Vazodilatatoriai: nitroglicerinas ir natrio nitroprusidas

Nitrovazodilatatoriai – tai vaistų grupė, pasižyminti kraujagysles plečiančiu poveikiu ir besiskirianti viena nuo kitos chemine struktūra bei pagrindine veikimo vieta. Juos vienija veikimo mechanizmas: vartojant visus nitrovazodilatatorius, organizme susidaro azoto oksidas, kuris lemia šių vaistų farmakologinį aktyvumą. Anesteziologijoje tradiciškai vartojami du šios grupės vaistai: nitroglicerinas ir natrio nitroprusidas. Terapinėje praktikoje naudojami ir kiti nitrovazodilatatoriai (izosorbido dinitratas, izosorbido mononitratas, molsidominas).

Nitroglicerinas yra netikras glicerolio ir azoto rūgšties esteris. Griežtai kalbant, terminas „nitroglicerinas“ nėra visiškai teisingas, nes ši medžiaga nėra tikras nitro junginys (kurio pagrindinė struktūra yra C-N02), o nitratas, t. y. glicerilo trinitratas. Šis vaistas, kurį 1846 m. susintetino Sobrero, plačiai paplito klinikinėje praktikoje krūtinės anginos priepuoliams palengvinti ir tik palyginti neseniai pradėtas vartoti hipertenzijai koreguoti.

Natrio nitroprusidas kaip trumpalaikė priemonė sunkioms hipertenzinėms reakcijoms gydyti buvo naudojamas nuo šeštojo dešimtmečio vidurio, nors natrio nitroprusidas buvo susintetintas jau 1850 m.

Nitroglicerinas ir natrio nitroprussidas: vieta terapijoje

Nitroglicerinas plačiai naudojamas anesteziologijos praktikoje atliekant koronarinės arterijos šuntavimo (CABG) operacijas ir pooperaciniu laikotarpiu hipertenzijai koreguoti, kontroliuojamai hipotenzijai kontroliuoti, mažo širdies išstūmimo sindromui gydyti pacientams, sergantiems koronarine širdies liga, ir miokardo išemijai koreguoti CABG metu.

Padidėjusiam kraujospūdžiui koreguoti anestezijos metu nitroglicerinas naudojamas kaip 1% tirpalas po liežuviu (1-4 lašai, 0,15-0,6 mg) arba į veną infuzuojamas 1-2 mg/val. (17-33 mcg/min.) arba 1-3 mcg/kg/min. dozėmis. Veikimo trukmė vartojant po liežuviu yra apie 9 minutes, o vartojant į veną - 11-13 minučių. Vartojant nitrogliceriną 1-4 lašais po liežuviu arba į nosį, iš pradžių trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas yra 17 ± 5 mm Hg. Vėliau stebimas sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas, kuris per 3 minutę sudaro 17%; diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas yra 8%, o vidutinio kraujospūdžio - 16% pradinės vertės. Tuo pačiu metu SV ir MEF sumažėja 29%, kairiojo skilvelio darbas (KSM) - 36%, CVP - 37% ir sumažėja plaučių arterijos slėgis (PAP). Iki 9-osios minutės hemodinaminiai parametrai atsistato iki pradinių verčių. Ryškesnis hipotenzinis poveikis pasireiškia vienkartine 2 mg/val. (33 mcg/min.) dozės intravenine injekcija arba infuzija. SKS sumažėja apie 26%, vidutinis – 22% pradinės vertės. Kartu su KS sumažėjimu reikšmingai sumažėja ir CVP (maždaug 37%), plaučių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja 36%, kairiojo skilvelio masė (KSM) – 44%. Iki 11–13-osios minutės po infuzijos pabaigos hemodinaminiai parametrai nesiskiria nuo pradinių ir, skirtingai nei natrio nitroprusido atveju, nėra tendencijos ryškiai padidėti AKS. Vidinė „flebotomija“ su nitroglicerino infuzija 17 mcg/min. doze yra 437 ± 128 ml. Tai gali paaiškinti teigiamą nitroglicerino poveikį kai kuriems pacientams gydant ūminį kairiojo skilvelio nepakankamumą su plaučių edema.

