Pagyvenusiems žmonėms skirti vaistai

Patologijų įvairovė, didelė būklės destabilizacijos rizika vyresnio amžiaus pacientams lemia, kad vaistai vyresnio amžiaus žmonėms vis dažniau naudojami geriatrijos praktikoje. Geriatrinė farmakologija tiria vaistų farmakokinetikos, farmakodinamikos, terapinio ir toksinio poveikio vyresnio amžiaus žmonių organizmui ypatybes, taip pat geroprotektorių vartojimo galimybes.

Su amžiumi susiję farmakokinetikos ypatumai yra tokie, kad vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms sulėtėja medžiagų absorbcija iš virškinamojo trakto, keičiasi vaistų pasiskirstymas ir pernaša organizme, sumažėja biotransformacijos greitis kepenyse, sulėtėja vaistų išsiskyrimas.

Geriamieji vaistai vyresnio amžiaus žmonėms dažniausiai vartojami geriatrijos praktikoje. Pirmasis farmakokinetikos etapas yra jų absorbcija virškinimo trakte. Su amžiumi mažėja virškinimo organų absorbcinis paviršius, mažėja virškinimo liaukų sekrecinė funkcija ir virškinimo sulčių fermentinis aktyvumas, mažėja kraujotaka mezenterinėse kraujagyslėse – visa tai lėtina vaisto tirpimo greitį ir jo absorbciją. Ypač svarbi žarnyno motorinė funkcija ir jos pokyčiai veikiant vaistams: vidurių užkietėjimas ir vaistai vyresnio amžiaus žmonėms, kurie lėtina žarnyno peristaltiką (atropinas, platifilinas, tricikliai antidepresantai, vaistai nuo parkinsonizmo, fenotiazino grupės neuroleptikai ir kt.), padidina vaistų absorbciją; dažnas skystas vidurių užkietėjimas ir vidurius laisvinančių vaistų bei metoklopramido vartojimas sumažina kartu vartojamų vaistų absorbciją.

Suleidus vaistų po oda ir į raumenis, poveikis pasireiškia vėliau dėl sumažėjusio širdies išstūmimo, sulėtėjusio kraujo tekėjimo greičio ir sustorėjusių kraujagyslių sienelių.

Antrasis farmakokinetikos etapas yra pasiskirstymas, kuris priklauso nuo kraujo baltymų sudėties, vandens ir elektrolitų būklės bei širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionavimo lygio. Be to, pasiskirstymas labai priklauso nuo vaisto, vartojamo vyresnio amžiaus žmonėms, savybių. Taigi, vandenyje tirpūs vaistai vyresnio amžiaus žmonėms pasiskirsto tarpląstelinėje erdvėje, o lipiduose tirpūs vaistai – tarpląstelinėje ir tarpląstelinėje erdvėje.

Senyvo amžiaus pacientams sumažėja albumino kiekis, sumažėja raumenų masė ir vandens kiekis, padidėja kūno riebalų kiekis, dėl to keičiasi vaistų pasiskirstymas ir koncentracija kraujyje.

Sumažėjęs kraujotakos greitis ir periferinės kraujotakos intensyvumas taip pat padidina vaistų cirkuliacijos trukmę ir padidina intoksikacijos riziką.

Kaip žinoma, vaistai, skirti vyresnio amžiaus žmonėms, kraujyje jungiasi su plazmos baltymais (dažniausiai albuminais); susijungę su baltymais, jie nėra aktyvūs. Jei kraujyje yra 2 ar daugiau vaistų, tas, kuris labiau jungiasi prie baltymų, išstumia mažiau aktyvų. Tai, kartu su su amžiumi susijusiu albumino kiekio sumažėjimu, padidina laisvosios vaisto frakcijos kiekį vyresnio amžiaus žmonėms, o tai sukelia toksinio poveikio riziką. Tai ypač pasakytina apie sulfonamidus, benzodiazepinus, salicilatus, širdies glikozidus, purino antispazminius vaistus, netiesioginius antikoaguliantus, fenotiazidų grupės neuroleptikus, geriamuosius vaistus nuo diabeto, narkotinius analgetikus ir prieštraukulinius vaistus.

Senstant stebimi kraujo baltymų sudėties pokyčiai gali būti pakitusios vartojamų vaistų pernašos ir lėtesnio jų difuzijos per kraujagyslių audinių membranas priežastis.

Raumenų masės ir vandens sumažėjimas vyresnio amžiaus ir senatvės metu lemia vaistų pasiskirstymo tūrio sumažėjimą, kartu padidėja vandenyje tirpių vaistų koncentracija kraujo plazmoje ir audiniuose bei padidėja tokių vaistų kaip vyresnio amžiaus žmonėms perdozavimo rizika, būtent: aminoglikolidų grupės antibiotikai, dipjeinas, hidrofiliniai beta adrenoblokatoriai (atenololis, tenorminas, nadololis, sotalolis), teofilinas, H2-histamino receptorių blokatoriai.

