Ventrikulitas

Jei gydytojas diagnozuoja ventrikulitą, tai reiškia, kad išsivystė komplikacija, kelianti grėsmę ne tik paciento sveikatai, bet ir gyvybei. Patologija yra uždegiminė reakcija, pažeidžianti smegenų skilvelių sieneles: tai rimta intrakranijinė infekcinė liga, išsivystanti pacientams, kenčiantiems nuo įvairių centrinės nervų sistemos sutrikimų – visų pirma, pirminė problema gali būti trauminė smegenų trauma, intrakranijinė chirurgija, infekcinės ir uždegiminės ligos. Mirtingumas nuo komplikacijų yra labai didelis. [ 1 ]

Epidemiologija

Jei atsižvelgsime į statistinę informaciją apie ventrikulitą, matysime, kad dauguma autorių mini ligos atvejų dažnį, priklausomai nuo jų priežasties arba kaip kitų nervų sistemos patologijų komplikacijas. Atskiros statistikos apie ventrikulitą nėra.

Remiantis Amerikos ligų kontrolės ir prevencijos centro duomenimis, apskritai centrinės nervų sistemos infekciniai pažeidimai užima vienuoliktą vietą tarp visų hospitalinių infekcijų, o jų dažnis siekia 0,8% (daugiau nei 5,5 tūkst. pacientų per metus).

Iki šiol labiausiai ištirtas patogeninis ligos tipas yra ventrikulitas, kuris išsivystė dėl skilvelių drenažo procedūros. Tokiais atvejais ventrikulitas išsivystė 0–45 % pacientų. Jei atsižvelgtume į komplikacijų išsivystymo dažnį pagal drenažo trukmę, šis skaičius būtų 11–12 pacientų tūkstančiui drenažo dienų. Tuo pačiu metu, bėgant metams, atvejų skaičius palaipsniui mažėja, o tai gali būti dėl medicininių manipuliacijų ir diagnostikos metodų tobulėjimo, taip pat dėl chirurginių instrumentų apdorojimo kokybės optimizavimo.

Kai kurie ekspertai nubrėžė paralelę tarp ventrikulito ir meningoencefalito atsiradimo po neurochirurginių operacijų. Įvairių šaltinių duomenimis, tokių patologijų paplitimas yra 1–23 %: toks platus procentinis diapazonas yra susijęs su skirtingais tyrimuose naudojamais diagnostiniais kriterijais. Daugelyje tyrimų buvo atsižvelgta tik į tuos atvejus, kai smegenų skysčio pasėliai atskleidė tam tikrų patogeninių mikroorganizmų augimą. [ 2 ]

Su kateteriu susijusio skilvelių ventrikulito (arba su sveikatos priežiūra susijusio ventrikulito) dažnis svyruoja nuo 0 iki 45 %, priklausomai nuo įvedimo technikos ir gydymo (paprastai mažiau nei 10 %).[ 3 ],[ 4 ]

Priežastys ventrikulitas

Ventrikulitas yra infekcinė liga. Naujagimiams infekcija atsiranda dar gimdoje. Vyresnio amžiaus pacientams dažniausiai pasireiškia šios priežastys:

• Atviri kaukolės ir smegenų trauminiai sužalojimai, pamato ar kaukolės skliauto lūžiai, kiti sužalojimai, pažeidžiantys periventrikulinėje zonoje esančius smegenų audinius, taip pat smegenų fistulių, per kurias prasiskverbia infekcija, susidarymas. Uždegiminė reakcija išsivysto, kai patogeninė flora patenka į skilvelių erdvę.
• Įsiskverbiantys kaukolės sužalojimai – ypač šautinės žaizdos, įvairių svetimkūnių įsiskverbimas, dėl kurio infekcija patenka į smegenų audinį.
• Smegenų abscesas, lokalizuotas šalia skilvelių sistemos. Kai pažeidimas savaime atsiveria, jo vidinis pūlingas turinys patenka į skilvelį arba periventrikulinę erdvę. Dėl to išsivysto ventrikulitas.
• Smegenų uždegimas, encefalitas, gali išplisti į skilvelius – ypač infekciniai agentai patenka į skilvelių ertmę.
• Pūlingas smegenų dangalų uždegimas. Stuburo smegenų dangalai yra glaudžiai susiję su povoratinkliniu tarpu, kuris užpildytas smegenų skysčiu ir yra bendros smegenų skysčio sistemos dalis. Patogeninė flora patenka į stuburo takus, plinta per skilvelius, sukeldama uždegiminį procesą, pvz., ventrikulomeningitą.
• Neurochirurginės operacijos. Jei operacijos metu smegenų skilvelių srityje pažeidžiami aseptiniai reikalavimai, infekcinis agentas gali patekti į skilvelių erdvę. Tai įmanoma dėl nepakankamo chirurginių instrumentų, tokių kaip punkcijos adata, drenai ir kt., sterilizavimo.

