Loktikaulio nervo ir jo atšakų pažeidimo simptomai

Alkūninis nervas (n. ulnaris). Alkūninis nervas susidaro iš CVIII-T stuburo nervų skaidulų, kurios praeina supraklavikuliariniu būdu kaip pirminio apatinio peties rezginio kamieno dalis, o subklaviaciniu būdu - kaip jo antrinio medialinio laido dalis. Rečiau alkūninis nervas papildomai apima CVII šaknies skaidulas.

Iš pradžių nervas yra medialiai nuo pažasties ir viršutinės peties arterijos dalies. Tada, ties viduriniu rankos trečdaliu, alkūnės nervas atsišakoja nuo peties arterijos. Žemiau rankos vidurio nervas praeina užpakalinėje pusėje per angą rankos medialinėje tarpraumeninėje pertvaroje ir, esantis tarp jos ir tricepso peties raumens medialinės galvos, pasislenka žemyn, pasiekdamas erdvę tarp žastikaulio medialinio epikondilo ir alkūnkaulio alkūnkaulio ataugos. Fascijos dalis, esanti tarp šių dviejų darinių, vadinama suprakondiliariniu raiščiu, o apatiniame kauliniame-pluoštiniame kanale - suprakondiliariniu-alkūnkauliniu grioveliu. Fascijos dalies storis ir konsistencija šioje vietoje svyruoja nuo plonos ir voratinklinės iki tankios ir raiščio formos. Šiame tunelyje nervas paprastai guli prie medialinio epikondilo antkaulio alkūnkaulio nervo griovelyje ir jį lydi grįžtamoji alkūnės arterija. Čia yra viršutinis galimo nervo suspaudimo alkūnkaulio srityje lygis. Antakrantinio-alkūninio griovelio tęsinys yra riešo lenkiamojo raumens (carpi ulnaris) plyšys. Jis yra šio raumens viršutinės prisitvirtinimo vietos lygyje. Ši antroji galima alkūninio nervo suspaudimo vieta vadinama alkūnės tuneliu. Šio kanalo sieneles išoriškai riboja alkūnės atauga ir alkūnės sąnarys, viduje – medialinis epikondilis ir alkūnės šoninis raištis, iš dalies besiribojantis su žastikaulio gumburo vidiniu labrumu. Alkūnės tunelio stogą sudaro fascinė juosta, besitęsianti nuo alkūnės atauga iki vidinio epikondilio, dengianti riešo lenkiamojo raumens alkūninius ir peties pluoštus bei erdvę tarp jų. Ši skaidulinė juosta, turinti trikampio formą, vadinama riešo lenkiamojo raumens (carpi ulnaris) aponeuroze, o jos ypač sustorėjusi proksimalinė bazė – lanko formos raiščiu. Alkūninis nervas išeina iš alkūninio kanalo ir yra dilbyje tarp alkūninio lenkiamojo raumens ir giliojo pirštų lenkiamojo raumens. Nuo dilbio iki plaštakos nervas eina per Guyon'o fibrozinį-kaulinį kanalą. Jo ilgis yra 1–1,5 cm. Tai trečiasis tunelis, kuriame gali būti suspaustas alkūninis nervas. Guyon'o kanalo stogas ir apačia yra jungiamojo audinio dariniai. Viršutinis vadinamas nugariniu riešo raiščiu, kuris yra dilbio paviršinės fascijos tęsinys. Šį raištį sutvirtina alkūninio lenkiamojo raumens ir trumpojo delninio raumens sausgyslinės skaidulos. Guyon'o kanalo dugną daugiausia sudaro tinklainės lenkiamojo raumens tęsinys, kuris savo radialinėje dalyje dengia riešo kanalą. Distalinėje Guyon'o kanalo dalyje, be tinklainės lenkiamojo raumens, taip pat yra žnyplių-bekaulių ir žnyplių-metakarpiniai raiščiai.

Kitas galimo giliosios alkūnkaulio nervo šakos suspaudimo lygis yra trumpas tunelis, per kurį ši šaka ir alkūnės arterija pereina iš Gajono kanalo į giliąją delno ertmę. Šis tunelis vadinamas žnyplinio-nekaulio tuneliu. Šio kanalo įėjimo stogą sudaro jungiamasis audinys, esantis tarp žnyplinio kaulo ir hamatuko kaulo kablio. Šis tankus išgaubtas sausgyslės lankas yra raumens – mažojo piršto trumpojo lenkiamojo raumens – pradžia. Šio tunelio įėjimo apačioje yra žnyplinis-nekaulio raištis. Praėjęs tarp šių dviejų darinių, alkūnės nervas pasisuka aplink hamatuko kaulo kablį ir praeina po mažojo piršto trumpojo lenkiamojo raumens ir raumens, kuris priešinasi mažajam pirštui, pradžia. Žnyplinio-nekaulio kanalo lygyje ir distaliai nuo jo skaidulos nukrypsta nuo giliosios šakos į visus tinkamus rankos raumenis, kuriuos maitina alkūnės nervas, išskyrus raumenį, kuris atima mažąjį pirštą. Šakelė prie jos paprastai nukrypsta nuo bendro alkūninio nervo kamieno.

