Vaikų tuberkuliozės simptomai

Renkant anamnezę, būtina nustatyti visus veiksnius, kurie prisideda prie infekcijos ir ligos vystymosi. Tuo pačiu metu bendrosios praktikos pediatrai turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į vaikus ir paauglius, užsikrėtusius MBT ir turinčius veiksnių, didinančių tuberkuliozės riziką:

• dažnai serga ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis (gripu, paragripu, adenovirusu, rinovirusu, RS infekcija);
• vaikai, sergantys lėtinėmis, dažnai pasikartojančiomis įvairių kvėpavimo takų dalių ligomis (lėtiniu nazofaringitu, sinusitu, lėtiniu tonzilitu, lėtiniu bronchitu ir pneumonija);
• vaikai ir paaugliai, sergantys kitomis lėtinėmis nespecifinėmis ligomis, įskaitant cukrinį diabetą:
• Vaikams ir paaugliams, gydomiems gliukokortikoidais.

Infekcijos ir tuberkuliozės riziką labiausiai padidina dviejų ar daugiau aukščiau aprašytų rizikos veiksnių derinys.

Jei yra buvęs kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, reikėtų išsiaiškinti jo trukmę, pobūdį ir bakterijų išsiskyrimą. Taip pat, jei yra bakterijų išsiskyrimas, reikėtų išsiaiškinti MBT jautrumą vaistams nuo tuberkuliozės. Dėl didelio migrantų skaičiaus iš kaimyninių šalių, kuriose yra didelis tuberkuliozės paplitimas, rekomenduojama išsiaiškinti tiriamojo gyvenamąją vietą, kontakto su sergančiais ar neapžiūrėtais asmenimis galimybę. Labai svarbus yra vaiko kontaktas su neapžiūrėtais suaugusiaisiais, grįžusiais iš laisvės atėmimo vietų. Būtina išsiaiškinti vaiko ar paauglio gyvenimo sąlygas, šeimos biudžetą, mitybos kokybę ir reguliarumą, tėvų blogų įpročių buvimą.

Analizuojant paciento nusiskundimus, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vaiko fizinio vystymosi sulėtėjimui, apetito praradimui, svorio augimo praradimui ar sulėtėjimui, elgesio pokyčiams (ašarojimui, kaprizingumui), prakaitavimui, subfebrilinei kūno temperatūrai, dusuliui, silpnumui, „skraidančiam“ sąnarių skausmui, kosuliui su gleivių ar balkšvų skreplių atsiskyrimu.

Kreipimosi į bendrosios praktikos gydytojus priežastis dažniausiai būna tik vaiko elgesio pokyčiai ir tuberkuliozės intoksikacijos požymiai.

Intoksikacijos sindromas lydi visas aktyvias tuberkuliozės proceso formas (infiltracijos fazę). Jis ypač ryškus esant tuberkulioziniam eksudaciniam pleuritui, aktyviam išplitusiam procesui (miliarinei tuberkuliozei). Visose pirminės tuberkuliozės formose pastebimi įvairaus sunkumo bendri specifinės intoksikacijos simptomai, pasireiškiantys neurovegetacinės distonijos ir neuroendokrininių disfunkcijų simptomais. Tai pasireiškia termoreguliacijos sutrikimu (žema subfebrilinė temperatūra, trunkanti nuo kelių savaičių iki 3–4 mėnesių), dirglumu (ašarojimu, irzlumu) be aiškios priežasties, greitu nuovargiu, sumažėjusiu dėmesiu, atmintimi ir dėl to sumažėjusiais akademiniais rezultatais mokykloje. Mergaitėms galimi menstruacijų sutrikimai.

Vaikų ir paauglių, sergančių įvairiomis tuberkuliozės infekcijos formomis, temperatūros reakcijai būdingas ryškus kintamumas dėl su amžiumi susijusių neuroendokrininės ir centrinės nervų sistemos ypatumų. Vaikams, sergantiems intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze, pirminis nesudėtingos eigos tuberkuliozės kompleksas ir tuberkuliozės intoksikacija yra kūno temperatūra, daugiausia subfebrilinė, su pakilimu vakaro valandomis ir po fizinio krūvio. Vaikams, sergantiems aktyviomis pirmine tuberkulioze, subfebrilinė temperatūra gali būti tik 2–3 kartus per savaitę vakare. Kazeoziniams procesams būdingas staigus temperatūros kreivės pobūdis, su eksudato pūliavimu. Nuolatinė febrilinė kūno temperatūra pasireiškia sergant tuberkulioziniu meningitu, eksudaciniu pleuritu, miliarine tuberkulioze. Reikėtų pažymėti, kad vaikai, sergantys tuberkulioze, paprastai gerai toleruoja aukštą kūno temperatūrą, kitaip nei ne tuberkuliozinės kilmės karščiavimo ir intoksikacijos sindromas. Tai yra svarbus diferencinis diagnostinis požymis.

