Stemplės svetimkūnių simptomai

Klinikiniai simptomai labai įvairūs – nuo besimptomio nešiojimo iki sunkios būklės, priklausomai nuo svetimkūnio tipo, fiksacijos lygio ir buvimo stemplėje laiko, taip pat nuo išsivysčiusių komplikacijų pobūdžio. Ryškiausius sutrikimus sukelia svetimkūniai gimdos kaklelio stemplėje. Tai priverstinė galvos pakreipimo į priekį ir žemyn padėtis; atsisakymas valgyti; aštrus skausmas ryjant jungo įdubos srityje; padidėjęs seilėtekis; seilių susilaikymas piriforminiuose sinusuose (Džeksono simptomas); putojančių gleivių kaupimasis ryklėje ir sunkumai rijant kietą maistą; pasikartojantis vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo; lėta, tyli kalba; skausmas palpuojant virškrūtinkaulio srityje ir išstumiant kaklo minkštuosius audinius; kraujo ir vėmimo mišinys seilėse su smailiais svetimkūniais. Dideli pirmosios fiziologinės stemplės stenozės svetimkūniai lydimi kvėpavimo distreso simptomų, o ilgalaikis svetimkūnio buvimas gimdos kaklelio stemplėje mažiems vaikams sukelia bronchopulmoninę patologiją.

Svetimkūnio įstrigimo stemplėje požymiai priklauso nuo jo formos ir dydžio, taip pat nuo įstrigimo lygio. Lygaus paviršiaus, bet reikšmingo dydžio svetimkūniai nesukelia stipraus ūmaus skausmo, tačiau juos lydi krūtinės išsipūtimo jausmas ir bukas skausmas. Smailūs svetimkūniai, įstrigę stemplės sienelėje ir ją pažeisdami, sukelia ūmų, nepakeliamą skausmą, kuris sustiprėja judant toje kaklo ar kūno dalyje, kurioje įvyko įstrigimas.

Visi svetimkūnių stemplėje simptomai skirstomi į neatidėliotinus, ankstyvuosius ir vėlyvuosius. Pirmuosius sukelia pirminė reakcija į svetimkūnių įvedimą ar įstrigimą ir jų mechaninį poveikį stemplės sienelei, antrieji atsiranda po pirminės reakcijos ir progresuoja vėlesniu ūminiu klinikiniu laikotarpiu; tretieji nustatomi atsiradus komplikacijoms (perforacijai, infekcijai). Skausmingi pojūčiai ir kiti jų sukelti požymiai apibrėžiami kaip skausmo sindromas, susijęs su svetimkūniais stemplėje, kuris vystosi kartu su viso svetimkūnių stemplėje klinikinio vaizdo formavimusi.

Kaip minėta aukščiau, neatidėliotini simptomai pasireiškia skausmo pojūčiu ryjant svetimkūnį, kuris sparčiai stiprėja ir lydimas seilėtekio. Šie skausmai, priklausomai nuo jų pobūdžio ir intensyvumo, gali rodyti svetimkūnio įstrigimą, gleivinės pažeidimą, stemplės sienelės perforaciją ar plyšimą. Kartais atsiranda ir afonija, kurią sukelia refleksas.

Ankstyvieji simptomai

Ankstyviesiems simptomams būdingi kokybiniai skausmo sindromo požymiai. Taigi, skausmo intensyvumas gali rodyti svetimkūnių įsiskverbimo lygį šiuo laikotarpiu: viršutinės stemplės dalys yra jautresnės, apatinės – mažiau jautrios skausmingiems dirgikliams, todėl ryškiausias skausmo sindromas atsiranda, kai svetimkūniai įstringa viršutinėse stemplės dalyse. Skausmas gali būti nuolatinis arba kintamas. Nuolatinis skausmas rodo svetimkūnių įsiskverbimą į stemplės sienelę su jos pažeidimu ar net perforacija. Kintamas skausmas daugeliu atvejų rodo tik svetimkūnių įstrigimą stemplės spindyje ir sustiprėja tik judant kaklo ir krūtinės ląstos stuburo dalyse. Skausmo pojūčiai gali būti lokalizuoti (kakle, už krūtinkaulio arba tarpmentinėje erdvėje), difuziniai, spinduliuojantys. Vaikams, kaip ir suaugusiesiems, skausmo gali nebūti, ypač esant lygiasieniams apvaliems svetimkūniams. Jei svetimkūniai įvedami į trachėjos bifurkacijos sritį, skausmas lokalizuojasi retrosternaliai krūtinės ląstos gilumoje arba prevertebrališkai II–IV krūtinės slankstelių lygyje. Svetimkūnių patekimas į apatinę stemplės dalį sukelia spaudimo jausmą giliai krūtinėje ir skausmą širdyje bei epigastrinėje srityje. Kartais skausmas plinta į nugarą, apatinę nugaros dalį ir kryžkaulį. Gana dažnai paciento skundai dėl skausmo įvairiose vietose kyla tik dėl svetimkūnių paliktų pėdsakų stemplės sienelėje (dažniausiai tai būna įbrėžimai ar dar gilesni sužalojimai), o pats svetimkūnis pateko į skrandį.

