Vėlyvoji odos porfirija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Porphyria cutanea tarda yra gana dažnas sutrikimas, pirmiausia pažeidžiantis odą. Geležies jonai vaidina pagrindinį vaidmenį šios porfirijos formos patogenezėje. Klinikiniai simptomai yra odos trapumas ir pažeidžiamumas bei pūslių atsiradimas saulės veikiamose odos vietose arba mėlynės. Pacientams, sergantiems šia porfirijos forma, pastebimas padidėjęs kepenų ligų skaičius. Provokuojantys veiksniai yra per didelis saulės poveikis, alkoholio vartojimas, estrogenai, ankstesnė hepatito C infekcija ir galbūt ŽIV infekcija; tačiau vaistai, kurių sudėtyje nėra geležies ir estrogenų, nėra pavojingi. Diagnozė pagrįsta plazmos fluorescencija arba porfirinų nustatymu šlapimo ir išmatų tyrimuose. Gydymas apima geležies kiekio kraujyje mažinimą naudojant flebotomiją, chlorokvino skyrimą ir porfirinų išsiskyrimo didinimą naudojant hidrochlorokviną. Profilaktika susideda iš pacientų patarimo vengti tiesioginių saulės spindulių ant odos, vengti alkoholio vartojimo ir vartoti geležį turinčių vaistų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vėlyvosios porfirijos odos priežastys

Porphyria cutanea tarda (PCT) atsiranda dėl genetinio uroporfirinogeno dekarboksilazės trūkumo. Porfirinai kaupiasi kepenyse ir yra pernešami į odą, kur sukelia padidėjusį jautrumą šviesai. 50 % sumažėjęs UPGD aktyvumas heterozigotiniams pacientams nėra pakankamas, kad atsirastų klinikinių PCT simptomų. Kad pasireikštų simptomai, turi būti ir kitų veiksnių, sutrikdančių fermentinį aktyvumą. Geležis atlieka pagrindinį vaidmenį, tikriausiai generuodama deguonies laisvuosius radikalus, kurie slopina UPGD, prisotindami savo substratą deguonimi; todėl hemochromatozė yra reikšmingas rizikos veiksnys. Alkoholis, estrogenas ir lėtinė virusinė infekcija tikriausiai taip pat turi įtakos šios porfirijos formos patogeneziniams keliams, padidindami geležies jonų aktyvumą kepenyse. Įvairūs vaistai, galintys sukelti ūminę porfiriją, nėra PCT sukėlėjai.

Kepenų ligos yra dažnos sergant vėlyvąja odos porfirija (porphyria cutanea tarda), kurios atsiranda dėl dalinio porfirino kaupimosi, infekcinio hepatito C išsivystymo, kartu pasireiškiančios hemosiderozės ar piktnaudžiavimo alkoholiu. Cirozė pasireiškia mažiau nei 35 % pacientų, o hepatocelulinė karcinoma – 7–24 % (dažniau pasitaiko vidutinio amžiaus vyrams).

Dvi žinomos ligos formos, 1 ir 2 tipai, prasideda panašiai, greitai progresuoja, turi tuos pačius simptomus ir reikalauja tokio paties gydymo. Taip pat pasitaiko ir kitų, retesnių formų. Jų dažnis yra maždaug 1 iš 10 000.

Sergant 1 tipo vėlyvąja odos porfirija (sporadine), dekarboksilazės trūkumas pasireiškia tik kepenyse. Šis tipas paprastai kliniškai pasireiškia vidutinio amžiaus ar vėliau.

Sergant 2 tipo vėlyvąja odos porfirija (šeimine), išsivystantis dekarboksilazės trūkumas yra paveldimas, perduodamas autosominiu dominantiniu būdu, su ribotu penetrancija. Trūkumas išsivysto visose ląstelėse, įskaitant raudonuosius kraujo kūnelius. Jo klinikiniai požymiai pastebimi anksčiau nei sergant 1 tipu, kartais nuo vaikystės.

Vartojant kai kuriuos fotosensibilizuojančius vaistus (pvz., furozemidą, tetraciklinus, pentano rūgštį, sulfonamidus, kai kuriuos NVNU), gali pasireikšti antrinės PCT tipo būklės (pseudoporfirija). Dėl prastos porfirinų išsiskyrimo per inkstus kai kuriems pacientams taikoma lėtinė hemodializė ir jiems išsivysto odos patologija, panaši į porfiriją cutanea tarda (galutinės stadijos inkstų nepakankamumo pseudoporfiriją).

Vėlyvosios porfirijos odos simptomai

Pacientų oda plonėja ir tampa trapi, daugiausia saulės veikiamose vietose. Padidėjęs odos jautrumas šviesai sumažėja: pacientams ne visada pasireiškia būdingi simptomai, kai jie yra veikiami saulės.

