Vaikų hemofagocitinis sindromas: pirminis, antrinis

Reta ir sunkiai apibrėžiama liga yra hemofagocitinis sindromas, kitaip dar vadinamas hemofagocitine limfohistiocitoze. Ši sunki liga siejama su daugelio organų nepakankamumu dėl nekontroliuojamo ląstelinės imuninės gynybos efektoriaus komponento aktyvavimo.

Hemofagocitinio sindromo atveju labai padidėja toksinių T limfocitų ir makrofagų funkcionalumas, dėl to gaminama daug priešuždegiminių citokinų. Savo ruožtu šis procesas sukelia intensyvią sisteminę uždegiminę reakciją ir didelio masto daugelio organų disfunkciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys hemofagocitinis sindromas

Hemofagocitinis sindromas dažniausiai yra pirminis, tai yra, paveldimas dėl genetinio makrofagų funkcionavimo sutrikimo.

Antrinis hemofagocitinis sindromas taip pat vadinamas įgytu: jis susijęs su įvairiomis infekcinėmis patologijomis, naviko procesais, autoimuninėmis ligomis ir įgimtais medžiagų apykaitos sutrikimais.

Klasikinio paveldimo hemofagocitinio sindromo varianto atveju vaikai dažnai gydomi intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje infekcinėse ligoninėse, diagnozuojant septines komplikacijas arba intrauterininę generalizuotą infekciją. Hemofagocitinio sindromo diagnozė dažnai nustatoma po mirties.

Tačiau net ir, atrodytų, įprastos virusinės ar mikrobinės kilmės infekcinės ligos gali sukelti tokią komplikaciją kaip gyvybei pavojingas hemofagocitinis sindromas.

Hemofagocitinis sindromas suaugusiesiems beveik visada yra antrinis: dažniausiai patologija išsivysto limfoproliferacinių ligų ir lėtinių EBV infekcijų fone.

Vaikų hemofagocitinis sindromas gali būti pirminis arba antrinis – dėl ankstesnių infekcinių ligų (vėjaraupių, meningoencefalito ir kt.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai hemofagocitinis sindromas

Sindromo simptomai pirmą kartą buvo aprašyti praėjusio amžiaus viduryje. Nustatyti šie būdingi simptomai:

• stabili karščiavimo būsena;
• hematopoetinių medžiagų kiekio sumažėjimas;
• kepenų ir blužnies padidėjimas;
• Išraiškingas hemoraginis sindromas.

Pacientams gali pasireikšti kepenų nepakankamumas, didelis feritino ir transaminazių kiekis, aiškūs neurologiniai radiniai su CNS disfunkcija, didelis trigliceridų kiekis serume, pagreitėjęs kraujo krešėjimas ir koagulopatija.

Dažnai pacientams padidėja limfmazgiai, atsiranda odos bėrimas, odenos, odos ir gleivinių pageltimas, taip pat patinimas.

Blužnies parenchimoje, kepenų sinusoidiniuose kapiliaruose, limfmazgių sinusuose, kaulų čiulpuose ir centrinėje nervų sistemoje pasireiškia difuzinė aktyvių makrofagų infiltracija hemofagocitinių simptomų fone. Sumažėja limfoidinis audinys. Kepenų tyrimas atskleidžia pažeidimus, būdingus lėtinei nuolatinio uždegimo formai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formos

Yra dvi klinikinės formos, kurias iš pradžių sunku atskirti.

1. Pirminė hemofagocitinė limfohistiocitozė, kuri yra autosominė recesyvinė patologija, kurios vystymuisi pirmiausia svarbi perforino geno mutacija.
2. Antrinė hemofagocitinės limfohistiocitozės forma, kuri išsivysto dėl per didelio mononuklearinės fagocitų grandinės imuninio aktyvumo.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikacijos ir pasekmės

• Infekcijos pridėjimas su vėlesne intoksikacija. Šiai komplikacijai būdingas laipsniškas pagrindinių organų ir sistemų funkcijos praradimas, karščiavimas ir paciento išsekimas.
• Piktybinė ląstelių transformacija. Piktybiniai navikai paprastai reiškia limfomos, leukemijos ir kitų piktybinių ligų vystymąsi.
• Autoimuninės patologijos yra savotiška agresyvi paciento imuninės gynybos reakcija.
• Nuolatinis imuniteto sumažėjimas, išsivystant imunodeficito būsenai.
• Inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumas.
• Vidinis kraujavimas, kraujavimas.
• Paciento mirtis dėl visiško organų disfunkcijos arba septinių komplikacijų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika hemofagocitinis sindromas

Jei šeimos anamnezė nėra apkrauta, labai sunku nustatyti pirminį ar antrinį hemofagocitinio sindromo pobūdį. Norint tiksliai diagnozuoti, būtina atlikti histologinį hemofagocitozės diferenciacijos tyrimą.

