Vaistai galvos skausmui gydyti

Vaistai, vartojami nuo galvos skausmo

Skalsių alkaloidai

Ergotaliniai alkaloidai plačiai vartojami jau daugiau nei pusę amžiaus tiek migrenos, tiek klasterinio galvos skausmo priepuoliams malšinti ir užkirsti kelią. Šių vaistų vartojimas daugiausia grindžiamas ilgalaike klinikine patirtimi, o ne kontroliuojamų tyrimų rezultatais. Visų ergotalinių alkaloidų šalutinis poveikis yra panašus, tačiau dihidroergotamino atveju jis pasireiškia retiau ir yra ne toks sunkus kaip ergotamino. Šalutinių poveikių sąraše yra pykinimas, vėmimas, skausmingi raumenų spazmai, silpnumas, akrocianozė, krūtinės skausmas. Kontraindikacijos: nėštumas, išeminė širdies liga ir kitos širdies ir kraujagyslių ligos, periferinių kraujagyslių liga, tromboflebito istorija, Raynaudo sindromas, nekontroliuojama arterinė hipertenzija, sunkus kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas.

Ergotamino tartratas yra klasikinė priemonė migrenos ir klasterinių galvos skausmų priepuoliams malšinti. Ergotaminas dažnai gaminamas kartu su kitais vaistais – kofeinu, fenobarbitalu arba belladonna alkaloidais, vartojamais per burną, po liežuviu arba žvakučių pavidalu. Gydant migreną, veiksminga dozė yra nuo 0,25 iki 2 mg, priklausomai nuo vartojimo būdo. Ergotamino veiksmingumas yra žymiai didesnis, kai jis vartojamas migrenos priepuolio pradžioje. Vartojant ergotaminą, yra piktnaudžiavimo rizika, kuri gali prisidėti prie epizodinių migrenos priepuolių transformacijos į lėtinius kasdienius galvos skausmus. Labai retai piktnaudžiavimas ergotaminu sukelia ergotizmą, vaisto dozė paprastai viršija 10 mg per savaitę. Ergotizmui būdinga periferinė cianozė, protarpinis šlubavimas, pirštų nekrozė ir įvairių organų infarktai.

Slopinant klasterinio galvos skausmo priepuolį, geriau vartoti vaistą po liežuviu (1–2 mg), o ne per burną, nes jis veikia greičiau. Daugelį metų ergotaminas buvo vienintelis profilaktinis vaistas nuo klasterinio galvos skausmo ir buvo vartojamas 2–4 mg doze (geriama arba žvakutėmis). Paprastai pacientai, sergantys klasteriniu galvos skausmu, ergotaminą toleruoja gerai. Tačiau, kaip ir bet kurį vazokonstriktorių, ergotaminą vyresniems nei 40 metų vyrams reikia skirti atsargiai.

Dihidroergotaminas (DHE) yra redukuota skalsių alkaloido forma, tiekiama injekciniu būdu ir pasižymi silpnesniu periferinių arterijų susiaurinamuoju poveikiu nei ergotaminas. Iki šiol DHE buvo pagrindinis neopioidinis gydymas sunkiais migrenos priepuoliais. Skirtingai nuo ergotamino, DHE gali būti veiksmingas net ir tada, kai skiriamas pažengusio migrenos priepuolio metu. Sušvirkštas į veną, DHE sukelia mažiau pykinimo nei ergotaminas; tačiau prieš DHE injekciją rekomenduojama skirti vėmimą slopinančių vaistų.

Migrenos priepuoliui (ne migrenos būsenai) palengvinti DHE skiriamas taip:

1. priepuolio pradžioje – 1–2 mg DHE į raumenis arba po oda, per 24 valandas pakartotinai galima skirti ne daugiau kaip 3 mg;
2. esant sunkiam priepuoliui - 5 mg prochlorperazino arba 10 mg metoklopramido į veną, po 10-15 minučių į veną suleiskite DHE 0,75-1 mg doze per 2-3 minutes;
3. Jei priepuolis per 30 minučių nepraeina, į veną vėl galima suleisti 0,5 mg DHE.

Dažniausias DHE šalutinis poveikis yra viduriavimas, kurį galima gydyti geriamuoju difenoksilatu. Kontraindikacijos intraveniniam DHE: variantinė krūtinės angina, nėštumas, išeminė širdies liga, nekontroliuojama hipertenzija, periferinių kraujagyslių liga, sunki kepenų ir inkstų liga.

DHE taip pat vartojamas klasterinio galvos skausmo priepuoliams palengvinti (0,5–1,0 mg doze). Dvigubai aklo kryžminio tyrimo duomenimis, intranazalinis DHE vartojimas sumažino priepuolio sunkumą, bet ne jo trukmę.

Metisergidas klinikinėje praktikoje pradėtas vartoti septintajame dešimtmetyje. Tai buvo vienas pirmųjų vaistų, skirtų migrenos ir klasterinių galvos skausmų priepuoliams išvengti. Metisergido gebėjimas sumažinti migrenos priepuolių dažnį, sunkumą ir trukmę buvo įrodytas dvigubai akluose kontroliuojamuose tyrimuose. Rekomenduojama dozė yra nuo 2 iki 8 mg per parą. Deja, metisergidas gali sukelti rimtų komplikacijų – retroperitoninę, perikardo ar pleuros fibrozę. Kadangi šios komplikacijos gali būti mirtinos, metisergidas paprastai vartojamas sunkiausiais migrenos atvejais, kai kitos prevencinės priemonės neveiksmingos. Fibrozinės komplikacijos ankstyvoje stadijoje yra grįžtamos, todėl po kiekvienų 6 mėnesių gydymo metisergidu rekomenduojama daryti 6–8 savaičių pertrauką. Ankstyvieji retroperitoninės fibrozės simptomai yra sumažėjęs šlapimo išsiskyrimas ir skausmas nugaroje ar apatinėse galūnėse.