Dėl santykinai padidėjusio lipidų kiekio senatvėje, riebaluose tirpių vaistų pasiskirstymo tūris didėja mažėjant jų koncentracijai kraujo plazmoje, todėl poveikis prasideda lėčiau, padidėja polinkis kauptis ir pailgėja tokių vaistų kaip tetraciklino grupės antibiotikai, benzodiazepinai, etanolis, fenotiazino grupės neuroleptikai ir migdomieji vaistai farmakologinis aktyvumas.

Su amžiumi taip pat stebimas vaistinių medžiagų biotransformacijos (metabolizmo) pokytis, kurį pirmiausia lemia kepenų fermentų sistemų aktyvumo susilpnėjimas, hepatocitų skaičiaus sumažėjimas ir kepenų kraujotakos sumažėjimas (kasmet 0,3–1,5 %). Tuo pačiu metu vaistų biotransformacija sulėtėja, padidėja jų koncentracija kraujyje ir audiniuose, dažniau pasireiškia šalutinis poveikis, padidėja perdozavimo rizika.

Svarbu pažymėti, kad fermentų, užtikrinančių vaistų gliukuronidacijos procesą, aktyvumas praktiškai nekinta su amžiumi, todėl vyresnio amžiaus žmonėms, esant vienodoms kitoms sąlygoms, geriau skirti vaistus, kurie inaktyvuojami šiuo būdu.

Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad kai kuriems pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms vaistinių medžiagų biotransformacijos greitis nepriklauso nuo su amžiumi susijusių pokyčių.

Kitas farmakokinetikos etapas yra vaistų pašalinimas iš organizmo. Senyviems pacientams sumažėja inkstų kraujotaka, sumažėja glomerulų filtracija, sumažėja funkcionuojančių nefronų skaičius, sutrinka kanalėlių sekrecija, sumažėja kreatinino klirensas (vyresniems nei 65 metų žmonėms tai sudaro 30–40 % vidutinio amžiaus žmonių rodiklių). Vaistų išsiskyrimas sulėtėja. Tai taip pat palengvina vaistų ir jų metabolitų enterohepatinės cirkuliacijos pailgėjimas (dėl hipokinetinės tulžies takų diskinezijos ir padidėjusios reabsorbcijos, sumažėjus žarnyno peristaltikai).

[ 1 ]

Pagrindiniai vaistų terapijos principai geriatrijos srityje

Būtina kuo labiau apriboti vaistų skaičių (1–2 vaistai vyresnio amžiaus žmonėms), kurių vartojimas turėtų būti kuo paprastesnis (1–2 kartus per dieną). Turėtų būti skiriami tik tie vaistai, kurių terapinis ir šalutinis poveikis yra gerai žinomas.

Jei įmanoma pasiekti terapinį poveikį naudojant nemedikamentinius metodus, tuomet, jei įmanoma, juos reikėtų naudoti.

Būtina gydyti pagrindinę ligą ar sindromą, kuris šiuo metu lemia paciento būklės sunkumą.

Reikalingas griežtas gydymo individualumas, taip pat optimalių vaistų dozių parinkimas konkrečiam pacientui.

Laikykitės mažų dozių taisyklės (pusė, trečdalis visuotinai priimtos dozės), tada lėtai didinkite jas, kol bus pasiektas terapinis poveikis, ir koreguokite palaikomąją dozę.

Patartina skirti sudėtingus vaistus, turinčius daugiakryptį poveikį paciento esamoms ligoms.

Naudokite vyresnio amžiaus žmonėms skirtus vaistus ir dietą, kuri normalizuoja senstančio organizmo reaktyvumą, medžiagų apykaitą ir funkcijas, mažindama šalutinio poveikio atsiradimo riziką: vandenyje ir riebaluose tirpių vitaminų kompleksus, gyvybiškai svarbius mikro- ir makroelementus, aminorūgštis, adaptogenus.

Reikėtų nepamiršti, kad enteriniu būdu vartojamų vaistų poveikis gali pasireikšti vėliau ir būti nepakankamai ryškus dėl su amžiumi susijusio jų absorbcijos virškinimo trakte pablogėjimo.

Būtina kontroliuoti skysčių suvartojimą ir šlapimo išsiskyrimą, inkstų funkcijos būklę. Nepakankamas skysčių vartojimas gali prisidėti prie apsinuodijimo narkotikais išsivystymo.