Mažų nitroglicerino dozių (2–5 mcg/min.) infuzija kartu su dopamino infuzija (200 mcg/min.) ir cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymu yra gana efektyvus mažo širdies išstūmimo sindromo gydymo metodas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Miokardo funkcijos dinamiką daugiausia lemia pradinė jo būsena, diskinezijos intensyvumas, t. y. susitraukimo būsena. Pacientams, kuriems miokardas nepažeistas arba yra lengva diskinezija, nitroglicerino vartojimas reikšmingų jo funkcijos pokyčių nesukelia. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo diskinezija, taip pat esant sunkiam miokardo susitraukimo sutrikimui, nitroglicerino vartojimas gali dar labiau pabloginti susitraukimo ir hemodinaminius parametrus. Todėl, įtarus miokardo susitraukimą, esant kardiogeniniam šokui dėl infarkto, nitrogliceriną reikia vartoti atsargiai arba visiškai nutraukti jo vartojimą. Profilaktinis nitroglicerino vartojimas operacijos metu nesuteikia apsauginio antiišeminio poveikio.

Nitroglicerino vartojimas pacientams, sergantiems hipovolemija (operacijų metu su didelėmis pagrindinėmis kraujagyslėmis metu), žymiai sumažina SV. Norint palaikyti volemiją, būtina infuzuoti didelius skysčių kiekius, todėl pooperaciniu laikotarpiu, atkuriant veninį tonusą, gali išsivystyti sunki hipervolemija ir susijusios komplikacijos.

Kai kuriais atvejais (kai užspaudžiama krūtinės aorta, pabudimo ir ekstubacijos metu) nitroglicerino vartojimas kraujospūdžiui mažinti dažnai yra neveiksmingas, todėl anesteziologas turi kreiptis į kitus antihipertenzinius vaistus (natrio nitroprusidą, nimodipiną ir kt.).

Natrio nitroprusidas yra stiprus ir veiksmingas hipotenzinis vaistas, plačiai naudojamas hipertenzijai koreguoti anestezijos ir operacijų metu, pacientų pažadinimo ir ekstubacijos metu bei pooperaciniu laikotarpiu. Natrio nitroprusidas taip pat gali būti vartojamas ūminiam širdies nepakankamumui gydyti, ypač esant pradinės plaučių edemos požymiams, hipertenzijai, komplikuotai ūminio širdies nepakankamumo. Labai greita veikimo pradžia (per 1–1,5 min.) ir trumpa veikimo trukmė užtikrina gerą vaisto kontroliuojamumą. Natrio nitroprusido infuzija 1–6 mcg/kg/min. doze sukelia greitą (per 1–3 min.) kraujospūdžio sumažėjimą 22–24 %, TPR – 20–25 % pradinių verčių (palyginti su 12–13 % sumažėjimu, pastebėtu vartojant NG). Taip pat sumažėja PAP (30 %), miokardo deguonies suvartojimas (27 %), taip pat MEF ir SV (iki pradinės vertės). Vaistas greitai normalizuoja kraujospūdį, ventiliacijos greitį (SV), maksimalų išstūmimo frakciją (MEF) ir dešinįjį kraujagyslės kampą (RV), reikšmingai nepakeisdamas miokardo susitraukimo rodiklių, dp/dt (didžiausio slėgio padidėjimo aortoje greičio) ir Q (išstūmimo periodų (KSIT) ir priešišstūmimo periodų (PEP) trukmės santykio). Pasireiškus maksimaliam reikiamam poveikiui, natrio nitroprusido vartojimas nutraukiamas arba dozė sumažinama, infuzijos greitį koreguojant taip, kad kraujospūdis būtų palaikomas norimame lygyje.

