph teigiama ūmine limfoblastine leukemija arba antrojo ar vėlesnio atkryčio ar remisijos atveju.

Smegenų dangalai yra svarbi ūminės limfoblastinės leukemijos pažeidimo vieta; profilaktika ir gydymas gali apimti dideles intratekalinio metotreksato, citarabino ir gliukokortikoidų dozes. Gali prireikti galvinių nervų arba visų smegenų apšvitos; šie metodai dažnai naudojami pacientams, kuriems yra didelės centrinės nervų sistemos pažeidimo rizikos (pvz., didelis leukocitų skaičius, didelis laktatdehidrogenazės kiekis serume, B ląstelių fenotipas), tačiau jų paplitimas pastaraisiais metais sumažėjo.

Dauguma gydymo režimų apima palaikomąją terapiją metotreksatu ir merkaptopurinu. Terapijos trukmė paprastai yra 2,5–3 metai, tačiau ankstyvosiose fazėse ir sergant ūmine B ląstelių (L3) limfoblastine leukemija ji gali būti trumpesnė, taikant intensyvesnius režimus. Pacientams, kurių remisijos trukmė yra 2,5 metų, atsinaujinimo rizika nutraukus gydymą yra mažesnė nei 20 %. Atkrytis paprastai registruojamas per metus. Taigi, jei gydymą galima nutraukti, dauguma pacientų pasveiksta.

Ūminės limfoblastinės leukemijos prognozė

Prognoziniai veiksniai padeda tiksliau nustatyti gydymo protokolą ir jo intensyvumą. Palankūs prognostiniai veiksniai yra amžius nuo 3 iki 7 metų, leukocitų skaičius mažesnis nei 25 000/μl, ūminės limfoblastinės leukemijos FAB L1 variantas, leukeminių ląstelių kariotipas su daugiau nei 50 chromosomų ir t(12;21), centrinės nervų sistemos pažeidimo nebuvimas diagnozės metu. Nepalankūs veiksniai yra leukeminių ląstelių kariotipas su normaliu chromosomų skaičiumi, bet nenormalia morfologija (pseudodiploidas) arba Filadelfijos chromosomos t(9;22) buvimas; vyresnis amžius suaugusiesiems ir B ląstelių imunofenotipas su paviršiniu arba citoplazminiu imunoglobulinu.

Nepaisant rizikos veiksnių, pirminės remisijos tikimybė vaikams yra didesnė nei 95 %, o suaugusiesiems – 70–90 %. Maždaug trys ketvirtadaliai vaikų ligos neprogresuoja ilgiau nei 5 metus ir laikomi pasveikusiais. Daugumoje tirtų protokolų pacientai, kurių prognozė prasta, atrenkami intensyvesniam gydymui, nes padidėjusi gydymo nesėkmės ir vėlesnės mirties rizika nusveria padidėjusią gydymo riziką ir toksiškumą.