Uždegiminės žarnyno ligos gydymas

Uždegiminės žarnyno ligos gydymas vaikams yra panašus į suaugusiųjų ir turėtų atitikti šiuolaikinius įrodymais pagrįstos medicinos principus. Uždegiminės žarnyno ligos gydymo taktika nuo suaugusiųjų skiriasi tik individualiomis dozėmis ir kai kuriais kitais apribojimais. Iki šiol paskelbta palyginti nedaug kontroliuojamų tyrimų, todėl uždegiminės žarnyno ligos gydymo vaikams strategija grindžiama suaugusiųjų gydymo rezultatais. Dozės apskaičiuojamos pagal kūno svorį, išskyrus metotreksatą, kurio dozė apskaičiuojama pagal kūno paviršiaus plotą. Didžiausia dozė atitinka rekomenduojamą dozę suaugusiesiems.

Uždegiminės žarnyno ligos gydymo tikslai

Pasiekti remisiją, suderinti fizinį ir neuropsichinį vystymąsi su amžiaus normomis, užkirsti kelią nepageidaujamam šalutiniam poveikiui ir komplikacijoms.

Uždegiminės žarnyno ligos gydymas vaistais

Vaistai gali būti vartojami tiek monoterapija, tiek įvairiais deriniais, atsižvelgiant į individualius poreikius. Įrodyta, kad sisteminių gliukokortikosteroidų ir 5-aminosalicilo rūgšties (5-ASA) arba salazosulfapiridino preparatų vartojimas vienu metu neturi jokių ypatingų pranašumų, palyginti su gliukokortikosteroidų monoterapija.

Atsižvelgiant į žymiai mažesnį 5-ASA (mesalazino) preparatų šalutinio poveikio dažnį, jų vartojimas yra tinkamesnis. 5-ASA dozė turėtų būti 50–60 mg/kg kūno svorio per parą, didžiausia – 4,5 g per parą.

Gliukokortikosteroidai skirti pacientams, kuriems 5-ASA ir SASP vartojimas nesuteikia reikiamo poveikio, taip pat pacientams, sergantiems viršutinio virškinamojo trakto (nuo stemplės iki tuščiosios žarnos) pažeidimais, ekstraintestinaliniais simptomais. Vaikų uždegiminių žarnyno ligų eiga paprastai būna sunkesnė, tai siejama su didele steroidų priklausomų pacientų dalimi.

Atsižvelgiant į sunkų sisteminių gliukokortikosteroidų šalutinį poveikį, tyrėjai dideles viltis deda į vietinio poveikio gliukokortikoidą budezonidą (budenofalką). Apie 90 % vaisto metabolizuojama pirmojo prasiskverbimo per kepenis metu, todėl šalutinio poveikio dažnis yra žymiai mažesnis (= 2,4 karto). Budezonidas skirtas pacientams, sergantiems lengva ir vidutinio sunkumo ligos forma ūmine faze, taip pat pacientams, kuriems yra distalinės klubinės žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos pažeidimai. Optimali budezonido dozė yra 9 mg per parą.

Pacientams, sergantiems lėtine ištisine uždegimine žarnyno liga, papildomas azatioprino arba jo aktyvaus metabolito 6-merkaptopurino (6-MP) vartojimas gali padėti sumažinti gliukokortikosteroidų dozę vidutiniškai 60 %. Vartojant šiuos vaistus, 40 % atvejų užsidaro fistulės. Rekomenduojama azatioprino dozė yra 2,5 mg/kg, 6-MP – 1–1,5 mg/kg per parą. Šalutinis poveikis pasireiškia gana dažnai, įskaitant karščiavimą, pankreatitą, dispepsinius sutrikimus, padažnėjusias infekcines ligas. Pankreatitas yra azatioprino vartojimo kontraindikacija. Šių šalutinių poveikių galima išvengti palaipsniui didinant dozę (per pirmąsias 4 gydymo savaites skiriama pusė dozės), taip pat reguliariai stebint laboratorinius parametrus ir tiopurino metiltransferazės aktyvumą. Pacientams, kurių fermentų aktyvumas mažas, šalutinio poveikio rizika yra didesnė.

Gydymo poveikis pastebimas jau per pirmuosius 2–4 mėnesius, kai kuriais atvejais po 6 mėnesių.

Antibiotikų vartojimas gydant uždegimines žarnyno ligas grindžiamas prielaida, kad kai kurie bakterijų antigenai veikia kaip žarnyno gleivinės patologinės imuninės gynybos sukėlėjai. Tačiau iki šiol nėra tyrimų rezultatų, patvirtinančių antibiotikų vaidmenį siekiant remisijos ar mažinant uždegiminių žarnyno ligų aktyvumą. Tik metronidazolas, vartojamas 20 mg/kg per parą doze, įrodytas veiksmingesnis už placebą pacientams, sergantiems Krono liga; vaistas yra labai veiksmingas gydant perianalines fistules.

Ciklosporinas A nelaikomas vaistu, tinkamu ilgalaikiam gydymui; jis skiriamas paūmėjimų metu azatioprino koncentracijų kaupimosi laikotarpiu.

Įdomūs yra pranešimai apie vietinį takrolimuzo vartojimą tepalo pavidalu vaikams, sergantiems burnos ertmės ir perianalinės srities pažeidimais, kurie yra atsparūs kitiems vaistams.