Palyginti su nitroglicerinu, natrio nitroprusidas yra veiksmingesnis ir yra pageidaujamas vaistas kraujospūdžio korekcijai krūtinės ląstos aortos kryžminio užspaudimo metu atliekant nusileidžiančios aortos aneurizmos operacijas. Natrio nitroprusidas laikomas pasirinkimo vaistu kraujospūdžiui stabilizuoti pacientams, sergantiems disekuojančia krūtinės ląstos aortos aneurizma. Tokiais atvejais natrio nitroprusido dozė koreguojama taip, kad sistolinis kraujospūdis būtų stabilizuotas ties 100–120 mm Hg, siekiant išvengti tolesnės aortos disekcijos paciento ruošiantis operacijai. Kadangi vaistas sukelia kairiojo skilvelio išstūmimo dažnio padidėjimą (sutrumpina kairiojo skilvelio etaloninę ertmę (KSIT)) ir dažnai tachikardijos vystymąsi, jis dažnai vartojamas kartu su beta adrenoblokatoriais (propranololiu į veną, pradedant nuo 0,5 mg, o vėliau po 1 mg kas 5 minutes, kol pulsas sumažėja iki 60 mm Hg; esmololiu, labetaloliu), taip pat su kalcio antagonistais (nifedipinu, nimodipinu).

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Skirtingai nuo kalcio antagonistų ir beta adrenoblokatorių, kurių vartojimo vieta yra ląstelės membranos paviršius, organiniai nitratai veikia ląstelės viduje. Visų nitrovazodilatorių veikimo mechanizmas yra padidinti azoto oksido kiekį kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelėse. Azoto oksidas pasižymi stipriu vazodilataciniu poveikiu (endotelio atpalaiduojantis faktorius). Trumpa jo veikimo trukmė (T1/2 yra mažesnė nei 5 sek.) lemia trumpalaikį nitrovazodilatorių veikimą. Ląstelėje azoto oksidas aktyvuoja guanilato ciklazę – fermentą, užtikrinantį cGMP sintezę. Šis fermentas kontroliuoja daugelio baltymų, dalyvaujančių laisvojo tarpląstelinio kalcio frakcijos ir lygiųjų raumenų susitraukimo reguliavime, fosforilinimą.

Nitroglicerinas, skirtingai nei natrio nitroprusidas, kuris yra mišrus kraujagysles plečiantis preparatas, pasižymi daugiausia venų plečiamuoju poveikiu. Šis skirtumas atsiranda dėl to, kad nitroglicerinas skaidomas į aktyvųjį komponentą – azoto oksidą – fermentų pagalba. Natrio nitroprusido skaidymas į azoto oksidą vyksta savaime. Kai kuriose kraujagyslių dalyse, ypač distalinėse arterijose ir arteriolėse, nitroglicerinui skaidyti reikalingas santykinai nedidelis fermento kiekis, todėl nitroglicerino poveikis arteriolių audiniui yra žymiai silpnesnis nei natrio nitroprusido ir pasireiškia vartojant dideles dozes. Kai nitroglicerino koncentracija plazmoje yra apie 1–2 ng/ml, jis sukelia venų išsiplėtimą, o kai koncentracija viršija 3 ng/ml – veninių ir arterinių kraujagyslių išsiplėtimą.

Pagrindinis nitroglicerino terapinis poveikis atsiranda dėl lygiųjų raumenų, daugiausia kraujagyslių, atpalaidavimo. Jis taip pat atpalaiduoja bronchų, gimdos, šlapimo pūslės, žarnyno ir tulžies latakų lygiuosius raumenis.

Nitroglicerinas turi ryškų antiangininį (antischeminį) poveikį, o didelėmis dozėmis - antihipertenzinį poveikį.