Viršutiniame dilbio trečdalyje šakos tęsiasi nuo alkūninio nervo iki šių raumenų.

Riešo lenkiamasis raumuo (įnervuojamas CIII-TX segmento) lenkia ir atitraukia riešą.

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma sulenkti ir priglausti riešą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Gilusis pirštų lenkiamasis raumuo; jo alkūninė dalis (inervuojama CVIII-TI segmento) lenkia IV-V pirštų distalinę falangą.

Šio raumens alkūninės dalies veikimui nustatyti atliekami tyrimai:

• tiriamojo ranka dedama delnu žemyn ir tvirtai prispaudžiama prie kieto paviršiaus (stalo, knygos), po to jo prašoma atlikti kasymo judesius nagu;
• Tiriamojo prašoma sulenkti pirštus į kumštį; jei šis raumuo paralyžiuotas, pirštai sulenkiami į kumštį nedalyvaujant ketvirtam ir penktam pirštams.

Šio raumens jėgos nustatymo testas: prašoma sulenkti IV-V pirštų distalinę falangą; egzaminuotojas fiksuoja proksimalinius ir vidurinius falangus ištiestoje būsenoje ir priešinasi distalinių falangų lenkimui.

Dilbio vidurinio trečdalio lygyje nuo alkūninio nervo atsišakoja jautri delno šaka, kuri inervuoja mažojo piršto iškilimo srities odą ir šiek tiek aukščiau. Žemiau (išilgai ribos su apatiniu dilbio trečdaliu, 3–10 cm virš riešo) atsišakoja kita jautri nugarinė plaštakos šaka. Ši šaka nėra pažeista Guyon kanalo patologijos. Ji eina tarp plaštakos alkūninio lenkiamojo raumens sausgyslės ir alkūnkaulio iki plaštakos nugarėlės ir dalijasi į penkis pirštų nugarinius nervus, kurie baigiasi V, IV ir alkūninės III piršto nugarėlės odoje. Šiuo atveju V piršto nervas yra ilgiausias ir siekia nago falangą, kiti pasiekia tik vidurinius falangus.

Alkūninio nervo pagrindinio kamieno tęsinys vadinamas jo delnine šaka. Ji įteka į Gajono kanalą ir jame, 4-20 mm žemiau stipinkaulio stiloidinės ataugos, skyla į dvi šakas: paviršinę (daugiausia sensorinę) ir giliąją (daugiausia motorinę).

Paviršinė šaka eina po skersiniu riešo raiščiu ir inervuoja delninį trumpąjį raumenį (palmaris brevis). Šis raumuo traukia odą prie delnų aponeurozės (kurią inervuoja CVIII-TI segmentas).

Žemiau paviršinio kaulo (ramus superficialis) jis skyla į dvi šakas: tikrąjį delno piršto nervą (aprūpinantį penktojo piršto alkūninės pusės delninį paviršių) ir bendrąjį delno piršto nervą. Pastarasis eina ketvirtojo tarpupirščio kryptimi ir skyla į dar du tikruosius piršto nervus, kurie tęsiasi palei ketvirtojo piršto stipinkaulio ir alkūnkaulio pusių delninį paviršių. Be to, šie piršto nervai siunčia šakas į penktojo piršto nago falangos galą ir ketvirtojo piršto vidurinio bei nago falangos alkūninę pusę.

Gilioji šaka įsiskverbia į delną per tarpą tarp penktojo piršto lenkiamojo raumens ir raumens, kuris atitraukia mažąjį pirštą. Ši šaka išlenkta link plaštakos stipininės pusės ir maitina šiuos raumenis.

Raumuo, kuris pritraukia nykštį (inervuojamas CVIII segmento).

Bandymai, skirti nustatyti jo stiprumą:

• tiriamojo prašoma pajudinti pirmąjį pirštą; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui;
• Tiriamojo prašoma prispausti objektą (storo popieriaus juostelę, lipnią juostelę) pirmojo piršto proksimaline falangos dalimi prie smiliaus metakarpinio kaulo; egzaminuotojas ištraukia šį objektą.