Padidėję ventrikulito išsivystymo rizikos veiksniai yra traumos ir kiti kaukolės sužalojimai, chirurginės manipuliacijos smegenyse ir vaisiaus intrauterininė infekcija (septiniai procesai). [ 5 ]

Rizikos veiksniai

Ventrikulito rizikos grupei priklauso pacientai, kuriems būdingos šios charakteristikos:

• onkologinės patologijos, lėtiniai hematologiniai sutrikimai;
• priklausomybė nuo narkotikų, lėtinė priklausomybė nuo alkoholio;
• dažni trauminiai smegenų sužalojimai;
• endokrininiai sutrikimai;
• įvairios kilmės imunodeficito būsenos (genetinės ligos, ŽIV infekcija, asplenija ir kt.);
• senatvė (virš 70 metų). [ 6 ]

Papildomi ventrikulito išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• vėlyvas apsilankymas pas gydytoją (vėliau nei trečią dieną nuo patologinio proceso atsiradimo momento);
• neteisingai suteikta pirmoji pagalba ikiligoninėje stadijoje arba būtinos pagalbos trūkumas;
• smegenų arterijų aterosklerozė su smegenų kraujagyslių nepakankamumo požymiais hipertenzijos fone.

Jei pacientas priklauso vienai iš rizikos grupių arba turi kurį nors iš rizikos veiksnių, tai aiškiai rodo didelę sunkios ar sudėtingos patologijos eigos tikimybę, dėl kurios gali prireikti skubios ir kompetentingos terapinių bei reabilitacijos priemonių taikymo. [ 7 ]

Svarbūs veiksniai, lemiantys ventriculito vystymąsi, yra šie:

• kraujo buvimas skilveliuose arba subarachnoidinėje erdvėje;
• kitų sisteminių infekcijų buvimas;
• smegenų skysčio nutekėjimas, ypač pacientams, patyrusiems prasiskverbiančias galvos traumas;
• ilgalaikis smegenų skilvelių drenažas ir skalbimo skysčių įvedimas į juos.

Daugelis ekspertų nurodo, kad dažnas smegenų skysčio rinkimas kateterizuojant tyrimams yra susijęs su ventrikulito išsivystymu. Remiantis kai kuriais duomenimis, jei kateterizacija tęsiasi ilgiau nei savaitę, tai žymiai padidina infekcinio proceso išsivystymo tikimybę. Tačiau drenažo trukmės ir profilaktinio kateterio keitimo poreikio klausimas vis dar kelia diskusijų. Kai kurie autoriai siūlo kateterį tuneliuoti, kad sumažėtų ventrikulito rizika nuo angos iki išėjimo iš odos vietos. Rekomenduojama padaryti mažesnį nei 50 mm įdubimą nuo angos arba išvesti kateterį krūtinės srityje arba viršutinėje priekinės pilvo sienos dalyje. [ 8 ]

Pathogenesis

Infekcijos sukėlėjas gali patekti į smegenų skilvelius įvairiais būdais. Taigi, ventrikulitas gali prasidėti dėl tiesioginio patogeninių mikroorganizmų patekimo iš išorinės aplinkos. Tai atsitinka esant atviriems kaukolės ir smegenų pažeidimams, neurochirurginių operacijų metu – pavyzdžiui, rizikos zonoje yra tokios intervencijos kaip skilvelių drenažo įrengimas pacientams, sergantiems kraujavimu kaukolėje, ūminiu hidrocefalija, vožtuvų stuburo šuntavimas ir kitos operacijos su atvira prieiga. Taip pat galimas kontaktinis infekcijos plitimas atidarant smegenų abscesą į skilvelių sistemą, hematogeninis plitimas bakterijų cirkuliacijos metu kraujyje, smegenų skysčio prasiskverbimas atvirkštinio srauto metu pacientams, sergantiems pirminiu ir antriniu meningitu ar meningoencefalitu.

Tikėtina, kad atvirkštinis smegenų skysčio tekėjimas vyksta transformuojantis pulsuojančiam smegenų skysčio judėjimui dėl intrakranijinių subarachnoidinių erdvių elastingumo pablogėjimo, kurį sukelia uždegiminiai pokyčiai arba kraujavimas [ 9 ].