Yra žinoma, kad pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, bet koks miokardo deguonies suvartojimo padidėjimas (fizinis krūvis, emocinė reakcija) neišvengiamai sukelia miokardo hipoksiją ir dėl to krūtinės anginos priepuolį. Sutrikusi miokardo aprūpinimo krauju sumažinus jo susitraukimo gebėjimą. Paprastai tokiu atveju padidėja kairiojo skilvelio galutinis diastolinis slėgis (KSDS) dėl padidėjusio likusio kraujo tūrio kairiojo skilvelio ertmėje sistolės pabaigoje. Šis tūris labai padidėja diastolės pabaigoje dėl pritekančio kraujo. Padidėjus KSDS, padidėja spaudimas KS sienelei, o tai dar labiau sutrikdo širdies raumens mitybą dėl arteriolių suspaudimo. Be to, vainikinių arterijų pasipriešinimas palaipsniui didėja nuo epikardo iki endokardo. Nepakankamas kraujo tiekimas į poendokardinius miokardo sluoksnius sukelia metabolinę acidozę ir susitraukimo gebėjimo sumažėjimą. Per baroreceptorius organizmas bando ištaisyti situaciją didindamas simpatinės nervų sistemos tonusą, dėl ko vystosi tachikardija ir padidėja susitraukimo jėga, nors ir tik išoriniuose miokardo sluoksniuose, kurių aprūpinimas krauju išlieka daugiau ar mažiau pakankamas. Dėl to miokardo endokardo ir epikardo sluoksniai susitraukia netolygiai, o tai dar labiau sutrikdo jo susitraukimo gebėjimą. Taip susidaro savotiškas užburtas ratas.

Nitroglicerinas sukelia kraujo kaupimąsi didelėse talpinėse kraujagyslėse, o tai sumažina veninį grįžimą ir širdies išankstinį krūvį. Šiuo atveju, palyginti su diastoliniu slėgiu aortoje, sumažėja KSDS (kairiojo skilvelio išsekimo slėgis). KSDS sumažėjimas sumažina miokardo poendokardinės zonos vainikinių kraujagyslių suspaudimą audiniais, o tai lemia miokardo deguonies suvartojimo sumažėjimą ir miokardo poendokardinės zonos kraujotakos pagerėjimą. Šis mechanizmas paaiškina jo antiangininį poveikį krūtinės anginos priepuolio metu.

Nitroglicerinas gali padidinti deguonies tiekimą į miokardo išemijos zonas, išplėsdamas vainikines arterijas, kolaterales ir pašalindamas vainikinių arterijų spazmą. Tyrimai su izoliuotomis vainikinėmis arterijomis rodo, kad, skirtingai nei adenozinas (stiprus arterijų vazodilatatorius), didelėmis dozėmis (8–32 mcg/kg) vartojamas nitroglicerinas atpalaiduoja didelių vainikinių arterijų (bet ne vainikinių arterijų) lygiuosius raumenis, slopindamas vainikinių arterijų autoreguliaciją, ką rodo vainikinių arterijų kraujotakos padidėjimas ir hemoglobino įsotinimas deguonimi vainikinių sinusų kraujyje. Nutraukus nitroglicerino infuziją ir sumažėjus nitratų koncentracijai kraujyje, stebimas vainikinių arterijų kraujotakos sumažėjimas žemiau pradinio lygio ir hemoglobino įsotinimo vainikinių sinusų kraujyje normalizavimas. Tačiau intravaskulinio tūrio sumažėjimas pacientams, kurių kairiojo skilvelio arterinis slėgis (KSDS) yra normalus arba šiek tiek padidėjęs, per didelis kraujospūdžio ir širdies susitraukimų skaičiaus sumažėjimas gali sumažinti vainikinių arterijų perfuzijos slėgį ir pabloginti miokardo išemiją, nes miokardo kraujotaka labiau priklauso nuo perfuzijos slėgio.

Nitroglicerinas plečia plaučių kraujagysles ir padidina kraujo šuntavimą plaučiuose, sumažindamas Pa02 30% pradinės vertės.