Metisergidas veiksmingas maždaug 70 % pacientų, sergančių epizodiniu klasteriniu galvos skausmu. Fibrozinės komplikacijos pacientams, sergantiems klasteriniu galvos skausmu, yra mažiau tikėtinos nei pacientams, sergantiems migrena, nes vaisto vartojimo trukmė paprastai neviršija 3 mėnesių.

Be fibrozės ir ergotaminams būdingų šalutinių poveikių, metisergidas gali sukelti depresiją, mieguistumą, galvos svaigimą ir periferinę edemą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kalcio kanalų antagonistai (kalcio antagonistai)

Kalcio kanalų antagonistai (kalcio antagonistai) pirmiausia vartojami hipertenzijai ir kraujagyslių spazmams gydyti. Iš pradžių jie buvo siūlomi migrenos priepuoliams gydyti kaip priemonė slopinti kraujagyslių spazmų fazės vystymąsi. Iš kalcio antagonistų flunarizinas yra veiksmingiausias migrenos gydymui, tačiau jis nėra patvirtintas vartoti Jungtinėse Valstijose. Keletas klinikinių nimodipino tyrimų migrenos gydymui davė prieštaringų rezultatų. Iš kitų kalcio antagonistų tik verapamilis pasirodė esąs pakankamai veiksmingas dvigubai akluose klinikiniuose tyrimuose ir gali būti naudojamas galvos skausmo priepuoliams išvengti.

Verapamilis vartojamas migrenos ir klasterinio galvos skausmo profilaktikai, vartojant 160–480 mg per parą dozę. Dviejuose nedideliuose kontroliuojamuose dvigubai akluose tyrimuose nustatyta, kad jis veiksmingiau užkirto kelią migrenos priepuoliams nei placebas. Atviras tyrimas parodė, kad verapamilis sumažino klasterinio galvos skausmo priepuolių tikimybę 69 % atvejų. Kitame dvigubai aklame tyrime verapamilis buvo toks pat veiksmingas kaip litis gydant klasterinį galvos skausmą. Šalutinis poveikis: arterinė hipotenzija, edema, nuovargis, pykinimas, vidurių užkietėjimas ir kartais galvos skausmas. Vaisto vartoti draudžiama esant bradikardijai, širdies laidumo sutrikimams, sinusinio mazgo silpnumo sindromui ir kai reikia vartoti beta adrenoblokatorių.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepresantai

Įvairių farmakologinių klasių antidepresantai plačiai vartojami migrenos, lėtinio įtampos galvos skausmo, potrauminio ir lėtinio kasdienio galvos skausmo profilaktikai. Migrenos profilaktikai vartojami heterocikliniai vaistai, tokie kaip amitriptilinas, imipraminas, nortriptilinas, klomipraminas, doksepinas ir trazodonas. Amitriptilino veiksmingumo įrodymai yra įtikinamiausi. Nors yra daug selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių, tokių kaip fluoksetinas, sertralinas ir paroksetinas, vartojimo šalininkų, nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių jų veiksmingumą.

Amitriptilinas yra tretinis aminas, kurio veiksmingumas galvos skausmui gydyti įrodytas dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose. Be to, amitriptilinas yra vienas veiksmingiausių potrauminio galvos skausmo gydymo būdų ir pasirinkimo vaistas lėtiniam įtampos galvos skausmui bei mišriam galvos skausmui su migrenos ir įtampos galvos skausmo požymiais gydyti. Migrenai gydyti amitriptilinas vartojamas 10–150 mg/d. doze ir didesne doze (jei gerai toleruojamas). Lėtiniam įtampos galvos skausmui ir potrauminiam galvos skausmui gydyti gali prireikti didesnių dozių – iki 250 mg/d. Terapinis poveikis gali pasireikšti praėjus 4–6 savaitėms nuo gydymo pradžios. Kai kuriais atvejais amitriptilino vartojimą riboja jo anticholinerginis šalutinis poveikis – burnos džiūvimas, tachikardija, vidurių užkietėjimas ir šlapimo susilaikymas. Kitas galimas šalutinis poveikis yra epilepsinio aktyvumo slenksčio sumažėjimas, padidėjęs apetitas, padidėjęs odos jautrumas šviesai ir sedacinis poveikis, kuris pasireiškia ypač dažnai. Raminamajam poveikiui sumažinti amitriptilinas skiriamas vieną kartą, 1–2 valandas prieš miegą, ir gydymas pradedamas maža doze (pvz., 10 mg/per parą), o vėliau dozė lėtai didinama per kelias savaites (pvz., po 10 mg kas 1–2 savaites). Kontraindikacijos: neseniai įvykęs miokardo infarktas, kartu vartojami kiti tricikliai antidepresantai arba MAO inhibitoriai, uždaro kampo glaukoma, šlapimo susilaikymas, nėštumas, širdies ir kraujagyslių ligos, inkstų ligos arba kepenų ligos.