Nurodytas ventrikulito išsivystymo mechanizmas lemia dažną ligos ryšį su uždegiminiu procesu smegenų dangaluose. [ 10 ]

Dėl smegenų absceso atsivėrimo į skilvelių sistemą atsiranda ir ventrikulitas. Tačiau dažnai pasitaiko ir kitas, „veidrodinis“ variantas: esant sudėtingai ventrikulito eigai, gretimuose audiniuose išsivysto encefalito židinys ir susidaro smegenų abscesas.

Simptomai ventrikulitas

Jei ventrikulitas išsivysto dėl prasiskverbiančių trauminių ar žaizdinių sužalojimų, pacientas patiria stiprų ir staigų bendros sveikatos pablogėjimą. Kūno temperatūra pakyla, o rodikliai viršija 38 °C. Panašus vaizdas stebimas ir savaime atsivėrus smegenų abscesui. Jei pacientai sąmoningi, dažniausiai jie skundžiasi stipriais galvos skausmais ir didėjančiu sujaudinimu. Žymiai padažnėja širdies susitraukimų dažnis (daugiau nei 120–130 dūžių per minutę), oda parausta arba išblyšksta (ypač pastebima veide), atsiranda dusulys, vėmimas, po kurio nelengvėja. Meningealinis sindromas yra aiškiai apibrėžtas.

Padidėjusį motorinį aktyvumą (psichomotorinį sujaudinimą) pakeičia toniniai-kloniniai arba kloniniai traukuliai. Priepuolių metu stebimas progresuojantis sąmonės sutrikimas. Pacientas tampa letargija, slopinamas, mieguistas: stuporo stadija prasideda laipsnišku grįžimu į komą. Paciento organizmas išsekęs, kurį gali lydėti nedidelis temperatūros sumažėjimas iki subfibriliacijos lygio, taip pat meninginių apraiškų intensyvumo sumažėjimas.

Jei naujagimiui ventrikulitas išsivysto dėl intrauterininės infekcijos, tai yra serozinis uždegiminis procesas, neturintis jokių klinikinių požymių. Patologija nustatoma ultragarsinės diagnostikos metu. Kai patologija išsivysto kaip septinė komplikacija, patognomoninių simptomų nėra, tačiau kūdikio būklė labai pablogėja. [ 11 ]

Pradinis klinikinis ventrikulito išsivystymo vaizdas greitai pasireiškia, nes jis vystosi tiesiogine prasme „prieš mūsų akis“. Būdingas stiprus difuzinis galvos skausmas, vėmimo priepuoliai, kai nėra pykinimo ir palengvėjimo. Bendra savijauta greitai pablogėja. Sunkias būkles lydi dažni susijaudinimo ir apatijos periodų pokyčiai, konvulsiniai priepuoliai, haliucinacijų atsiradimas ir sąmonės sutrikimas, stuporo ir komos išsivystymas.

Šie ventrikulito požymiai laikomi patognomoniniais:

• hiperestezija (padidėjęs jautrumas);
• raumenų-toniniai simptomai;
• skausmo sindromas.

Padidėjęs jautrumas ventrikulito vystymosi metu yra padidėjęs garso, šviesos ir lytėjimo jautrumas. Ryškus raumenų-tonuso požymis yra pakaušio raumenų sustingimas (padidėjęs tonusas), kurį galima nustatyti pasyviai pakreipiant galvą, bandant pritraukti paciento smakrą prie krūtinės. Raumenų hipertoniškumo būseną taip pat galima nustatyti pagal savotišką paciento pozą, kuris guli ant šono, išlenkia nugarą ir atmeta galvą, sulenkia ir priglaudžia kojas prie pilvo.

Skausmo sindromas paveikia galvą, akis ir pastebimas trišakio nervo išėjimo vietose, pakaušio srityje ir skruostikauliuose. [ 12 ]

Ventrikulitas naujagimiams

Įgimtų centrinės nervų sistemos anomalijų, išsivysčius ventrikulitui, diagnostika ir gydymas yra labai svarbus medicinos klausimas, nes pastaraisiais metais ši patologija tampa vis dažnesnė. Pūlingas ventrikulitas yra ypač sunki intrakranijinė komplikacija, kurią sukelia mikrofloros patekimas į smegenų skilvelius. Šiai patologijai nėra būdingo KT vaizdo. Ją galima aptikti, kai į skilvelius prasiveržia abscesas, kai susidaro smegenų fistulė, susisiekianti su skilveliais, arba remiantis klinikinėmis ir smegenų skysčio apraiškomis. [ 13 ]

Progresuojančios vidinės okliuzinės hidrocefalijos atveju gali išsivystyti pūlingas meningoencefalitas ir ventrikulitas. Komplikacija gali pasireikšti dėl kylančios infekcijos, kai įgimtas centrinės nervų sistemos defektas yra kartu su infekuota stuburo išvarža, arba izoliuotos hidrocefalijos atveju, kai generalizuotas meningoencefalitas.