Nitroglicerinas plečia smegenų kraujagysles ir sutrikdo smegenų kraujotakos autoreguliaciją. Padidėjęs intrakranijinis tūris gali padidinti intrakranijinį spaudimą.

Visi nitrovazodilatoriai slopina ADP ir adrenalino sukeltą trombocitų agregaciją ir mažina trombocitų 4 faktoriaus kiekį.

Natrio nitroprusidas tiesiogiai veikia kraujagyslių lygiuosius raumenis, sukeldamas arterijų ir venų išsiplėtimą. Skirtingai nuo nitroglicerino, natrio nitroprusidas neturi antiangininio poveikio. Jis sumažina deguonies tiekimą į miokardą, gali sukelti miokardo kraujotakos sumažėjimą miokardo išemijos srityse pacientams, sergantiems išemine širdies liga, ir ST segmento padidėjimą pacientams, sergantiems miokardo infarktu.

Natrio nitroprusidas sukelia smegenų vazodilataciją, sutrikdo smegenų kraujotakos autoreguliaciją ir padidina intrakranijinį slėgį bei smegenų skysčio slėgį, dar labiau sutrikdydamas nugaros smegenų perfuziją. Kaip ir nitroglicerinas, jis sukelia plaučių vazodilataciją ir ryškų intrapulmoninį kraujo šuntavimą, sumažinant PaO2 30–40 % pradinės vertės. Todėl vartojant natrio nitroprusidą, ypač pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, siekiant išvengti reikšmingo PaO2 sumažėjimo, reikia padidinti deguonies procentą įkvepiamame mišinyje ir taikyti teigiamą iškvėpimo pabaigos slėgį (PEEP) 5–8 mm H2O ribose.

Kai kuriais atvejais nitratų vartojimas gali būti susijęs su tolerancijos išsivystymu, t. y. jų klinikinio poveikio susilpnėjimu, o kartais ir išnykimu. Tolerancijos išsivystymo mechanizmas lieka neaiškus. Šis reiškinys turi didesnę klinikinę reikšmę reguliariai gydant nitratais. Vidutiniškai kuo ilgesnė ir pastovesnė vaisto koncentracija kraujyje, tuo ryškesnė yra priklausomybė nuo nitratų. Kai kuriems pacientams priklausomybė nuo nitratų gali išsivystyti labai greitai – per kelias dienas ar net valandas. Pavyzdžiui, dažnai leidžiant nitratus į veną intensyviosios terapijos skyriuose, pirmieji poveikio susilpnėjimo požymiai pasireiškia jau po 10–12 valandų nuo vartojimo pradžios.

Priklausomybė nuo nitratų yra daugiau ar mažiau grįžtamas reiškinys. Jei išsivystė priklausomybė nuo nitrato, nutraukus vaisto vartojimą, jautrumas jam paprastai atsistato per kelias dienas.

Įrodyta, kad jei laikotarpis be nitratų poveikio per dieną yra 6–8 valandos, priklausomybės išsivystymo rizika yra santykinai maža. Priklausomybės nuo nitratų išsivystymo prevencijos principas grindžiamas šiuo dėsningumu – jų vartojimo pertraukomis metodu.

Farmakokinetika

Vartojant per burną, nitroglicerinas greitai absorbuojamas iš virškinamojo trakto, didžioji jo dalis suskaidoma jau pirmojo prasiskverbimo per kepenis metu ir tik labai mažas kiekis nepakitusio patenka į kraują. Nitroglicerinas nesijungia su plazmos baltymais. Kaip ir kiti organiniai azoto rūgšties esteriai, nitroglicerinas yra azojamas glutationo nitrato reduktazės, daugiausia kepenyse ir eritrocituose. Susidarę dinitritai ir mononitritai gliukuronidų pavidalu iš dalies pašalinami iš organizmo per inkstus arba toliau denitrifikuojami ir susidaro glicerolis. Dinitritai turi žymiai silpnesnį kraujagysles plečiantį poveikį nei nitroglicerinas. NG pusinės eliminacijos laikas yra tik kelios minutės (2 min. po intraveninio vartojimo ir 4,4 min. po peroralinio vartojimo).