Daugelį ligų sunku diagnozuoti naudojant tik informaciją, gautą iš audinių biopsijų: limfmazgių, kepenų ir kaulų čiulpų.

Imunologiniai tyrimai, leidžiantys matyti slopinamą NK ląstelių struktūrų funkciją ir padidėjusį interleukino-2 receptoriaus kiekį, negali būti diagnozės pagrindas. Be to, atsižvelgiama į klinikinį vaizdą, centrinės nervų sistemos pažeidimus ir disfunkciją bei paciento kraujo sudėties pokyčius.

Paskutinis diagnozės nustatymo momentas yra molekulinės genetinės analizės duomenys.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencijuoti ligą yra itin sunku, o gydymo metodas turėtų būti nustatomas atsižvelgiant į paciento amžių. Pediatrijoje svarbu kuo anksčiau nustatyti genetines hemofagocitinio sindromo formas, analizuojant visus galimus veiksnius, kurie gali rodyti paveldimą patologijos tipą.

Taigi, spartus sindromo vystymasis per pirmuosius 12 gyvenimo mėnesių, kai šeimos anamnezė nėra komplikuota, yra būdingas pirminei hemofagocitinio sindromo formai. Perforino raiška NK ląstelių struktūrose, nustatyta naudojant srauto citofluorometriją ir perforino molekulinį genetinį tyrimą, padeda nustatyti teisingą diagnozę maždaug 30% paveldimo hemofagocitinio sindromo atvejų. Vienalaikis ligos atsiradimas albinizmo fone nustatomas šiais sindromais:

• Čediak-Higashi sindromas;
• Griselio sindromas.

Jei paveldėjimas yra susijęs su X chromosoma, tai yra, kai liga išsivysto giminingiems vyrams iš motinos pusės, labiausiai tikėtinas autoimuninio limfoproliferacinio sindromo buvimas.

Antrinio hemofagocitinio sindromo atveju svarbiausia yra laiku nustatyti piktybinius navikus, kurie dažniausiai yra sindromo priežastis suaugus.

Gydymas hemofagocitinis sindromas

Hemofagocitinio sindromo gydymas yra gana sudėtingas: tokio gydymo sėkmė labai priklauso nuo paciento amžiaus ir nuo to, kaip laiku buvo nustatyta liga.

Hemofagocitinio sindromo gydymo režimai apima gliukokortikosteroidų (deksametazono), citostatikų (etopozido, ciklosporino A) vartojimą. Citostatikai skiriami slopinti fagocitų uždegimą skatinantį poveikį, o vėliau atliekama alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija.

Vienintelis hemofagocitinio sindromo gydymo režimas dar nenustatytas. Etiotropinis gydymas laikomas nepakankamu kovai su sindromu, o imunosupresantų vartojimas gali neigiamai paveikti virusinio-bakterinio proceso eigą.

Rekomenduojamos didelės imunoglobulino dozės, apskaičiuotos pagal 1-2 mg kiekį paciento svorio kilogramui per parą.

Plazmaferezė gali būti skiriama kaip patogenetinio gydymo dalis hipercitokinemijai stebėti.

Pagrindinis gydymo metodas yra splenektomija ir donoro kaulų čiulpų transplantacija.

Prevencija

Šiuo metu ekspertai neturi aiškios informacijos apie pirminio hemofagocitinio sindromo prevencijos metodus, nes šios patologijos vystymosi priežastys nebuvo iki galo ištirtos.

Kalbant apie antrinį hemofagocitinį sindromą, prevencinės priemonės gali būti šios:

• kompetentingas ir savalaikis virusinių ir mikrobų infekcijų gydymas;
• kvalifikuotas autoimuninių patologijų gydymas prižiūrint reumatologijos medicinos specialistui.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognozė

Hemofagocitinio sindromo prognozė laikoma itin nepalankia, kaip matyti iš statistinės informacijos: šeši mirtys iš septynių pacientų. Maksimali išgyvenamumo trukmė šiuo metu yra dveji metai.

Hemofagocitinis sindromas laikomas labai sudėtinga ir klastinga liga, kuri šiandien „konkuruoja“ tik su žmogaus imunodeficito viruso infekcija, o pasekmių dažnumu netgi lenkia ŽIV.

[ 27 ]