Būdingi hidrocefalijos ir ventrikulito klinikiniai požymiai yra spartus galvos apimties augimas, spazminė tetraparezė, ryškios meninginės apraiškos, užsitęsusi stabili hipertermija. Esant kartu su smegenų išvaržomis, simptomus papildo apatinė paraparezė, dubens organų disfunkcija, esant įtemptam išvaržos maišeliui.

Uždegiminio proceso eiga paprastai būna sunki, esant dideliam neurologiniam nepakankamumui. Atsižvelgiant į gydymo sudėtingumą, mirtingumo laipsnį, negalios sunkumą, svarbus aspektas turėtų būti prevencinių priemonių tobulinimas planuojant nėštumą. Svarbu atlikti kvalifikuotą prenatalinę diagnostiką ir, jei reikia, laipsnišką gydymą pirmaisiais kūdikio gyvenimo mėnesiais, kol neatsiranda komplikacijų ir dekompensuotų būklių. Tai rekomenduojama daryti tik specializuotoje neurochirurgijos klinikoje ar skyriuje.

Neurosonografija laikoma informatyviausiu atrankos metodu, skirtu morfologiškai nustatyti vaikų smegenų pažeidimus naujagimių laikotarpiu. Neurosonografija turi didžiausią diagnostinę vertę nustatant įgimtas centrinės nervų sistemos anomalijas, vidinę hidrocefaliją, periventrikulines kraujavimus ir leukomalaciją cistos formavimosi stadijoje. [ 14 ]

Formos

Pirmoji informacija apie ventrikulito egzistavimą buvo gauta beveik prieš šimtą metų. Ją paskelbė amerikietis, patohistologijos specialistas S. Nelsonas. Kiek anksčiau buvo daromos prielaidos apie granuliuoto ependimatito priklausomybę lėtiniams smegenų ependimos pažeidimams: patologija, anot gydytojų, galėjo išsivystyti kaip tuberkuliozės, sifilio, lėtinės alkoholio intoksikacijos, echinokokozės, senatvinės demencijos ir kitų lėtinių centrinės nervų sistemos patologijų komplikacija. Svarbūs buvo dr. Kaufmano darbai, kuris manė, kad pagrindiniai ligos vystymosi veiksniai yra trauminiai ir alkoholiniai pažeidimai, ūmūs infekciniai procesai.

Nelsono ligos aprašymuose pateikiama ir lėtinės hidrocefalijos formos analizė. Gydytojas ypač atkreipė dėmesį į granuliuoto ependimatito etiologijos nustatymo sunkumus, nes patologija gali būti ir uždegiminio, ir neuždegiminio pobūdžio. [ 15 ]

Vėliau medicinoje ligai apibūdinti buvo vartojami kiti terminai – ypač minimas ependimitas, ependimitas, intraventrikulinis abscesas, skilvelių empiema ir net vadinamasis „piocefalija“. Remiantis prielaida, kad kraujagyslių viduje vystosi uždegiminis procesas, terminą chorioependimatitas medicinoje vartojo dr. A. Zinčenka (maždaug prieš penkiasdešimt metų). Be to, buvo apibrėžti šie ligos tipai:

• nespecifinis ventrikulitas (alerginis, infekcinis, virusinis, sinusogeninis, tonzilogeninis, reumatinis, otogeninis, potrauminis ir intoksikacijos patologijos tipas);
• specifinis ventrikulitas (tuberkuliozinis, sifilinis, parazitinis patologija).

Ligos eiga buvo suskirstyta į ūminę, subakutinę ir lėtinę stadijas.

Pagal smegenų dinamikos kokybę buvo pradėti išskirti šie patologijos tipai:

• okliuzinis ventriculitas, atsirandantis dėl smegenų skysčio kanalų užsikimšimo;
• neokliuzinis ventriculitas hipersekrecijos arba hiposekrecijos fazėje (fibrosklerozinis variantas su hipotenzija).