Kartu su skausmu atsiranda disfagija, kuri ypač ryški valgant kietą maistą ir gali būti vidutinio sunkumo arba visai nebūti valgant skystą maistą ar vandenį. Disfagijos nebuvimas neatmeta svetimkūnių buvimo galimybės. Disfagija, esant svetimkūniams, beveik visada lydima vėmimo ar atpylimo. Ankstyvųjų simptomų laikotarpiu, ypač kai neįmanoma atsigerti, aukos jaučia stiprų troškulį, pradeda mesti svorį ne tik dėl to, kad nepakanka papildyti organizmo vandens atsargų, bet ir dėl virškinimo nepakankamumo.

Jei svetimkūnis yra viršutinėje stemplės dalyje, jo tūris gali stumti gerklas į priekį, todėl apatinė ryklės dalis atrodo platesnė (Denmayerio simptomas). Spaudimas gerkloms iš priekio, esant tokiai svetimkūnių lokalizacijai, sukelia skausmo atsiradimą arba padidėjimą (Šlitlerio simptomas). Seilių ir gleivių kaupimasis piriforminėse duobėse (Džeksono simptomas) rodo visišką arba dalinį stemplės nepraeinamumą, kuris stebimas ne tik esant joje svetimkūniams, bet ir esant navikams ar nudegimams.

Kvėpavimo nepakankamumas atsiranda, kai svetimkūnis įstringa stemplės įėjimo angoje arba gerklų lygyje. Šiuos sutrikimus gali sukelti mechaninis arba refleksinis svetimkūnių poveikis, dėl kurio suspaudžiamos gerklos ir atsiranda jų spazmas. Kartais šie kvėpavimo nepakankamumai būna tokie sunkūs, kad reikia atlikti skubią tracheotomiją. Kvėpavimo nepakankamumą taip pat gali sukelti trachėjos suspaudimas, kai svetimkūniai įstringa prieš bifurkaciją. Jei dusulys yra, kai svetimkūniai įstringa žemiau bifurkacijos, jį sukelia dėl atsiradusios uždegiminės trachėją supančio audinio arba vieno iš pagrindinių bronchų edemos. Ypač sunkios kvėpavimo nepakankamumo formos pasireiškia esant uždegiminei edemai gerklų įėjimo srityje, šiame procese dalyvaujant arytenoidinėms kremzlėms ir aryepiglottinėms raukšlėms. Gerklų ir trachėjos suspaudimą gali lydėti triukšmingas (šnypštimas, švilpimas, stridoras) kvėpavimas, nekontroliuojamas kosulys. Kadangi dusulys taip pat priklauso nuo galvos padėties, kai svetimkūniai įstringa gerklų lygyje, pacientas priverstinai ją pakelia, dažniausiai tai būna lenkimas į priekį ir šiek tiek į šoną. Kai svetimkūniai įstringa krūtinės ląstos stubure, pacientas priverstinai lenkia kūną į priekį, o tai šiek tiek sumažina skausmą dėl sumažėjusios stemplės įtampos.

Ankstyvojo simptomų laikotarpio pabaigoje gali pasireikšti Killiano aprašyta požymių triada (Killiano triada):

1. staigus skausmo padidėjimas ir jo plitimas žemiau lygio, kuriame jis buvo pastebėtas svetimkūnių pleištavimo metu;
2. infiltratas į kaklo minkštuosius audinius ir žiedinės kremzlės sritį;
3. staigus temperatūros padidėjimas su šaltkrėčiu.

Ši triada rodo uždegiminio proceso išplitimą į stemplę supančius audinius. Antriniai simptomai gali pasireikšti iškart po pirminių, tačiau kartais jie atsiranda po tam tikro „lengvo“ laikotarpio, kuris gali trukti ilgiau nei vieną dieną. Šiuo laikotarpiu disfagija gali būti nedidelė ir pasireikšti tik valgant kietą maistą arba visai nebūti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vėlyvieji simptomai

Vėlyvieji simptomai seka ankstyvųjų simptomų periodą ir pasireiškia pirmiausia vietinio, o vėliau difuzinio stemplės ir aplinkinių audinių uždegimo požymiais. Stemplės perforacijos atveju šio uždegimo požymiai paprastai pasireiškia kartu su ankstyvaisiais simptomais.