Ilgalaikis daugelio vaistų (raminamųjų, skausmą malšinančių, migdomųjų) vartojimas sukelia tachifilaksiją (priklausomybę) ir jų dozių didinimą, didina intoksikacijos riziką. Būtinas dažnas vaistų keitimas ir „pulsinės terapijos“ taikymas.

Klinikoje pagyvenusiems žmonėms skirtos rekomendacijos ir vaistai pacientui turėtų būti užrašyti ir jam duoti.

Tarp asmenų, gaunančių polifarmakoterapiją, reikėtų išskirti pacientus, kuriems yra padidėjusi vaistų toksinio, šalutinio ir paradoksinio poveikio rizika. Šiai asmenų grupei turėtų būti priskirti pacientai, turintys sudėtingą alerginę anamnezę, inkstų ar kepenų nepakankamumo požymius, sumažėjusį širdies išstūmimą, progresuojantį kūno svorio mažėjimą, hipoalbuminemiją. Padidėjusi farmakoterapijos komplikacijų rizika stebima vyresniems nei 80 metų pacientams, kuriems pakitusi neuropsichiatrinė būklė, susilpnėjusi klausa ir regėjimas.

Kiekvieno vizito metu patikrinkite, kokius vaistus vyresnio amžiaus žmonėms vartoja ir kiek paskirtų vaistų pacientas vartoja. Paraginkite pacientą rašyti dienoraštį, kuriame būtų įrašyti su gydymu susiję pojūčiai.

Reguliariai stebėkite fiziologiškai svarbių procesų parametrus (kraujospūdį, pulsą, diurezę, kraujo elektrolitų sudėtį), užkirsdami kelią staigiems jų verčių pokyčiams.

Su amžiumi susiję fiziologinių procesų pokyčiai

Sumažėjęs virškinamojo trakto absorbcinis paviršius, sumažėjusi mezenterinė kraujotaka, padidėjęs skrandžio turinio pH, sulėtėjusi peristaltika.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorbcija

Sumažėjusi raumenų masė, bendras kūno skysčių kiekis, albumino kiekis, padidėjęs rūgštinio a-glikoproteino kiekis, riebalų kiekis, vaistų ir baltymų jungčių pokyčiai.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Platinimo pažeidimas

Sumažėjusi kepenų kraujotaka, kepenų parenchimos masė, sumažėjęs fermentų aktyvumas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Medžiagų apykaitos sutrikimas

Sumažėjęs funkcionuojančių nefronų skaičius, sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis ir inkstų kanalėlių sekrecinė funkcija, lėtas išskyrų išsiskyrimas per virškinimo traktą, odą ir plaučius.

Išskyrimo sutrikimas

Pavyzdžiui, padidėja jautrumas neuroleptikams, sukeldamas sumišimą, ekstrapiramidinius simptomus, ortostatinę hipotenziją ir šlapimo susilaikymą. Nitratų ir novokainamido vartojimas yra susijęs su didesniu arterinio slėgio sumažėjimu nei vidutinio amžiaus asmenims ir galimu smegenų kraujotakos pablogėjimu. Nustatytas padidėjęs jautrumas antikoaguliantams.

Kita vertus, vyresnio amžiaus žmonėms adrenalinas, efedrinas ir kiti adrenomimetikai veikia silpniau. Atropinas ir platifilinas silpniau veikia širdies susitraukimų dažnį ir turi mažesnį spazmolitinį poveikį (vaisto prisijungimo prie M-cholinerginių receptorių pokytį).

Barbitūratų antikonvulsinis poveikis yra silpnesnis. Beta adrenoblokatorių hipotenzinis poveikis sumažėja, o šalutinių poveikių, atsirandančių juos vartojant, skaičius padidėja.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Farmakokinetinių pokyčių senstant santrauka

Vyresnio amžiaus žmonėms vaistus lemia ne tik jų koncentracija organizme, bet ir audinio ar organo-taikinio funkcinė būsena bei receptoriai. Senstant nerviniame audinyje mažėja receptorių skaičius, atsiranda funkcinis išsekimas ir sumažėjęs reaktyvumas, dėl kurio dažnai išsivysto nepakankamas skiriamo vaisto kiekis ir net paradoksalios reakcijos vartojant širdies glikozidus, gliukokortikosteroidus, nitratus, adrenerginius ir adrenerginius blokatorius, kai kuriuos hipotenzinius vaistus, analgetikus, barbitūratus, benzodiazepinų trankvilizatorius, vaistus nuo parkinsonizmo ir traukulius. Iškreiptų reakcijų į vaistus atsiradimą skatina sumažėjęs fizinis aktyvumas, polinkis į vidurių užkietėjimą, vitaminų trūkumas, audinių kraujotakos pablogėjimas ir santykinis sužadinimo procesų dominavimas nervų sistemoje senatvėje.