Vėliau medicinos sluoksniuose ependimatito pavadinimas buvo beveik nebevartojamas. Terminas „ventrikulitas“ tapo daug labiau paplitęs ir gali pasireikšti šiomis formomis:

• pirminė forma, kurią sukelia tiesioginis infekcijos prasiskverbimas į skilvelių struktūras – pavyzdžiui, prasiskverbiančių traumų ir žaizdų, chirurginių operacijų metu;
• antrinė forma, kuri atsiranda, kai patogeniniai mikroorganizmai patenka iš esamo židinio organizme – pavyzdžiui, sergant meningoencefalitu, smegenų abscesu.

Komplikacijos ir pasekmės

Vystantis uždegiminiam procesui skilvelių sistemoje – ventrikulitui – pūliai patenka į smegenų skystį. Dėl to smegenų skystis tampa klampesnis, sutrinka jo cirkuliacija. Būklė pablogėja, jei smegenų skysčio latakai užsikemša pūlingų masių sankaupomis. Padidėja intrakranijinis slėgis, suspaudžiamos smegenų struktūros, išsivysto smegenų edema.

Kai uždegiminis procesas išplinta į ketvirtąjį skilvelį, pastarojo ertmė išsiplečia, o dėl besivystančios hidrocefalijos suspaudžiamas gretimas smegenų kamienas. Pažeidžiami gyvybiniai centrai, esantys pailgosiose smegenyse ir tilte. Padidėjęs slėgis sukelia kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimus, o tai žymiai padidina paciento mirties riziką. [ 16 ]

Sunkiausia ventrikulito pasekmė yra mirtis. Kitais atvejais galima negalia ir demencija.

Pasveikę pacientai gali patirti liekamąjį poveikį, pasireiškiantį astenija, emociniu nestabilumu, lėtiniais galvos skausmais ir intrakranijine hipertenzija.

Būtinos sąlygos sėkmingam pacientų, sergančių ventrikulitu, gydymui:

• laiku atliekamos ir išsamios diagnostikos priemonės su tinkama ir kompetentinga terapija;
• individualus ir visapusiškas požiūris;
• Visiškas pagrindinio infekcinio židinio sanitarinis pašalinimas. [ 17 ]

Diagnostika ventrikulitas

Pagrindinis ventrikulito diagnostinis kriterijus yra teigiamas infekcijos rodiklis smegenų skystyje arba bent dviejų būdingų ligos simptomų buvimas:

• karščiavimas, kai temperatūra viršija 38 °C, galvos skausmai, meninginiai požymiai arba pažeistų galvinių nervų simptomai;
• smegenų skysčio sudėties pokyčiai (pleocitozė, padidėjęs baltymų kiekis arba sumažėjęs gliukozės kiekis);
• mikroorganizmų buvimas atliekant gramo dažomo smegenų skysčio mikroskopinį tyrimą;
• mikroorganizmų išskyrimas iš kraujo;
• teigiamas smegenų skysčio, kraujo ar šlapimo diagnostinis laboratorinis tyrimas be pasėlio aptikimo (latekso agliutinacija);
• diagnostinių antikūnų titras (IgM arba keturis kartus padidėjęs IgG titras suporuotuose serumuose).

Lemiamą diagnostinę reikšmę turi ventrikulito klinikiniai ir neurologiniai požymiai, taip pat laboratorinių tyrimų rezultatai. Kompiuterinės tomografijos metu galima nustatyti nedidelį smegenų skysčio tankio padidėjimą dėl pūlių ir detrito buvimo, taip pat periventrikulinį tankio sumažėjimą dėl uždegimiškai pakitusios ependimos edemos iš pospendyminio sluoksnio. [ 18 ]

Daugeliu atvejų ventrikulito diagnozė patvirtinama nustatant smegenų pažeidimo sričių, susisiekiančių su skilvelių ertme, paraventrikulinę lokalizaciją kartu su kitais simptomais. [ 19 ]

Optimalus ventrikulito neurovizualizavimo metodas yra smegenų magnetinio rezonanso tomografija, naudojant DWI, FLAIR ir T1-WI su kontrastu. Dažniausiai atliekant MRT diagnostiką pacientui horizontalioje padėtyje, galima aptikti intraskilvelines detritus ir pūlius, vyraujančius pakaušio ragų arba šoninių skilvelių trikampių srityje, kartais ir ketvirtajame skilvelyje. Papildomas ventrikulito MRT požymis yra paryškintas skilvelių gleivinės kontūras (būdingas 60% atvejų). Taip pat yra gyslainės rezginio požymių, įskaitant neryškų išsiplėtusio gyslainės rezginio ribų neryškumo signalą.