Stemplės perforacijos gali būti pirminės arba antrinės. Pirmosios pasitaiko daug rečiau nei perforacijos, atsiradusios dėl nesėkmingų manipuliacijų šalinant svetimkūnius arba jų aklo stūmimo į skrandį. Antrosios atsiranda dėl pragulų susidarymo ir stemplės sienelės išopėjimo, po kurio seka submukozinis abscesas, raumeninio sluoksnio tirpimas ir aštrios svetimkūnio dalies prasiskverbimas į peristemplinę erdvę.

Gimdos kaklelio arba krūtinės ląstos mediastinitas smarkiai pablogina bendrą paciento būklę, atsiranda šaltkrėtis ir pakyla kūno temperatūra; disfagija tampa visiška, skausmas – savaiminis ir nepakeliamas; nustatomi sepsio požymiai.

Perforacijos požymiams būdingi tam tikri specifiniai požymiai, priklausantys nuo stemplės pažeidimo lygio.

Naujų atvejų stemplės kaklelio perforacijos iš pradžių pasižymi gerybine eiga. Tačiau anksti jas komplikuoja abscesas paraezofaginio audinio srityje, kuris išplinta į išorę arba į stemplės ertmę. Pirmuoju atveju šis procesas pasireiškia patinimo atsiradimu miego arterijos trikampio srityje, kuris išlygina kaklo reljefą šioje srityje. Judesiai kakle tampa labai jautrūs ir skausmingi. Gerklos pasislenka į sveiką pusę. Patognominis stemplės perforacijos kaklelio srityje simptomas yra poodinė emfizema kakle, perforacijos pusėje, kuri atsiranda nurijus orą (tuščia rijimas) ir plinta į veidą ir priekinį krūtinės paviršių. Į atmosferos orą gali patekti anaerobinių mikroorganizmų išskiriamų dujų.

Antruoju atveju, stemplės sienelės perforacija sukelia greitą kaklo flegmonos vystymąsi, laisvai plintančią žemyn į užpakalinį tarpuplautį. Pūliai iš retrostemplės erdvės taip pat gali nusileisti kraujagyslių-nervų pluoštu į virškrūtinkaulinę erdvę ir priekinį tarpuplautį. Iš klinikinių simptomų, procesui reikšmingai išplitus, labai anksti pasireiškia kvėpavimo sutrikimas. Pūlingi procesai tarp stemplės, trachėjos ir priešslankstelinės fascijos erdvėse dažniausiai prasideda nuo retrofaringinių limfmazgių, kur infekcija patenka užkrėstais viršutinės stemplės svetimkūniais. Šie procesai sukelia sunkų klinikinį vaizdą, daugiausia dėl kvėpavimo sutrikimo ir rijimo.

Be savalaikės chirurginės intervencijos, kuri daugeliu atvejų, esant masiniam antibiotikų gydymui, lemia palankų rezultatą, pūlinis-uždegiminis procesas greitai vystosi ir plinta į tarpuplautį, į kurį pūlių proveržis laikinai pagerina paciento būklę (kūno temperatūros sumažėjimas, skausmo intensyvumo sumažėjimas, kaklo patinimo išnykimas). Šis klaidingas „pasveikimas“ yra bauginantis artėjančio mediastinito požymis, kurio prognozė yra itin rimta.

Perforacijos krūtinės ląstos stemplės lygyje iš pradžių pasižymi piktybine klinikine eiga, kuriai būdingas ankstyvas ūminio pūlingo mediastinito simptomų atsiradimas. Jei infekcija išsivysto iškart po stemplės perforacijos, mediastinitas įgauna difuzinės flegmonos pobūdį, išsivysčius sepsiui. Prognozė šiame uždegiminio proceso vystymosi etape yra jei ne beviltiška, tai labai rimta. Tarp pirminių perforacijos požymių ir difuzinio mediastinito laikotarpio gali būti trumpas riboto mediastinito laikotarpis, kurio metu chirurginė intervencija gali išgelbėti paciento gyvybę.

Perforacijos pilvo stemplės lygyje pasireiškia „ūminio“ pilvo požymiais, išsivysčius peritonitui. Šio tipo komplikacijai taip pat reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Kai svetimkūnis įstringa krūtinės stemplės dalyje, simptomai yra mažiau ryškūs. Būdingas skausmas krūtinkaulyje, kuris stiprėja bandant ryti ir plinta į tarpmentinę sritį bei ranką; vėmimas tampa retesnis, seilėtekis silpnesnis, nes yra galimybė jam kauptis viršutiniame stemplės trečdalyje.

Svetimkūniai stemplės diafragminėje dalyje sukelia juosmens skausmą epigastriniame regione. Seilėtekis yra retas. Vėmimas atsiranda bandant nuryti kietą maistą. Esant daliniam stemplės spindžio užsikimšimui, skystas maistas gali patekti į skrandį.