Natrio nitroprusidas yra nestabilus junginys, kuris norint pasiekti klinikinį poveikį, turi būti skiriamas nuolatine intravenine infuzija. Natrio nitroprusido molekulė savaime skyla į 5 cianido jonus (CN-) ir aktyvią nitrozo grupę (N = O). Cianido jonai patiria trijų tipų reakcijas: jie jungiasi prie methemoglobino ir sudaro cianmethemoglobiną; veikiami rodanazės kepenyse ir inkstuose, jie jungiasi prie tiosulfato ir sudaro tiocianatą; jungdamiesi su citochromo oksidaze, jie neleidžia oksiduotis audiniams. Tiocianatas lėtai išsiskiria per inkstus. Pacientams, kurių inkstų funkcija normali, jo pusinės eliminacijos laikas yra 3 dienos, pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu – žymiai ilgesnis.

Kontraindikacijos

Šios grupės vaistų negalima vartoti pacientams, sergantiems anemija ir sunkia hipovolemija, nes gali išsivystyti hipotenzija ir pablogėti miokardo išemija.

NNP vartoti draudžiama pacientams, kuriems yra padidėjęs intrakranijinis slėgis, regos nervo atrofija. Jį reikia atsargiai vartoti vyresnio amžiaus pacientams, taip pat tiems, kurie serga hipotiroze, sutrikusia inkstų funkcija. Vaisto nerekomenduojama skirti vaikams ir nėščioms moterims.

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Ilgai vartojant, dažnas nitroglicerino šalutinis poveikis yra galvos skausmas (dėl smegenų kraujagyslių išsiplėtimo ir jautrių audinių, supančių smegenų dangalų arterijas, tempimo). Anesteziologinėje praktikoje tai nėra labai svarbu, nes vaistas vartojamas pacientams anestezijos metu.

Šalutinis poveikis, pasireiškiantis trumpalaikio nitroglicerino ir NPI vartojimo metu, daugiausia atsiranda dėl per didelio kraujagyslių išsiplėtimo, dėl kurio atsiranda hipotenzija. Perdozavus šių vaistų arba esant padidėjusiam jautrumui jiems, taip pat hipovolemijai, pacientas, pavartojęs nitratų, turi užimti horizontalią padėtį, pakeldamas lovos kojūgalį, kad būtų užtikrintas veninis kraujo grįžimas į širdį.

Natrio nitroprusido sukeltą hipotenziją kartais lydi kompensacinė tachikardija (širdies susitraukimų dažnis padidėja apie 20 %) ir padidėjęs renino aktyvumas.

Plazma. Šis poveikis dažniau stebimas esant hipovolemijai. Natrio nitroprusidas sukelia vainikinių arterijų vagystės sindromą.

Ir nitroglicerinas, ir natrio nitroprusidas operacijų metu torakoabdominalinėje aortoje gali sukelti nugaros smegenų vagystės sindromą, sumažindami nugaros smegenų perfuzijos slėgį žemiau aortos suspaudimo lygio ir prisidėdami prie jų išemijos, padidindami neurologinių sutrikimų dažnį. Todėl šie vaistai nėra naudojami kraujospūdžiui koreguoti tokių operacijų metu. Pirmenybė teikiama inhaliaciniams anestetikams (izofluranui, fluorotanui) kartu su kalcio antagonistais (nifedipinu, nimodipinu).

Padidėjęs renino ir katecholaminų kiekis plazmoje vartojant natrio nitroprusidą yra žymaus kraujospūdžio padidėjimo priežastis nutraukus jo infuziją. Kartu vartojant trumpai veikiančius beta adrenoblokatorius, tokius kaip esmololis, galima koreguoti vartojant išsivystančią tachikardiją, sumažinti dozę ir sumažinti hipertenzijos riziką nutraukus natrio nitroprusido infuziją.