Doksepinas yra dar vienas triciklinis antidepresantas, galintis sumažinti įtampos galvos skausmo sunkumą. Doksepinas skiriamas 10–150 mg per parą doze. Šalutinis poveikis ir kontraindikacijos yra tokios pačios kaip ir amitriptilino.

Maprotilinas yra tetraciklinis antidepresantas, kuris gali būti naudingas esant lėtiniam įtampos tipo galvos skausmui. Mažo, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu maprotilinas 75 mg/d. sumažino galvos skausmo stiprumą 25 % ir padidino dienų be galvos skausmo skaičių 40 %. 25–150 mg/d. doze šis vaistas vartojamas depresijai gydyti. Pacientams, kenčiantiems nuo galvos skausmo, maprotiliną reikia išbandyti maža doze. Šalutinis poveikis yra mieguistumas, tachikardija ir epilepsinio aktyvumo slenksčio sumažėjimas. Kontraindikacijos: neseniai įvykęs miokardo infarktas, poreikis kartu vartoti MAO inhibitorius ir epilepsija.

Fluoksetinas yra selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius, kuris, kaip pranešama, sumažina migrenos sunkumą vartojant 20–40 mg per parą dozę. Vis dėlto dideliame placebu kontroliuojamame tyrime 20 mg per parą dozė neturėjo poveikio migrenai, tačiau reikšmingai pagerino pacientų, kenčiančių nuo lėtinio kasdienio galvos skausmo, būklę. Fluoksetinas kartais empiriškai vartojamas lėtiniam įtampos galvos skausmui gydyti. Šalutinis poveikis yra nemiga, pilvo skausmas ir tremoras. Kontraindikacijos yra padidėjęs jautrumas vaistui, MAO inhibitorių poreikis ir kepenų liga.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antikonvulsantai

Prieštraukuliniai vaistai, tokie kaip fenitoinas ir karbamazepinas, daugelį metų empiriškai vartojami migrenai ir veido skausmui gydyti. Įtikinamų veiksmingumo įrodymų yra tik vienam prieštraukuliniam vaistui – valproinei rūgščiai. Preliminarūs duomenys rodo, kad gabapentinas ir topiramatas gali būti veiksmingi migrenai gydyti.

Valproinė rūgštis yra vaistas, kuris migrenos profilaktikai pradėtas vartoti palyginti neseniai. Valproinės rūgšties arba natrio divalproekso gebėjimas sumažinti migrenos priepuolių dažnį buvo įrodytas keliuose dvigubai akluose kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose. Mažos apimties atviri tyrimai parodė šių vaistų veiksmingumą gydant klasterinį galvos skausmą ir lėtinį kasdienį galvos skausmą. Gydymas natrio divalproeksu pradedamas nuo 125–250 mg per parą dozės, vėliau dozė didinama po 125 mg kas 1–2 savaites, kol pasiekiamas reikšmingas galvos skausmo dažnio sumažėjimas. Efektyvi dozė svyruoja nuo 750 iki 2000 mg per parą, padalyta į 3 dozes. Tikslas – pasiekti maksimalų terapinį poveikį su minimaliu toleruojamu šalutiniu poveikiu. Valproinės rūgšties šalutinis poveikis yra pykinimas, mieguistumas, tremoras, trumpalaikis plaukų slinkimas, svorio padidėjimas, trombocitų agregacijos slopinimas ir minimalūs kepenų funkcijos tyrimų pokyčiai. Vaikams valproinė rūgštis gali sukelti Reye sindromą primenančius simptomus. Kaip ir kiti prieštraukuliniai vaistai, valproinė rūgštis turi teratogeninį poveikį. Vartojant vaistą pirmąjį nėštumo trimestrą, 1–2 % vaikų gimsta su nervinio vamzdelio defektais. Kontraindikacijos valproinės rūgšties skyrimui: kepenų liga, siūloma operacija, nėštumas, kraujo krešėjimo sutrikimai.

Gabapentinas yra prieštraukulinis vaistas, kuris mažo, dvigubai aklo, atviro tyrimo metu gali užkirsti kelią migrenos priepuoliams. Šalutinis poveikis yra tik trumpalaikis mieguistumas ir lengvas galvos svaigimas. Gabapentino santykinai nedidelis šalutinis poveikis daro jį perspektyviu vaistu, tačiau jo antimigreninį poveikį reikia išsamiau ištirti.

Acetazolamidas yra karboanhidrazės inhibitorius, skiriamas 500–1000 mg doze du kartus per parą gerybinei intrakranijinei hipertenzijai gydyti. Vaistas veikia slopindamas smegenų skysčio gamybą. Acetazolamidas taip pat kartais vartojamas 250 mg doze du kartus per parą, siekiant išvengti ūminės kalnų ligos, kurios viena iš pagrindinių apraiškų yra galvos skausmas. Šalutinis poveikis yra parestezija, nefrolitiazė, anoreksija, virškinimo trakto sutrikimai, trumpalaikė trumparegystė, mieguistumas ir nuovargis. Yra pavienių pranešimų apie inkstų funkcijos sutrikimą, primenantį sulfanilamido nefropatiją. Vaisto draudžiama vartoti pacientams, sergantiems nefrolitiaze, kepenų nepakankamumu ar inkstų nepakankamumu.