Ankstyvoje vaikystėje neurosonografija naudojama kaip pagrindinis diagnostikos metodas: ventriculito vaizdas yra panašus į tą, kuris matomas kompiuterinėje tomografijoje ar magnetinio rezonanso tomografijoje:

• padidėjęs smegenų skysčio echogeniškumas ir kitų echogeninių intarpų nustatymas dėl pūlių ir detrito buvimo;
• padidėjęs skilvelių sienelių echogeniškumas ir sustorėjimas (ypač dėl fibrino nuosėdų);
• padidėjęs gyslainės rezginio echogeniškumas, su kontūrų neryškumu ir deformacija. [ 20 ]

Tyrimai apima kraujo ir smegenų skysčio tyrimus:

• gliukozės kiekis smegenų skystyje yra mažesnis nei 40% gliukozės kiekio plazmoje (mažiau nei 2,2 mmol litre);
• padidėja baltymų kiekis smegenų skystyje;
• mikrobiologinė smegenų skysčio pasėlio reakcija yra teigiama arba patogenas aptinkamas smegenų skysčio tepinėlyje (dažant Gramo būdu);
• smegenų skysčio citozė stebima, kai neutrofilų kiekis yra 50% ar didesnis nuo bendro kiekio;
• kraujyje stebima leukocitozė su juostos poslinkiu;
• C reaktyviojo baltymo kiekis plazmoje padidėja. [ 21 ]

Ligos etiologija nustatoma išskiriant patogeną bakteriologinio smegenų skysčio ir kraujo sėjimo metu. Būtina atsižvelgti į kultūros augimo trukmę ir netipiškumą. Serologiniai tyrimai (RSK, RNGA, RA) apima porinių serumų tyrimą kas dvi savaites. [ 22 ]

Instrumentinė diagnostika apima kompiuterinį arba magnetinio rezonanso tomografiją, neurosonografiją ir juosmens punkciją. Encefalografija naudojama smegenų funkcinei būklei ir nervinio audinio pažeidimo mastui įvertinti. Elektroneuromiografija parodo laidžiųjų nervų takų pažeidimo sunkumą, jei pacientui yra parezė ar paralyžius.

Diferencialinė diagnostika

Kai MRT metu aptinkamas intraventrikulinis hiperintensyvumo signalas, atliekama ventrikulito su intraventrikuline hemoragija diferencinė diagnostika. Klinikinė praktika rodo, kad gana retais atvejais aptinkamas patologinis hiperintensyvumo signalas:

• 85 % atvejų naudojant FLAIR režimą;
• 60 % atvejų T1-VI režimu su kontrastine medžiaga;
• 55 % atvejų – DVI režimu. [ 23 ]

Svarbu atsižvelgti į tai, kad pacientams, sergantiems hidrocefalija, be infekcinių komplikacijų, kurios yra susijusios su transependimine smegenų skysčio migracija ir periventrikulinės edemos susidarymu, taip pat stebimos ribinio tipo periventrikulinio hiperintensyvumo sritys. [ 24 ]

Gydymas ventrikulitas

Svarbiausia ventrikulito gydymo priemonė yra antibiotikų terapija. Siekiant, kad toks gydymas būtų kuo veiksmingesnis, pradiniam gydymo etapui parenkamas vaistų rinkinys, atsižvelgiant į numatomą ligos priežastį ir mikrobiologinius rodiklius. Gydytojas nustato tinkamiausią antibiotikų dozę ir vartojimo dažnumą. [ 25 ]

Racionalus vaistų skyrimas apima ligos etiologinio faktoriaus nustatymą ir išskirtos mikroorganizmo kultūros jautrumo antibiotikams nustatymą. Bakteriologiniai metodai padeda nustatyti patogeną po 2–3 dienų nuo medžiagos surinkimo momento. Mikroorganizmų jautrumo antibakteriniams vaistams rezultatą galima įvertinti dar po 24–36 valandų. [ 26 ]

Pacientų, sergančių ventrikulitu, antibakterinis gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, negaištant laiko laukiant instrumentinės diagnostikos ir smegenų skysčio tyrimo rezultatų, iškart po kraujo paėmimo sterilumui užtikrinti. Antibiotikų dozės nustatomos kaip didžiausios leistinos. [ 27 ]

Empirinis ventrikulito gydymas būtinai apima vankomicino vartojimą kartu su cefepimu arba ceftriaksonu. Jei pacientas yra vyresnis nei 50 metų arba jei prieš ligą buvo imunodeficito būsena, amikacinas skiriamas kaip adjuvantinis vaistas [ 28 ].