Metotreksatas laikomas pasirinkimo vaistu, kai gliukokortikosteroidai yra neefektyvūs arba yra sunkus šalutinis poveikis. Jis leidžiamas po oda 15 mg/kg doze kartą per savaitę.

Naujas vaistas nuo uždegiminių žarnyno ligų, kurioms standartinis gydymas nepadeda, yra infliksimabas. Vaisto sudėtyje yra chimerinių antikūnų prieš naviko nekrozės faktorių a, vieną iš stipriausių uždegimą skatinančių citokinų. Šio vaisto veiksmingumas įrodytas tik suaugusiems pacientams; patirtis su vaikais yra ribota. Vaikų praktikoje vaistas patvirtintas tik Krono ligai gydyti.

Pacientams, sergantiems distalinės gaubtinės žarnos pažeidimais, vietinis gydymas yra geresnis nei sisteminis gydymas, nes jo veiksmingumas leidžia išvengti nepageidaujamų reakcijų arba sumažinti jų sunkumą. Deja, vaikų praktikoje nespecifinis opinis kolitas dažniau (iki 70–80%) pasireiškia pankolitu, todėl vietinis gydymas turi būti derinamas su sisteminių vaistų vartojimu.

Komplikacijos ir nepakankamas atsakas į gydymą vaistais laikomi chirurginio gydymo indikacijomis.

Nespecifinio opinio kolito gydymo parinkimo algoritmas

Ligos ypatybės	Gydymas
Paūmėjimas	Lengvas paūmėjimas – mesalazinas arba sulfasalazinas. Vidutinis paūmėjimas – gliukokortikosteroidai, mesalazinas arba sulfasalazinas. Sunkus paūmėjimas – gliukokortikosteroidai, mesalazinas arba sulfasalazinas, parenteraliniu arba enteriniu būdu
Remisijos palaikymas	Mesalazinas arba sulfasalazinas, dieta, kurioje gausu maistinių skaidulų, vitaminų ir mikroelementų trūkumo kompensavimas
Lėtinė aktyvi ir komplikuota eiga, priklausomybė nuo steroidų, remisijos palaikymas po gydymo ciklosporinu arba takrolimuzu	Azatioprinas

Amžiui būdingos esminių vaistų dozės vaikams nuo nespecifinio opinio kolito

Paruošimas	Dozė
Prednizolonas ir kt.	1–2 mg/kg per parą per burną arba į veną (40–60 mg)
Sulfasalazinas	25–75 mg/kg per parą (4 g/dieną)
Mesalazinas	30–60 mg/kg per parą (4,8 g/parą)
Azatioprinas	1–2 mg/kg per parą, stebint 6-MP metabolitų kiekį kraujo serume
6-merkaptopurinas	1–1,5 mg/kg per parą, stebint 6-MP metabolitų kiekį kraujo serume
Ciklosporinas	4–8 mg/kg per parą per burną arba į veną (serumo kiekis 200–250 mcg/ml)
Takrolimusas	0,15 mg/kg per parą per burną (serumo kiekis 10–15 mcg/ml)
Infliksimabas	5 mg/kg į veną

Krono ligos gydymo parinkimo algoritmas

Ligos ypatybės	Paruošimas
Paūmėjimas	Vietinio poveikio GC (budesonidas) ir sisteminio poveikio (prednizolonas), mesalazinas arba sulfosalazinas. Imunosupresantai (azatioprinas, 6-merkaptopurinas). Elementinė dieta.
Remisijos palaikymas	Mesalazinas arba sulfasalazinas. Mityba, kurioje gausu maistinių skaidulų, vitaminų ir mikroelementų trūkumo kompensavimas, cholestiraminas nuo cholenogeninio viduriavimo.
Lėtinė aktyvi ir sudėtinga eiga	Azatioprinas, antikūnai prieš naviko nekrozės faktorių A

Vaikams, sergantiems Krono liga, skiriamų būtiniausių vaistų dozės pagal amžių

Paruošimas	Dozė
Prednizolonas, hidrokortizonas	1–2 mg/kg per parą per burną arba į veną (40–60 mg)
Budezonidas	9 mg – pradinė dozė, 6 mg – palaikomoji dozė
Sulfasalazinas	25–75 mg/kg per parą (4 g/dieną)
Mesalazinas	30–60 mg/kg per parą (4,8 g/parą)
Metronidazolas	10–20 mg/kg per dieną
Azatioprinas	1–2 mg/kg per parą, stebint 6-MP metabolitų kiekį kraujo serume
6-merkaptopurinas	1–1,5 mg/kg per parą, stebint 6-MP metabolitų kiekį kraujo serume
Metotreksatas	15 mg/m2 (25 mg per parą)
Talidomidas	1–2 mg/kg (vienkartinė dozė naktį)
Infliksimabas	5 mg/kg į veną

Prognozė

Daugelio uždegiminės žarnyno ligos formų prognozė yra nepalanki, ypač komplikacijų atveju (sergant nespecifiniu opiniu kolitu – toksinis storosios žarnos išsiplėtimas arba perforacija, žarnyno kraujavimas, sepsis, trombozė ir tromboembolija, gaubtinės žarnos vėžys; sergant Krono liga – stenozė ir striktūros, fistulės, abscesai, sepsis, trombozė ir tromboembolija, gaubtinės žarnos vėžys).