Acetaminofenas yra skausmą malšinantis ir karščiavimą mažinantis vaistas, kuris, vartojamas 650–1000 mg doze, dažnai yra labai veiksmingas gydant lengvą migreną ir įtampos galvos skausmą. Esant stipriems galvos skausmams, acetaminofenas dažnai yra neveiksmingas, tačiau jo veiksmingumas gali būti žymiai padidėjęs, kai jis derinamas su barbitūratais, kofeinu ar opioidais. Lengvą ir vidutinio stiprumo galvos skausmą nėštumo metu reikia gydyti acetaminofenu. Acetaminofeno šalutinis poveikis skrandžiui yra daug silpnesnis nei vartojant NVNU. Apskritai, vartojant vaistą terapinėmis dozėmis, šalutinis poveikis yra retas. Toksiškos vaisto dozės gali sukelti kepenų nekrozę.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta blokatoriai

Beta adrenoblokatoriai plačiai vartojami kaip antihipertenziniai vaistai. Klinikinių tyrimų metu nustatytas penkių vaistų migrenos slopinamasis poveikis, įskaitant neselektyvius beta adrenoblokatorius propranololį, vartojamą 40–200 mg per parą doze, nadololį, vartojamą 20–80 mg per parą doze, timololį, vartojamą 20–60 mg per parą doze, taip pat beta adrenerginių receptorių blokatorius atenololį, vartojamą 25–150 mg per parą, ir metoprololį, vartojamą 50–250 mg per parą. Šių vaistų šalutinis poveikis yra sumažėjęs bronchų gebėjimas išsiplėsti, arterinė hipotenzija, bradikardija, nuovargis, galvos svaigimas, virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas), depresija, miego sutrikimai, atminties praradimas. Kontraindikacijos: bronchinė astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, širdies nepakankamumas, širdies laidumo sutrikimai, periferinių kraujagyslių liga, cukrinis diabetas, kurio metu nestabilus cukraus kiekis kraujyje.

_{Busperonas yra azapirono anksiolitikas, dalinis 5-HT 1A} receptorių agonistas. Pranešta, kad 30 mg/d. dozė yra tokia pat veiksminga profilaktiškai gydant lėtinį įtampos galvos skausmą kaip ir 50 mg/d. amitriptilinas. Šalutinis poveikis: galvos svaigimas, pykinimas, galvos skausmas, dirglumas, sujaudinimas. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas vaistui, MAO inhibitorių vartojimas.

Butalbitalas yra barbitūratas, kuris (50 mg kiekiu) kartu su kofeinu (50 mg), aspirinu (325 mg) arba acetaminofenu (325–500 mg) yra kelių kombinuotų analgetikų, plačiai vartojamų migrenai ir įtampos galvos skausmams gydyti, dalis. Kai kuriuose vaistuose taip pat yra kodeino. Rekomenduojama dozė yra 2 tabletės kas 4 valandas, bet ne daugiau kaip 6 tabletės per dieną. Šie deriniai tinka retiems vidutinio sunkumo ir stipraus galvos skausmo epizodams gydyti. Tačiau jei šie vaistai vartojami dažniau nei kartą per savaitę, yra piktnaudžiavimo ir galvos skausmo atsinaujinimo rizika. Vartojant butalbitalį, tiek gydytojai, tiek pacientai turėtų žinoti apie piktnaudžiavimo riziką. Šalutinis poveikis: mieguistumas, galvos svaigimas, dusulys, virškinimo trakto sutrikimai. Kombinuoti analgetikai draudžiami esant padidėjusiam jautrumui bet kuriai iš jų sudedamųjų dalių, esant priklausomybei nuo vaistų, taip pat esant inkstų ir kepenų patologijai.

Izometepteno mukatas yra silpnas vazokonstriktorius (65 mg vienoje kapsulėje), vartojamas kartu su acetaminofenu (325 mg) ir švelniu raminamuoju dichloralfenazonu (100 mg). Jis vartojamas vidutinio stiprumo įtampos galvos skausmams ir migrenos skausmams malšinti. Prasidėjus galvos skausmui, išgerkite 2 kapsules, o vėliau dozę kartokite po 1 kapsulę kas valandą, bet ne daugiau kaip 5 kapsules per 12 valandų. Šalutinis poveikis: galvos svaigimas, tachikardija, kartais – odos bėrimai. Patirtis rodo, kad šis vaistas rečiau sukelia atsinaujinantį galvos skausmą nei kiti kombinuoti analgetikai, tačiau, kaip ir bet kuris kitas analgetikas, nerekomenduojama jo vartoti kasdien. Kontraindikacijos: glaukoma, sunki kepenų, inkstų ar širdies liga, arterinė hipertenzija, būtinybė vartoti MAO inhibitorius.

Gydant migreninį statusą ir gydymą atsparų klasterinį galvos skausmą, kortikosteroidai dažnai skiriami į veną. Tokiais atvejais dažniausiai vartojamas deksametazonas, leidžiamas į veną po 12–20 mg. Esant lėtinėms ir epizodinėms klasterinio galvos skausmo formoms, taip pat migreniniam statusui, prednizolonas taip pat skiriamas per burną palaipsniui mažinama doze po deksametazono suleidimo į veną arba nuo pat gydymo pradžios. Tačiau kortikosteroidų veiksmingumas gydant klasterinį galvos skausmą nebuvo įrodytas kontroliuojamais klinikiniais tyrimais. Prednizolonas paprastai skiriamas 60–80 mg per parą doze savaitę, o vėliau vaistas palaipsniui nutraukiamas per 2–4 savaites. Dozės turi būti parenkamos individualiai. Šalutinis poveikis: hipernatremija, hipokalemija, osteoporozė, klubo sąnario aseptinė nekrozė, skrandžio opa, kraujavimas iš virškinimo trakto, hiperglikemija, hipertenzija, psichikos sutrikimai, svorio padidėjimas. Kortikosteroidų vartoti draudžiama esant mikobakterinėms ar sisteminėms grybelinėms infekcijoms, akių herpesui ir jei anksčiau buvo padidėjęs jautrumas šiems vaistams.