Kosulys su skreplių išsiskyrimu pasireiškia tik esant progresuojančioms, pažengusioms aktyvios tuberkuliozės formoms, iš pradžių jis pasireiškia daugiausia ryte, vėliau, vystantis endo- ir peribronchitui, tampa neproduktyvus ir įkyrus. Maži vaikai dažniausiai nuryja skreplius. Mažiems vaikams žymiai padidėjus bronchopulmoniniams ir bifurkacijos limfmazgiams (navikinė forma), atsiranda vadinamieji suspaudimo simptomai: skambus bitoninis kosulys, įkyrus kokliušo tipo kosulys su metaliniu atspalviu, iškvėpimo stridoras (staigus triukšmingas iškvėpimas nepakitusiu įkvėpimu).

Bendrojo pediatro užduotis, kai pas juos su tam tikrais nusiskundimais kreipiasi vaikai iš rizikos grupių susirgti tuberkulioze, yra atlikti diferencinę specifinės tuberkuliozės intoksikacijos su intoksikacijos sindromu diagnozę šiose ligose, kurios dažnai pasitaiko vaikystėje ir paauglystėje:

• lėtinis tonzilitas, sinusitas; reumatas;
• hepatocholecistopatija;
• urogenitalinės sistemos ligos;
• hipertireozė;
• helmintinės invazijos.

Norint atmesti kiekvieną iš aukščiau išvardytų patologijų, prireikus konsultuojamasi su atitinkamais specialistais ir atsižvelgiama į laboratorinių bei instrumentinių tyrimų metodų duomenis.

Fizinė apžiūra turėtų prasidėti nustatant vaiko fizinį išsivystymą ir sudėjimą. Sergant tuberkulioze, gali pakisti specifiniai antropometriniai rodikliai (Erismano, Chulitskajos ir kt.), pastebimas ilgųjų vamzdinių kaulų retėjimas, raumenų ir poodinių riebalų sluoksnių sumažėjimas. Apžiūros metu galima nustatyti pažeistos pusės atsilikimą dalyvaujant kvėpavime, odos ir gleivinių marmuringumą ir blyškumą, periorbitalinę ir nosies-lūpų trikampio cianozę, poodinio veninio tinklo sunkumą, paraspecifinius pokyčius keratokonjunktyvito, flikteno, vidutinio sunkumo ryklės ir nosies gleivinių hiperemijos, nazofaringito paūmėjimų forma. Dažnai, esant aktyviai tuberkuliozės infekcijai, ant odos simetriškose blauzdų, šlaunų srityse, rečiau kitose vietose – violetinės-raudonos, vidutiniškai skausmingos dėmės (infiltratai).

Jei yra kosulys, reikėtų atkreipti dėmesį į jo pobūdį – tuberkuliozei būdingas sausas kosulys su nedidelio kiekio skreplių išsiskyrimu, sergant intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze gali būti bitoninis kosulys, rečiau – kokliušo tipo, o sergant destruktyviomis tuberkuliozės formomis pasireiškia hemoptizė.

Hemogramos pokyčiai priklauso nuo tuberkuliozės proceso aktyvumo ir sunkumo. Esant tuberkuliozės intoksikacijai, būdingi pokyčiai paprastai nenustatomi (pastebimas vidutinio sunkumo limfocitozė ir monocitozė, vidutinis ESR padidėjimas, hipoalbuminemija). Esant aktyviai tuberkuliozei, nustatoma įvairaus sunkumo leukocitozė. Poūmėms retos formos būdingas normalus arba šiek tiek padidėjęs leukocitų skaičius (6–10x109 ^/ l), ūminėms sunkioms formoms – iki 15x109 ^/ l. Kartu su bendro leukocitų skaičiaus nustatymu reikia įvertinti ir leukocitų formulę. Sergant aktyvia tuberkulioze suaugusiesiems ir vyresniems nei 7 metų vaikams, padidėja juostinių neutrofilų skaičius (leukocitų formulė pasislenka į kairę); esant ekstensyviems destruktyviems procesams, juostinių neutrofilų skaičius siekia 20 %, kartais atsiranda ir jaunų formų (promielocitų ir metamielocitų). Gali būti nustatytas patologinis neutrofilų granuliarumas, ypač užsitęsus tuberkuliozės procesui (iki 90 % neutrofilų); Nuslūgus tuberkuliozės proceso aktyvumui, šis požymis išlieka ilgiau nei kiti pokyčiai. Palankiai progresuojančioms, retoms tuberkuliozės formoms būdinga nedidelė eozinofilija; sunkios tuberkuliozės atveju stebima hipo- ir aneozinofilija. Limfocitozė būdinga ankstyvajam pirminės tuberkuliozės infekcijos laikotarpiui; limfopenija (10 % ir mažiau) pasireiškia procesui progresuojant. Sergant tuberkulioze, monocitų skaičius yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Nuolatinė monocitozė pasireiškia esant šviežiai hematogeniniam išplitimui. Monocitų skaičiaus sumažėjimas pasireiškia vaikams, sergantiems sunkia pirmine tuberkulioze, kazeozine pneumonija.