Kai šis raumuo yra parezėje, pacientas refleksyviai spaudžia objektą pirmojo piršto nago falangu, t. y. naudoja ilgąjį pirmojo piršto lenkiamąjį raumenį, kurį inervuoja vidurinis nervas.

Mažojo piršto pagrobimo raumuo (inervuojamas CVIII - TI segmento).

Testas jo stiprumui nustatyti: tiriamojo prašoma pajudinti penktąjį pirštą; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui.

Mažasis piršto lenkiamasis raumuo (įnervuojamas CVIII segmento) lenkia penktojo piršto falangą.

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma sulenkti penktojo piršto proksimalinę falangą ir ištiesinti kitus pirštus; tiriamasis priešinasi šiam judesiui.

Priešingas mažojo piršto raumuo (įnervuojamas CVII - CVIII segmento) traukia penktąjį pirštą į rankos vidurio liniją ir jam priešinasi.

Šio raumens veikimo nustatymo testas: jie siūlo ištiestą V pirštą priglausti prie I piršto. Kai raumuo parezėje, penktasis delnakaulis nejuda.

Trumpasis lenkiamasis raumuo; jo gilioji galva (inervuojama CVII-TI segmento) yra maitinama kartu su viduriniu nervu.

Juosmens raumenys (įnervuojami CVIII-TI segmento) lenkia proksimalinius ir pratęsia vidurinius bei distalinius II-V pirštų falangus (I ir II mm. juosmens raumenis maitina vidurinis nervas).

Tarpkauliniai raumenys (nugarinis ir delninis) lenkia pagrindinius falangus ir tuo pačiu metu tiesia II–V pirštų vidurinius nagų falangus. Be to, nugariniai tarpkauliniai raumenys atitraukia II ir IV pirštus nuo III piršto; delniniai raumenys pritraukia II, IV ir V pirštus prie III piršto.

Testas juosmens ir tarpkaulinių raumenų veikimui nustatyti: prašoma sulenkti pagrindinę II-V pirštų falangą ir vienu metu ištiesti vidurį ir nagą.

Kai šie raumenys paralyžiuojami, pirštai tampa panašūs į nagus.

Testai šių pelių stiprumui nustatyti:

• tiriamojo prašoma sulenkti II–III pirštų pagrindinę falangą, kai ištiesti vidurys ir nagas; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui;
• tą patį siūloma daryti ir su IV - V pirštais;
• tada jie prašo ištiesinti II-III pirštų vidurinę falangą, kai pagrindiniai yra sulenkti; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui; d) tiriamasis tą patį daro ir su IV-V pirštais.

Nugaros tarpkaulinių raumenų veikimo nustatymo testas: tiriamojo prašoma išskėsti pirštus, ranką laikant horizontalioje padėtyje.

Testai jų jėgai nustatyti: jie prašo atitraukti antrąjį pirštą nuo trečiojo; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį; tas pats daroma su ketvirtuoju pirštu.

Testas delnų tarpkaulinių raumenų veikimui nustatyti: tiriamojo prašoma suglausti pirštus, ranką laikant horizontalioje padėtyje.

Testai delnų tarpkaulinių raumenų jėgai nustatyti:

• tiriamojo prašoma laikyti plokščią daiktą (juostelę, popieriaus lapą) tarp antrojo ir trečiojo pirštų; egzaminuotojas bando jį ištraukti;
• Jie siūlo antrą pirštą priglausti prie trečiojo; apžiūrintis asmuo priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Alkūninio nervo pažeidimo simptomus sudaro motoriniai, sensoriniai, vazomotoriniai ir trofiniai sutrikimai. Dėl alkūninio riešo lenkiamojo raumens (m. flexoris ulnaris) parezės ir antagonistinių raumenų dominavimo, ranka nukrypsta į stipinkaulio pusę. Dėl ilgojo ir trumpojo riešo (m. adductoris pollicis) parezės ir antagonistinio ilgojo ir trumpojo riešo (m. abductoris pollicis lus et brevis) veikimo pirmasis pirštas abdukuojamas į išorę; sunku laikyti daiktus tarp pirmojo ir antrojo pirštų. Penktasis pirštas taip pat šiek tiek abdukuojamas nuo ketvirtojo piršto. Dėl tiesiamojo raumens funkcijos dominavimo pirštų pagrindinės ir sulenktos padėties padidėja distalinių pirštų falangų ištempimas – išsivysto „nago formos ranka“, būdinga alkūninio nervo pažeidimui. Nago forma labiau išreikšta ketvirtajame ir penktajame pirštuose. Sutrinka pirštų pritraukimas ir abdukcija, pacientas negali suimti ir laikyti daiktų tarp pirštų. Vystosi pirmojo nugarinio tarpo, įdubimo ir tarpkaulinių raumenų atrofija.