Ličio karbonatas vartojamas epizodinio ir lėtinio klasterinio galvos skausmo profilaktikai. Jo veiksmingumas įrodytas daugiau nei 20 atvirų klinikinių tyrimų. Kadangi vaistas turi siaurą terapinį langą, gydymo metu rekomenduojama 12 valandų po vartojimo tirti ličio kiekį serume. Terapinė koncentracija kraujyje yra nuo 0,3 iki 0,8 mmol/l. Klasterinio galvos skausmo atveju ličio terapinis poveikis pasireiškia esant mažai koncentracijai kraujyje. Kartu vartojant NVNU ir tiazidinius diuretikus, ličio koncentracija serume gali padidėti. Vidutinė ličio paros dozė svyruoja nuo 600 iki 900 mg, tačiau ją reikia koreguoti atsižvelgiant į vaisto koncentraciją serume. Šalutinis poveikis: rankų drebulys, poliurija, troškulys, pykinimas, viduriavimas, raumenų silpnumas, ataksija, akomodacijos sutrikimas, galvos svaigimas. Kontraindikacijos: didelis išsekimas, inkstų ir širdies ligos, dehidratacija, ginatremija, būtinybė vartoti diuretikus arba angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius.

Metoklopramidas yra benzamido darinys, dažnai derinamas su NVNU arba DHE stipriems migrenos priepuoliams malšinti. Dvigubai aklame tyrime nustatyta, kad metoklopramidas (10 mg į veną), vartojamas vienas, pranašesnis už placebą malšinant stiprius migrenos priepuolius skubios pagalbos skyriuje. Tai šiek tiek stebina, nes kituose tyrimuose nepavyko įrodyti papildomo pykinimo palengvėjimo ar analgezinio poveikio sustiprėjimo, kai metoklopramidas buvo pridėtas prie ergotamino. Siūloma dozė: 5–10 mg į veną. Šalutinis poveikis: akatizija, mieguistumas, distoninė reakcija. Kontraindikacijos: neuroleptikų poreikis, nėštumas, žindymas, feochromocitoma.

Neuroleptikai naudojami kaip alternatyva opioidiniams analgetikams arba vazokonstriktoriams skubios pagalbos skyriuje, siekiant palengvinti sunkius migrenos priepuolius. Vaistų teigiamas poveikis yra susijęs su vėmimą slopinančiu, prokinetiniu ir raminamuoju poveikiu.

Chlorpromazinas yra fenotiazino darinys, neuroleptikas, kartais vartojamas stipriems migrenos priepuoliams gydyti, kai vazoaktyvūs vaistai ar opioidai yra kontraindikuotini arba neefektyvūs. Mažame, dvigubai aklame, lygiagrečiame tyrime skausmo malšinimas chlorpromazinu nebuvo statistiškai reikšmingas. Didesniame, aklame, lyginamajame tyrime chlorpromazinas buvo žymiai veiksmingesnis nei į veną leidžiamas meperidinas ar dihidroergotaminas. Chlorpromazino vartojimą riboja poreikis vartoti į veną, arterinės hipotenzijos, mieguistumo ir akatizijos atsiradimo galimybė. Prieš skiriant chlorpromaziną, būtina sukurti į veną infuzinę sistemą ir suleisti 500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Tik po to suleidžiama 10 mg chlorpromazino, po to tą pačią dozę galima pakartoti po 1 valandos. Suleidus vaisto, būtina reguliariai matuoti kraujospūdį, o pacientas turi valandą pabūti lovoje. Vietoj chlorpromazino galima skirti prochlorperaziną, 10 mg į veną, tuo tarpu nereikia iš anksto infuzuoti izotoninio tirpalo. Prireikus vaistas pakartotinai skiriamas po 30 minučių. Šalutinis poveikis: ortostatinė hipotenzija, mieguistumas, burnos džiūvimas, distoninė reakcija, piktybinis neurolepsinis sindromas. Neuroleptikai draudžiami esant padidėjusiam jautrumui jiems, taip pat jei būtina vartoti kitus vaistus, slopinančius centrinę nervų sistemą.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) pasižymi analgetiniu, priešuždegiminiu ir karščiavimą mažinančiu poveikiu, slopindami ciklooksigenazės aktyvumą. Ciklooksigenazės slopinimas blokuoja uždegimą skatinančių prostaglandinų susidarymą ir trombocitų agregaciją. Šie vaistai gali būti vartojami tiek migrenos ir įtampos galvos skausmo priepuoliams malšinti, tiek trumpalaikiam migrenos ir kai kurių kitų tipų galvos skausmo profilaktiniam gydymui. Šiuo atžvilgiu sunku susieti vaistų profilaktinį veiksmingumą su jų gebėjimu slopinti trombocitų funkciją. Nėra duomenų apie įvairių NVNU lyginamąjį veiksmingumą, kurie būtų gauti atliekant tinkamus klinikinius tyrimus.

NVNU dažniausiai vartojami pirminiams galvos skausmams, tokiems kaip migrena ar įtampos galvos skausmai, gydyti.