Tuberkulino diagnostika yra pagrindinis infekcijos ir tuberkuliozės ligos nustatymo metodas; ji skirstoma į masinę ir individualią (tuberkulino diagnostikos metodo aprašymas pateiktas atskirame vadovo skyriuje).

• Masinė tuberkulino diagnostika atliekama naudojant Mantoux testą su 2 TE išgryninto Linnikovo baltymo darinio (PPD-L). Ją atlieka bendrojo medicinos tinklo įstaigos. Masinės tuberkulino diagnostikos tikslas – pasiekti šiuos tikslus:
  • tuberkuliozės rizikos grupės nustatymas (pirminė MBT infekcija, padidėjęs jautrumas tuberkulinui ir hipererginis jautrumas tuberkulinui);
  • kontingento parinkimas imunizacijai BCG vakcina;
  • MBT infekcijos lygio nustatymas vaikų populiacijoje.
• Individuali (klinikinė) tuberkulino diagnostika gali būti atliekama tik gavus ftiziatro paskyrimą vaikų somatinėse ligoninėse, tuberkuliozės gydymo skyriuose, konsultaciniuose ir diagnostikos centruose, tuberkuliozės ligoninėse ir sanatorijose. Tokia diagnostika siekia šių tikslų:
  • tuberkuliozės infekcijos aktyvumo laipsnio ir chemoprofilaktikos skyrimo tikslingumo išaiškinimas;
  • tuberkuliozės proceso aktyvumo nustatymas;
  • tuberkuliozės proceso lokalizacijos nustatymas;
  • Tuberkuliozės gydymo veiksmingumo įvertinimas.

Klinikinės tuberkulino diagnostikos indikacijos yra lėtinių įvairių organų ir sistemų ligų, turinčių lėtą, banguotą eigą, tradicinių gydymo metodų neefektyvumas ir papildomų MBT bei tuberkuliozės infekcijos rizikos veiksnių buvimas (kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu, neskiepijimas nuo tuberkuliozės, socialiniai rizikos veiksniai ir kt.).

Individualiai diagnostikai naudojamas Mantoux testas su 2 TE išgryninto tuberkulino standartiniame skiedime, odos graduotas testas, intraderminiai Mantoux testai su įvairiais sauso išgryninto tuberkulino skiediniais ir intraderminio tuberkulino titro nustatymas. Šių diagnostinių metodų atlikimo technika atsispindi išgryninto sauso tuberkuliozės alergeno naudojimo instrukcijose.

Mikrobiologiniai tuberkuliozės diagnozavimo metodai. MBT nustatymas patologinės medžiagos tyrimo metu yra „auksinis standartas“ diagnozuojant tuberkuliozę. Vaikams, sergantiems tuberkulioze, diagnozę bakteriologiniu lygmeniu galima patikrinti tik 5–10 % atvejų, paaugliams – 50 %. Šiuo atžvilgiu mikrobiologiniam tyrimui naudojama bet kokia patologinė medžiaga: skrepliai, skrandžio plovimas, bronchai, šlapimas, eksudatas, biopsija (punktūra), smegenų skystis.

Histologiniai ir citologiniai tyrimo metodai taikomi pacientams, sergantiems klinikiniu ir radiologiniu tuberkuliozei būdingu sindromu, nesant bakteriologinio diagnozės patvirtinimo. Tyrimui gali būti naudojami bet kokie biopsijos mėginiai: limfmazgiai, oda, minkštieji audiniai, plaučiai, pleura, bronchų gleivinė, taip pat limfmazgių punkcijos, smegenų skysčio, pleuros ar perikardo eksudato, kai patologiniame procese dalyvauja atitinkami organai ir audiniai. Šie tyrimai gali būti atliekami tiek bendrojo medicinos tinklo ligoninėse, tiek specializuotose tuberkuliozės įstaigose.

Ekstrapulmoninėse ligos formose mikobakterijos gali pažeisti beveik bet kurį organą, todėl tyrimams tinka labai įvairi medžiaga, įskaitant įvairius audinių skysčius (smegenų, pleuros, perikardo, sinovijos, ascito, kraujo, pūlių), kaulų čiulpų punkcijas, biopsijos ar chirurginės intervencijos metu gautus vieno ar kito organo rezektuotus audinius, pūlingas-nekrozines mases, granuliacijas, sinovijos membranų, limfmazgių iškarpas ar jų turinio punkcijas.

Tarp radiacinių tyrimų metodų, naudojamų tuberkuliozei diagnozuoti kovos su tuberkulioze įstaigoje, yra šie:

• fluorografija (įskaitant skaitmeninę);
• fluoroskopija ir radiografija (naudojant tiek tradicines filmavimo technikas, tiek skaitmeninius vaizdo įrašymo metodus);
• tomografija (įskaitant kompiuterinę tomografiją);
• Ultragarsas.