Jutimo sutrikimai tęsiasi iki plaštakos alkūninės dalies delninėje pusėje, IV pirštų V ir alkūninės pusės srityje, o užpakalinėje pusėje - iki V, IV ir pusės III pirštų srities. Gilusis jautrumas sutrinka V piršto sąnariuose.

Dažnai pastebima cianozė, vidinio rankos krašto ir ypač mažojo piršto šaltumas, odos plonėjimas ir sausumas.

Kai alkūninio nervo pažeidimas vyksta skirtinguose lygmenyse, atsiranda šie sindromai.

Alkūnkaulio nervo kubitalinis sindromas išsivysto sergant reumatoidiniu artritu, esant žastikaulio distalinio galo osteofitams, žastikaulio epikondilo ir alkūnės sąnarį sudarančių kaulų lūžiams. Šiuo atveju padidėja alkūnkaulio nervo judėjimo kampas ir pailgėja jo kelias per petį ir dilbį, kas pastebima lenkiant dilbį. Atsiranda alkūnkaulio nervo mikrotrauma, jį veikia suspaudimo-išeminis mechanizmas (tunelio sindromas).

Kartais pasitaiko įprastas alkūninio nervo poslinkis (išnirimas), kurį skatina įgimti veiksniai (vidurinio epikondilo užpakalinė padėtis, siauras ir negilus suprakondilo-alkūninio nervo griovelis, giliosios fascijos ir raiščių darinių virš šio griovelio silpnumas) ir įgyti veiksniai (silpnumas po traumos). Lenkiant dilbį, alkūninis nervas pasislenka į priekinį medialinio epikondilo paviršių, o tiesimo metu grįžta į užpakalinį epikondilo paviršių. Išorinis nervo suspaudimas atsiranda žmonėms, kurie ilgą laiką išlieka vienoje padėtyje (prie stalo, rašomojo stalo).

Subjektyvūs sensoriniai simptomai paprastai pasireiškia anksčiau nei motoriniai. Parestezija ir tirpimas lokalizuojasi alkūninio nervo tiekimo zonoje. Po kelių mėnesių ar metų prisijungia atitinkamų plaštakos raumenų silpnumas ir hipotrofija. Esant ūminiam alkūnės sindromui, kurį sukelia nervo suspaudimas operacijos metu, tirpimas atsiranda iškart po atsigavimo po anestezijos. Ilgųjų raumenų (pvz., riešo alkūninio lenkiamojo raumens) parezė nustatoma rečiau nei plaštakos raumenų parezė. Hipestezija lokalizuojasi delniniame ir nugariniame plaštakos paviršiuose, penktajame piršte ir ketvirtojo piršto alkūninėje pusėje.

Alkūninio nervo pažeidimas rankoje pasireiškia šiais variantais:

1. su jautriais prolapsais ir rankos raumenų silpnumu;
2. be jutimo praradimo, bet su visų alkūninio nervo aprūpinamų rankos raumenų pareze;
3. be jautrumo praradimo, bet su alkūninio nervo inervuojamų raumenų silpnumu, išskyrus hipotenarinius raumenis;
4. tik esant jautrumo praradimui, nesant motorikos nuostolių.

Yra trys sindromų tipai, apjungiantys izoliuotus giliosios motorinės šakos pažeidimus į vieną grupę. Pirmojo tipo sindromui būdinga visų alkūninio nervo maitinamų plaštakos raumenų parezės, taip pat jautrumo praradimas palei delninį hipotenaro, ketvirtojo ir penktojo pirštų paviršių. Šiuos simptomus gali sukelti nervo suspaudimas šiek tiek virš Gajono kanalo arba pačiame kanale. Antrojo tipo sindromo atveju atsiranda raumenų, kuriuos inervuoja gilioji alkūninio nervo šaka, silpnumas. Paviršinis plaštakos jautrumas nesutrinka. Nervas gali būti suspaustas kablio kablio srityje tarp atitraukiamojo raumens prisitvirtinimo vietos ir mažojo piršto lenkiamojo raumens, kai alkūninis nervas praeina per priešingą mažojo piršto raumenį, o rečiau – tais atvejais, kai nervas kerta delną už pirštų lenkiamųjų sausgyslių ir prieš delnakaulius. Pažeistų raumenų skaičius priklauso nuo suspaudimo vietos palei giliąją alkūninio nervo šaką. Lūžus dilbio kaulams, vienu metu gali pasireikšti tunelio sindromai ir vidurinio bei alkūninio nervo suspaudimas riešo srityje – trečiasis sindromo tipas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]