Pemfigus išsivysto savaime arba po nedidelės traumos. Susijusias odos erozijas ir opas gali komplikuotis antrinė infekcija; jos gyja lėtai, palikdamos atrofinius randus. Saulės poveikis kartais sukelia eritemą, edemą ir niežulį. Gali išsivystyti junginės hiperemija, tačiau kitos gleivinės lieka nepažeistos. Gali atsirasti hipopigmentacijos arba hiperpigmentacijos sričių, taip pat veido hipertrichozė ir pseudosklerodermoidiniai pokyčiai.

Porphyria cutanea tarda diagnozė

Kai kuriais atvejais sveikiems asmenims oda tampa plonesnė, trapi ir atsiranda pūslelinis bėrimas, o tai rodo PCT. Todėl labai svarbu diferencijuoti ūminės porfirijos su odos simptomais [įvairiaspalvė porfirija (VP) ir paveldima koproporfirija (HCP)] diagnozę, nes porfirinogeninių vaistų vartojimas pacientams, sergantiems VP ir HCP, gali sukelti neurovisceralinių simptomų atsiradimą. Anksčiau pastebėti neurologiniai, psichosomatiniai simptomai arba nežinomos etiologijos pilvo simptomai gali rodyti ūminę porfiriją. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad pacientas anksčiau vartojo chemines medžiagas, galinčias sukelti pseudoporfirijos simptomus.

Nors visų porfirijų, sukeliančių odos pažeidimus, atveju padidėja porfirino kiekis plazmoje, padidėjęs uroporfirino ir heptakarboksilporfirino kiekis šlapime bei izokoproporfirino kiekis išmatose palaiko PCT. Porfirino pirmtako porfobilinogeno (PBG) ir paprastai 5-aminolevulino rūgšties (ALA) kiekis šlapime yra normalus sergant PCT. Eritrocitų UPGD aktyvumas taip pat yra normalus sergant 1 tipo PCT, bet padidėjęs sergant 2 tipu.

Kadangi šiai patologijai būdingas kartu pasireiškiantis infekcinis hepatitas C, o klinikiniai hepatito simptomai yra išlyginti arba nenustatyti, būtina nustatyti hepatito C serumo žymenis (žr. 292 psl.).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Porfirijos cutanea tarda gydymas ir profilaktika

Galimi du skirtingi gydymo metodai: sumažinti geležies atsargas organizme ir padidinti porfirino išsiskyrimą. Šiuos du gydymo metodus galima derinti.

Geležies kiekio mažinimas flebotomijos ir kraujo nuleidimo būdu paprastai yra veiksmingas. Pacientas netenka apie 0,5 litro kraujo kas 2 savaites. Kai geležies kiekis serume šiek tiek nukrenta žemiau normos, flebotomija nutraukiama. Paprastai reikia tik 5–6 procedūrų. Šlapimo ir plazmos porfirino kiekis gydymo metu palaipsniui mažėja, o po to lygiagrečiai mažėja ir geležies kiekis serume. Galiausiai oda normalizuojasi. Po remisijos tolesnė flebotomija būtina tik ligos atsinaujinimo atveju.

Mažos chlorokvino ir hidrochlorokvino dozės (100–125 mg per burną du kartus per savaitę) padeda pašalinti porfirinų perteklių iš kepenų, padidindamos jų išsiskyrimą. Didelės dozės gali sukelti trumpalaikį kepenų pažeidimą ir porfirijos pablogėjimą. Pasiekus remisiją, gydymas nutraukiamas.

Chlorokvino ir hidrochlorokvino vartojimas nėra veiksmingas esant sunkiam inkstų patologijos atveju. Flebotomija paprastai šiuo atveju yra kontraindikuotina, nes išsivysto antrinė anemija. Tačiau rekombinantinis eritropoetinas mobilizuoja geležies perteklių, sumažina anemijos sunkumą, todėl flebotomija vis dar yra gydymo metodas.

Pacientai turėtų vengti saulės spindulių; stenkitės rinktis kepures ir drabužius, geriau apsaugančius nuo saulės, ir naudokite cinko arba titano (titano oksido) apsaugos nuo saulės priemones. Įprasti ekranai, blokuojantys tik UV spindulius, yra neveiksmingi, tačiau UV spindulius sugeriantys apsauginiai ekranai, kurių sudėtyje yra dibenzilmetano, gali tam tikru mastu padėti apsaugoti pacientus. Reikėtų griežtai vengti alkoholio, tačiau estrogenų terapiją galima sėkmingai atnaujinti ligai palengvėjus.