Pasirengimai	Pradinė dozė (mg)	Kartotinė dozė (mg)
Aspirinas	900–1000	975
Ibuprofenas	600–800	600
Ketoprofenas	50–75	50
Naprosinas	500-825	500
Naproksenas	550	275
Ketorolakas (geriamas)	20	10
Indometacinas (žvakutės)	50	-

Be to, kai kurie NVNU veiksmingai apsaugo nuo migrenos. Tai aspirinas, vartojamas po 675 mg du kartus per parą, naprozinas, vartojamas po 250 mg du kartus per parą, naproksenas, vartojamas po 550 mg du kartus per parą, ketoprofenas, vartojamas po 50 mg tris kartus per parą, ir mefenamo rūgštis, vartojama po 500 mg tris kartus per parą. Kontroliuojamų tyrimų metu nustatyta, kad naproksenas veiksmingai gydo menstruacinę migreną, kurią ypač sunku gydyti.

NVNU šalutinis poveikis daugiausia susijęs su neigiamu poveikiu virškinimo traktui. Tai dispepsija, viduriavimas, gastritas ir padidėjęs kraujavimas. Ilgai vartojant dideles dozes, galimas inkstų funkcijos sutrikimas. Esant toksiškam vaistų kiekiui kraujyje, gali pasireikšti spengimas ausyse. Kontraindikacijos: pepsinė opa, padidėjęs jautrumas kitiems NVNU, lėtinis gydymas antikoaguliantais, kepenų ar inkstų liga, amžius iki 12 metų.

Indometacinas yra metilintas indolo darinys. Šis vaistas yra unikaliai veiksmingas gydant kelias gana retas galvos skausmo formas, įskaitant lėtinę paroksizminę hemikraniją, gerybinį kosulio galvos skausmą, fizinio krūvio ir seksualinės veiklos sukeltą galvos skausmą ir idiopatinį duriantį galvos skausmą.

Šių galvos skausmo formų gydymas pradedamas nuo 25 mg dozės du kartus per parą, vėliau didinama kas kelias dienas, kol priepuoliai praeina. Kartais dėl to dozę reikia didinti iki 150 mg per parą. Kai būklė stabilizuojasi, dozė palaipsniui mažinama iki minimalios veiksmingos vertės (paprastai nuo 25 iki 100 mg per parą). Veiksminga dozė labai skiriasi kiekvienam asmeniui. Nors nutraukus palaikomąją dozę, galvos skausmai dažnai atsinaujina, ilgalaikės remisijos yra įmanomos.

Ilgai vartojant indometaciną, gali kilti rimtų virškinimo trakto komplikacijų, įskaitant dispepsiją, skrandžio opą, kraujavimą iš virškinimo trakto. Galimi ir kiti šalutiniai poveikiai – galvos svaigimas, pykinimas, hemoraginis bėrimas. Svarbu rasti mažiausią veiksmingą dozę, kuri sumažintų šių šalutinių poveikių tikimybę. Eliksyro ar žvakučių pavidalu indometacinas yra geriau toleruojamas nei tablečių pavidalu. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas vaistui, bronchinė astma, dilgėlinė ir rinitas vartojant NVNU, pepsinė opa.

Ketorolako tremetaminas yra stiprus nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, tiekiamas tablečių ir injekcinio tirpalo pavidalu. Vaistas gali būti leidžiamas į raumenis (60–90 mg) stipriems migrenos priepuoliams gydyti kaip alternatyva narkotiniams analgetikams, ypač esant pykinimui ir vėmimui. Tačiau vieno tyrimo metu šis brangus gydymo metodas buvo mažiau veiksmingas nei DHE ir metoklopramido derinys. Vis dėlto kai kuriems pacientams ketorolakas turi gerą poveikį ir gali būti ypač naudingas tais atvejais, kai sunku vartoti į veną arba kai vazoaktyvūs vaistai, tokie kaip DHE ar sumatriptanas, yra kontraindikuotini. Šalutinis poveikis: virškinimo trakto sutrikimai, arterinė hipotenzija, odos bėrimai, bronchų spazmai, padidėjęs kraujavimas – galimi net ir vartojant trumpą laiką. Kaip ir kiti NVNU, ilgai vartojant ketorolakas gali sukelti nefropatiją. Kontraindikacijos yra tokios pačios kaip ir kitų NVNU.

Opioidiniai (narkotiniai) analgetikai

Opioidiniai (narkotiniai) analgetikai plačiai vartojami kombinuotuose preparatuose, skirtuose vartoti per burną vidutinio sunkumo ir stipriems migrenos, įtampos tipo galvos skausmo ir klasterinio galvos skausmo priepuoliams gydyti. Be to, skubios pagalbos skyriuje stipriems migrenos priepuoliams palengvinti dažnai vartojami į raumenis arba į veną leidžiami opioidai (pvz., meperidinas). Nepageidaujamos reakcijos yra mieguistumas, galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, ataksija ir priklausomybė. Narkotinių analgetikų vartojimo kontraindikacijos yra padidėjęs jautrumas, priklausomybė nuo vaistų arba MAO inhibitorių poreikis. Gydant lėtinį įtampos tipo galvos skausmą, reikėtų vengti geriamųjų arba į nosį leidžiamų opioidų, kol nebus išnaudotos visos kitos alternatyvos. Tačiau tam tikrose situacijose, pavyzdžiui, nėštumo ar sunkios kraujagyslių ligos atveju, opioidiniai analgetikai gali būti vienintelis galimas gydymas. Opioidinių analgetikų grupei priklauso kodeinas (15–60 mg), hidrokodonas (2,5–10 mg), oksikodonas (5–10 mg), propoksifenas (65–200 mg), meperidinas (50–100 mg). Nepaisant anksčiau išreikštos nuomonės apie mažą piktnaudžiavimo riziką vartojant butorfanolį į nosį, pacientai, sergantys migrena, labai dažnai linkę savarankiškai didinti vaisto dozę.