Klinikiniai simptomai ryškiausi pirmąją dieną po svetimkūnio prarijimo. Antrąją dieną skausmas atslūgsta dėl stemplės refleksinio spazmo sumažėjimo. Pacientai stengiasi vengti šiurkštaus maisto, sukurdami klaidingą gerovės įspūdį. Po 2 dienų būklė smarkiai pablogėja dėl ezofagito ir periesofaginių komplikacijų išsivystymo.

Kūdikiams ir mažiems vaikams klinikiniai simptomai yra netipiški. Pradiniai simptomai greitai praeina, o atsiradę stenozės reiškiniai laikomi ūminės kvėpavimo takų ligos apraiškomis. Naujagimiams svetimkūniai sukelia vaikui nerimą ir vėmimą maitinimo metu, seilėtekį, kvėpavimo nepakankamumą, ankstyvą aspiracinės pneumonijos vystymąsi ir uždegiminius stemplės sienelės bei perisofaginio audinio pokyčius su hipertermija, toksikoze, eksikoze, parenterine dispepsija.

Komplikacijos

Komplikacijos išsivysto 10–17 % svetimkūnių stemplėje atvejų, ypač dažnai vaikystėje. Kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnė komplikacijų tikimybė, kuo jos atsiranda anksčiau ir tuo sunkesnės.

Ezofagitas diagnozuojamas per kelias valandas po svetimkūnio prarijimo, jis gali būti katarinis, pūlingas, erozinis-fibrininis (šią formą lydi skausmas sukant galvą ir palpuojant kaklą, pykinimas, vėmimas su krauju, priverstinė galvos padėtis, temperatūros reakcija). Jaučiami nemalonūs pojūčiai už krūtinkaulio, vidutinio stiprumo skausmas ryjant, nedidelis seilėtekis. Endoskopijos metu svetimkūnio lokalizacijos vietoje nustatomas erozijos pažeistas paviršius su purvinai pilkos nekrozės sritimis ir per dideliu granuliacijų augimu. Fluoroskopijos metu stemplės spindyje, gleivinės pažeidimo lygyje, nustatomas „oro burbulo simptomas“ ir „oro strėlės simptomas“.

Periezofagito vystymąsi lydi bendros būklės pablogėjimas, padidėjęs skausmas už krūtinkaulio, padidėjusi kūno temperatūra, minkštųjų audinių edema ir poodinė kaklo emfizema, žymiai padidėjęs kaklo raumenų tonusas, priverstinė galvos padėtis, submandibulinis, retrofaringinis ir kaklo limfadenitas. Dėl reaktyviosios gerklų išorinio žiedo ir subglotinės ertmės edemos, pneumonijos gali išsivystyti kvėpavimo takų stenoziniai sutrikimai. Rentgeno tyrimas atskleidžia vis didėjantį retrotrachėjinės erdvės išplitimą su oro burbuliukais paraezofaginiame audinyje, fiziologinės lordozės ištiesinimą ir gerklų bei trachėjos oro stulpelio poslinkį į priekį – Stusso minkštųjų audinių simptomas; kaklo stemplės ištiesinimas dėl stipraus skausmo – G. M. Zemcovo simptomas.

Esant peristemplės audinio abscesui, matomas horizontalus skysčio lygis ir daugybiniai oro burbuliukai peristemplės audiniuose.

Mediastinitas dažnai išsivysto, kai dėl stemplės sienelės perforacijos ir pragulų išsivystymo į vidų įsiskverbia ir atsiranda dideli svetimkūniai. Pūlingos intoksikacijos simptomai sustiprėja, būklė smarkiai pablogėja, pastebima hipertermija. Dėl nusileidžiančio mediastinito skausmas sustiprėja ir leidžiasi žemyn. Būdinga priverstinė kūno padėtis (pusiau sėdint arba gulint ant šono), kojos pritrauktos prie pilvo. Kvėpavimas pasunkėjęs, atsiranda dejonių. Oda tampa labai blyški, skausmas sustiprėja kalbant ir giliai kvėpuojant. Mediastinitas sunkiausias, kai perforuojamas apatinis krūtinės ląstos stemplės trečdalis.

Kitos svetimkūnių stemplėje komplikacijos yra flegmoninis periezofagitas su nekroze, stemplės sienelės gangrena, pleuritas, pneumotoraksas, plaučių abscesas, sepsis, fibrininis-pūlingas perikarditas, peritrachėjinis abscesas su pūlių plyšimu į gretimus audinius, apatinio gerklų nervo, IX-XII galvinių nervų pažeidimas ir erozinio kraujavimo iš didelių kraujagyslių bei tarpuplaučio rizika.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]