Alternatyvus gydymo režimas, tinkantis pacientams, kuriems pasireiškia sunkios alerginės reakcijos į β-laktaminius antibiotikus, yra moksifloksacino arba ciprofloksacino vartojimas kartu su vankomicinu. Pacientams, vyresniems nei 50 metų arba sergantiems imunodeficito ligomis, papildomai skiriamas trimetoprimas/sulfometoksazolas. [ 29 ]

Maždaug 15 minučių prieš pirmąjį antibakterinio vaisto vartojimą reikia suleisti deksametazono 0,15 mg/kg kūno svorio dozę. Jei atliekant smegenų skysčio nuosėdų mikroskopiją aptinkami gramteigiami diplokokai arba kraujyje ar smegenų skystyje aptinkama teigiama latekso agliutinacijos reakcija į pneumokokus, deksametazono vartojimas tęsiamas kas 6 valandas 2–4 dienas ta pačia doze. Kitais atvejais deksametazono vartoti negalima. [ 30 ]

Ventrikulito atveju gali prireikti papildomo antibakterinių vaistų skyrimo į skilvelius. Todėl vankomicinas, kolistinas ir aminoglikozidai laikomi saugiais ir veiksmingais vaistais šiam tikslui. Optimaliu pasirinkimu laikomas polimiksinas B. Dozė nustatoma empiriškai, atsižvelgiant į reikiamo terapinio vaisto kiekio smegenų skystyje pasiekimą. [ 31 ]

Galimas šių vaistų epidurinis vartojimas:

• Vankomicinas 5–20 mg per parą;
• Gentamicinas 1-8 mg per parą;
• Tobramicinas 5-20 mg per parą;
• Amikacinas 5-50 mg per parą;
• Polimiksinas B 5 mg per parą;
• Kolistinas 10 mg per parą;
• Kvinupristinas arba dalfopristinas 2–5 mg per parą;
• Teikoplaninas 5–40 mg per parą.

Bet kokie β-laktaminiai antibiotikai, ypač penicilinai, cefalosporinai ir karbapenemai, netinka vartoti subarachnoidiniu plotu, nes jie sustiprina traukulių aktyvumą.

Visada labiau pageidautinas ir veiksmingesnis yra antibiotikų vartojimo į veną ir į ventrikulę derinys. [ 32 ]

Gavęs smegenų skysčio tyrimo ir mikrobų floros atsparumo antibiotikų terapijai rezultatus, gydytojas koreguoja antibakterinį gydymą, parinkdamas vaistą, kuriam mikroorganizmai yra ypač jautrūs. [ 33 ]

Antibiotikų terapijos poveikis vertinamas pagal klinikinius ir laboratorinius rodiklius:

• klinikinių simptomų susilpnėjimas ir išnykimas;
• intoksikacijos pašalinimas;
• laboratorinių diagnostinių rodiklių stabilizavimas;
• pakartotinių smegenų skysčio kultūrų „grynumas“.

Be antibiotikų terapijos, pacientams, sergantiems ventrikulitu, dažnai atliekamas smegenų skilvelių drenažas, siekiant pašalinti ūminę hidrocefaliją, kuri atsiranda dėl stuburo kanalo užsikimšimo pūliais ir detritu. Procedūros metu svarbu atidžiai laikytis asepsijos ir antisepsijos taisyklių, reguliariai keisti tvarsčius, apdoroti drenažo vietas ir užtikrinti smegenų skysčio jungčių bei talpyklų švarą. [ 34 ]

Pacientų gydymo trukmė nustatoma priklausomai nuo patogeno tipo:

• mažiausiai dvi savaites pneumokokų atveju;
• viena savaitė B grupės streptokokams;
• tris savaites enterobakterijoms.

Gydymo metu atliekamas klinikinis ir laboratorinis veiksmingumo įvertinimas.

Jei antibiotikų terapija neefektyvi, rekomenduojama atlikti endoskopinę operaciją praėjus dviem savaitėms nuo gydymo pradžios, kad būtų galima peržiūrėti skilvelius, naudojant elastingą endoskopą ir praplaunant sistemą Ringerio tirpalu ar kitais panašiais vaistais. Endoskopiją galima pakartoti: procedūra kartojama, jei per tris savaites po ankstesnės intervencijos nėra teigiamos dinamikos. [ 35 ]

Visą asmens buvimo ligoninėje laikotarpį gydytojai stebi gyvybinius požymius, palaiko juos optimaliame lygyje nuolat ir atsargiai infuzuodami fiziologinius tirpalus. Jie taip pat stebi diurezės kokybę. Siekdami išvengti išsekimo, jie teikia parenteralinę mitybą ir atlieka higieninę priežiūrą.