Prieš skiriant opioidus lėtiniam galvos skausmui gydyti, reikia aiškiai apibrėžti gydymo tikslą, dozę ir trukmę. Su pacientu reikia išsamiai aptarti rikošeto galvos skausmo ir priklausomybės galimybę.

Meperidinas kartu su vėmimą slopinančiu vaistu plačiai vartojamas skubios pagalbos skyriuose sunkiems migrenos priepuoliams gydyti, nepaisant to, kad trūksta dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų, patvirtinančių jo veiksmingumą. Vieno lyginamojo tyrimo metu nustatyta, kad jis yra mažiau veiksmingas nei DHE. Meperidinas pirmiausia turėtų būti vartojamas pacientams, kuriems sunkūs priepuoliai pasireiškia retai, ir pacientams, kuriems yra kontraindikacijų vartoti kitus vaistus (pvz., pacientams, sergantiems sunkia periferine, smegenų ar vainikinių arterijų liga arba nėštumo metu).

Sumatriptanas yra serotonino receptorių agonistas, sukeliantis smegenų dangalų kraujagyslių susiaurėjimą ir slopinantis neurogeninį uždegimą jose. Didelės apimties dvigubai akluose klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad poodinė 6 mg sumatriptano dozė reikšmingai sumažino galvos skausmą per 1 valandą 80 % pacientų, o placebas palengvino galvos skausmą tik 22 % atvejų (Moskowitz, Cutrer, 1993). Pavartojus sumatriptaną, taip pat pastebėtas pykinimo, vėmimo, fotofobijos ir fonofobijos sumažėjimas. Vaistas buvo toks pat veiksmingas, jei buvo vartojamas per 4 valandas nuo priepuolio pradžios. Vartojant tabletes (25 ir 50 mg), vaistas veikė daug lėčiau. Šiuo metu gaminama ir sumatriptano intranazalinio vartojimo forma. Vaistas vartojamas intranazaliniu būdu 20 mg doze, poveikis šiuo atveju pasireiškia per 15–20 minučių.

Sumatriptano poodinis vartojimas leidžia greitai palengvinti klasterinio galvos skausmo priepuolius. Dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo metu sumatriptanas sumažino skausmą ir odenos injekciją trims ketvirtadaliams pacientų per 15 minučių. Kadangi didelė dalis pacientų, sergančių klasteriniu galvos skausmu, yra vidutinio amžiaus vyrai, kuriems yra didelė išeminės širdies ligos rizika, sumatriptaną ir kitus kraujagysles sutraukiančius vaistus šiai pacientų kategorijai reikia vartoti atsargiai.

Sumatriptano šalutinis poveikis paprastai būna trumpalaikis ir pasireiškia spaudimo jausmu galvoje, kakle ir krūtinėje, dilgčiojimo pojūčiu kakle ir galvos odoje, kartais galvos svaigimu. Kontraindikacijos: diagnozuota arba įtariama išeminė širdies liga, nėštumas, vazospazminė krūtinės angina, nekontroliuojama hipertenzija.

Fenelzinas yra MAO inhibitorius, kartais vartojamas 15–60 mg per parą dozėmis migrenos priepuoliams išvengti pacientams, kurie yra atsparūs kitiems gydymo būdams. Vienintelis jo veiksmingumo įrodymas gautas atlikus atvirą tyrimą, kuriame dalyvavo 25 pacientai, sergantys sunkia migrena, nereaguojančia į kitus gydymo būdus. Šiems pacientams buvo skiriama 45 mg fenelzino per parą dozė iki 2 metų. Dvidešimčiai iš jų galvos skausmo dažnis sumažėjo daugiau nei 50 %. Fenelzino derinys su sumatriptanu atrodo saugus (Diamond, 1995). Hipertenzinės krizės galimybė pavartojus tiramino turinčių produktų arba pavartojus simpatomimetikų riboja fenelzino vartojimą; jis daugiausia skirtas sunkiai migrenai, atspariai kitiems gydymo būdams, gydyti. Kitas galimas šalutinis poveikis: ortostatinė hipotenzija, šlapimo susilaikymas, virškinimo trakto sutrikimai, hepatotoksinis poveikis ir ejakuliacijos sutrikimai. Fenelzino negalima vartoti kartu su simpatomimetikais, įskaitant vaistus nuo nosies, vaistus nuo astmos, anoreksijos vaistus, kitus MAO inhibitorius ir dibenzapino darinius antidepresantus. Pacientai, vartojantys fenelziną, turėtų apriboti tiramino turinčių maisto produktų, įskaitant fermentuotus sūrius, alkoholinius gėrimus, raugintus kopūstus, dešras, kepenis, pupeles ir kt., vartojimą. Kontraindikacijos vartojant šį vaistą yra feochromocitoma, širdies nepakankamumas ir kepenų funkcijos sutrikimas.

Furozemidas yra kilpinis diuretikas, kartais vartojamas 40–160 mg/d. doze gerybinei intrakranijinei hipertenzijai gydyti, siekiant slopinti smegenų skysčio gamybą. Pacientai, vartojantys furozemidą, turėtų padidinti kalio suvartojimą. Šalutinis poveikis: pykinimas, vėmimas, anoreksija, gelta, vaskulitas, spengimas ausyse, galvos svaigimas, akomodacijos sutrikimas, anemija, trombocitopenija, dermatitas, ortostatinė hipotenzija, hipokalemija. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas ir nėštumas.