Daug rečiau nepageidaujamą poveikį sukelia natrio nitroprusido metabolinių produktų – cianidų ir tiocianatų – kaupimasis kraujyje. Tai gali sukelti ilgalaikė vaisto infuzija (daugiau nei 24 valandas), vartojimas didelėmis dozėmis arba pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Apsinuodijimo būsena pasireiškia metabolinės acidozės, aritmijos ir padidėjusio deguonies kiekio veniniame kraujyje išsivystymu (dėl audinių nesugebėjimo absorbuoti deguonies). Ankstyvas apsinuodijimo požymis yra tachifilaksija (poreikis nuolat didinti vaisto dozę, kad būtų pasiektas norimas hipotenzinis poveikis).

Cianidų apsinuodijimo gydymas apima mechaninę ventiliaciją grynu deguonimi ir natrio tiosulfato (150 mg/kg per 15 min.) skyrimą į veną, kuris oksiduoja hemoglobiną į methemoglobiną. Natrio tiosulfatas ir methemoglobinas aktyviai jungiasi su cianidu, sumažindami jo kiekį kraujyje, kuris gali sąveikauti su citochromo oksidaze. Cianidų apsinuodijimo atvejais taip pat naudojamas oksikobalaminas, kuris reaguoja su laisvu cianidu ir sudaro cianokobalaminą (vitaminą B12). Oksikobalaminas (0,1 g 100 ml 5 % gliukozės tirpalo) leidžiamas į veną, po to lėtai į veną leidžiamas natrio tiosulfato tirpalas (12,5 g 50 ml 5 % gliukozės tirpalo).

Methemoglobinemijai, kuri išsivysto vartojant dideles nitrovazodilatorių dozes, gydyti naudojamas 1 % metileno mėlynojo tirpalas (1–2 mg/kg 5 min.), kuris atkuria methemoglobino būseną į hemoglobiną.

Sąveika

Gilioji anestezija, išankstinis neuroleptikų, kitų antihipertenzinių vaistų, antiadrenerginių vaistų, Ca2+ blokatorių, benzodiazepinų vartojimas gali reikšmingai sustiprinti nitroglicerino ir natrio nitroprusido hipotenzinį ir kraujagysles plečiantį poveikį.

Natrio nitroprusidas tiesiogiai nesąveikauja su raumenis atpalaiduojančiais vaistais, tačiau jo sukeltas raumenų kraujotakos sumažėjimas arterinės hipotenzijos metu netiesiogiai sulėtina NMB vystymąsi ir pailgina jo trukmę. Fosfodiesterazės inhibitorius eufilinas skatina cGMP koncentracijos padidėjimą, tuo sustiprindamas natrio nitroprusido hipotenzinį poveikį.

Įspėjimai

Nitroglicerino vartojimas sumažina PaO2 vidutiniškai 17% pradinės vertės. Todėl pacientams, kurių sutrikusi plaučių deguonies funkcija, širdies nepakankamumas, norint išvengti reikšmingo PaO2 sumažėjimo, būtina padidinti deguonies procentą įkvepiamame mišinyje ir naudoti PEEP 5–8 mm H2O ribose. Nitrogliceriną reikia atsargiai skirti pacientams, kuriems įtariamas miokardo susitraukimo sutrikimas, pacientams, kuriems yra žemas kraujospūdis, miokardo infarktas, kardiogeninio šoko, hipovolemijos ir kt. būsenoje.

Vaisto infuzija turėtų būti atliekama tiesiogiai (invaziškai) kontroliuojant kraujospūdį dėl galimo staigaus kraujospūdžio sumažėjimo. Staigaus kraujospūdžio sumažėjimo atveju anesteziologas turi turėti po ranka vazopresorių.

[ 1 ], [ 2 ]