Papildomas simptominis ventrikulito gydymas apima:

• hipoksinių būklių korekcija (dirbtinė plaučių ventiliacija);
• anti-šoko priemonės (kortikosteroidai, heparinas, frakseparinas, gordoksas, kontrikalas);
• kruopštus detoksikacinis gydymas (Infucol, Heisteril, šviežiai šaldyta plazma, albuminas);
• dehidratacijos ir edemos gydymas (manitolis, 40% sorbitolio tirpalas, Lasix);
• smegenų struktūrų metabolinės ir neurovegetacinės apsaugos gerinimas (Nootropil, Cavinton, Trental, Actovegin);
• energijos sąnaudų kompensavimas (moriaminas, poliaminas, lipofundinas ir kt.).

Skausmui malšinti naudojami analgetikai (įskaitant narkotinius) ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Prevencija

Šiuolaikinėje neurochirurgijoje naudojami skilvelių kateteriai, prisotinti antibakteriniais preparatais (impregnavimo metodas), o tai padeda sumažinti infekcijos riziką drenažo metu. Kaip rodo praktika, tokių kateterių naudojimas kartu su kruopščiu kitų prevencinių priemonių laikymusi padeda sumažinti infekcijos riziką beveik iki 0 %. [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ventrikulito išsivystymą galima užkirsti kelią. Tam būtina laiku gydyti otolaringologines ir dantų patologijas, vengti traumų ir kontakto su užsikrėtusiais žmonėmis, stiprinti imuninę sistemą, vengti intoksikacijos ir streso. [ 39 ], [ 40 ]

Prognozė

Remiantis specialistų paskelbta informacija, mirtingumas pacientams, sergantiems podrenažiniu ventrikulitu, svyruoja nuo 30 iki 40 %. Įvairaus amžiaus pacientams, kuriems buvo atliktos neurochirurginės operacijos su komplikacijomis meningito ar ventrikulito pavidalu, beveik 80 % atvejų pastebėta nepalanki klinikinė prognozė, įskaitant:

• daugiau nei 9% atvejų buvo pastebėta paciento mirtis;
• daugiau nei 14 % atvejų išsivystė nuolatinė vegetacinė būsena;
• Beveik 36 % pacientų išsivystė sunkūs patologiniai pokyčiai;
• Beveik 20% atvejų pastebėti vidutinio sunkumo patologiniai pokyčiai.

Daugiau nei 20 % pacientų pasveiko sėkmingai, 60 % vaikų dinamika buvo teigiama. Nepalankiausia prognozė dažniausiai buvo būdinga vyresniems nei 46 metų žmonėms, kuriems buvo nustatytas židininis neurologinis vaizdas arba sąmonės lygis pagal Glazgo komos skalę buvo mažesnis nei 14 balų. Bloga prognozė buvo susijusi su atvejais, kai reikėjo atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Apskritai, pacientams, sergantiems įvairios kilmės ventrikulitu (įskaitant podrenažo ir kitus vystymosi variantus), mirtingumas yra apie 5%. Ypač nepalanki prognozė pastebima, jei ventrikulitas atsiranda dėl daugiarezistentės mikrofloros prasiskverbimo. Pavyzdžiui, kai paveikiama Acinetobacter baumannii, mirtingumas, net ir sisteminiu kolistino vartojimu, yra didesnis nei 70%. Mirtinų atvejų skaičių tokioje situacijoje galima žymiai sumažinti papildant sisteminį gydymą intraventrikuliniu kolistino vartojimu.

Šie rodikliai atspindi užsienio autorių pateiktus prognostinius duomenis. Posovietinėse šalyse tokios informacijos nepakanka dėl rimtų tyrimų šiuo klausimu stokos. Yra tik bendras statistinis rodiklis apie mirtinus rezultatus pacientams, sergantiems ventrikulitu, kuris yra nuo 35 iki 50% ir didesnis.

Galima daryti išvadą, kad ventrikulitas yra problema, kuriai reikia išsamaus tyrimo. Tai būtina tiek siekiant užkirsti kelią patologijos vystymuisi, tiek sėkmingai ją gydyti.