Ciproheptadinas ypač plačiai vartojamas kaip antihistamininis preparatas. Be to, 4–24 mg per parą dozėmis jis vartojamas migrenos priepuoliams vaikams ir suaugusiesiems išvengti, kartais pasireiškiant klasteriniam galvos skausmui. Atviro tyrimo metu 12–24 mg per parą dozė ciproheptadinas visiškai pašalino galvos skausmo priepuolius 15 pacientų iš 100, o dar 31 % pacientų sukėlė reikšmingą pagerėjimą. Kitame atvirame tyrime jis buvo veiksmingas 65 % atvejų. Šalutinis poveikis: mieguistumas, burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas, svorio padidėjimas. Kontraindikacijos: glaukoma, padidėjęs jautrumas vaistui, MAO inhibitorių poreikis, pepsinė opa, prostatos hiperplazija, prievarčio ir dvylikapirštės žarnos obstrukcija.

Serotonerginiai vaistai

Serotoninas (5-HT) yra dažniausiai minimas neuromediatorius, kai kalbama apie migrenos patogenezę. Tačiau dauguma įrodymų, patvirtinančių jo vaidmenį migrenos išsivystyme, yra netiesioginiai. Pavyzdžiui, priepuolio metu 5-HT koncentracija trombocituose sumažėja 30 %, o plazmoje – 60 %. Rezerpinas, kuris mažina biogeninių aminų atsargas, sukelia netipišką galvos skausmą migrena sergantiems pacientams, tikriausiai padidindamas 5-HT išsiskyrimą iš viduląstelinių saugyklų. Panašiai ir chlorfenilpiperazinas (CPP), pagrindinis antidepresanto trazodono metabolitas, gali sukelti migrenos skausmą žmonėms, aktyvuodamas 5-HT _2B ir 5-HT _2C receptorius. Bene įtikinamiausias 5-HT dalyvavimo migrenos patogenezėje įrodymas yra vaistų, kurie sąveikauja su 5-HT receptoriais, gebėjimas palengvinti migrenos priepuolius (skalsių alkaloidai ir sumatriptanas) arba jų išvengti (metisergidas, pizotifenas, ciproheptadinas).

Šiuo metu, naudojant farmakologinius metodus ir molekulinį klonavimą, identifikuoti 15 skirtingų 5-HT receptorių tipų. Kadangi migreną stabdantys ir ją slopinantys vaistai greičiausiai veikia skirtingai, jie nagrinėjami atskirai.

Vaistai nuo migrenos. Ergotamino preparatų veiksmingumas gydant migreną buvo nustatytas dar 1920 m., tačiau jų gebėjimas sąveikauti su 5-HT receptoriais nebuvo žinomas iki 1950 m. Farmakologiškai šie vaistai yra labai neselektyvūs ir sąveikauja su praktiškai visais monoamino receptoriais. Iš pradžių manyta, kad jų poveikis migrenai susijęs su padidėjusiu simpatiniu aktyvumu. Graham ir Wolff (1938) teigė, kad ergotamino veiksmingumas susijęs su jo vazokonstrikciniu poveikiu ekstrakranijinėms kraujagyslėms. Sumatriptanas buvo sukurtas palyginti neseniai, sistemingai ieškant vaisto, galinčio aktyvuoti vazokonstrikcinius 5-HT receptorius. Tačiau vazokonstrikcijos vaidmuo sumatriptano ir skalsių alkaloidų migrenos slopinamajame veikime lieka neaiškus. Gali būti, kad trišakio nervo mazgo arba trišakio nervo kamieno branduolio neuronų receptorių aktyvacija yra ne mažiau, o galbūt net svarbesnė.

Manoma, kad neurogeninis uždegimas vaidina svarbų vaidmenį kraujagyslinio galvos skausmo patogenezėje ir vaistų nuo migrenos veikimo mechanizme. Šį procesą lydi vazodilatacija, plazmos baltymų ekstravazacija ir jį skatina vazoaktyvių peptidų, tokių kaip medžiaga P, neurokininas A, CGRP, išsiskyrimas iš trigeminovaskulinių sensorinių skaidulų. Tachikininai, veikdami endotelio receptorius, sukelia ir endotelio priklausomą vazodilataciją, ir padidina kraujagyslių pralaidumą. CGRP sukelia vazodilataciją aktyvuodamas receptorius kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse. Yra tam tikrų įrodymų, rodančių neurogeninio uždegimo svarbą migrenos priepuolio patogenezėje. Visų pirma, buvo įrodyta, kad ergotaminas ir sumatriptanas, vartojami dozėmis, panašiomis į tas, kurios naudojamos migrenos priepuoliams sustabdyti, blokuoja uždegimo procesą žiurkių kietajame smegenų dangale, kurį sukelia trišakio nervo neuronų elektrinė stimuliacija. Šie vaistai slopina uždegiminę reakciją net tada, kai jie skiriami praėjus 45 minutėms po elektrinės stimuliacijos. Be to, kiti vaistai, kurie yra veiksmingi migrenos priepuolių metu, pavyzdžiui, opioidai, valproinė rūgštis, aspirinas, bet neveikia 5-HT receptorių, taip pat blokuoja plazmos baltymų ekstravazaciją.