Vezikoureterinio refliukso gydymas

Šiuolaikinis vezikoureterinio refliukso gydymas apima priemonių (terapinių ir chirurginių) kompleksą, skirtą pašalinti refliukso priežastį ir pašalinti jo pasekmes. Vezikoureterinio refliukso gydymą neabejotinai lemia jo priežastis ir forma.

Jei ligos išsivystymo priežastis buvo uždegiminis procesas šlapimo pūslėje, dažniausiai (tai pirmiausia liečia mergaites) pacientams nustatomas nedidelis inkstų funkcijos sutrikimas ir I-II stadijos liga. Šiuo atveju, atlikus cistoskopiją, pacientams nustatomi būdingi lėtinio cistito požymiai, anga yra įprastoje vietoje ir pagal Lyoną yra plyšio arba kūgio formos. Būtina įvertinti paciento anksčiau taikyto konservatyvaus gydymo veiksmingumą: nereguliariai vartojant vaistus arba nesant kompleksinio patogenetinio gydymo, skiriamas konservatyvus gydymas. Jei anksčiau taikytas (per 6-8 mėnesius) gydymas nedavė poveikio ir nustatomas inkstų funkcijos pablogėjimas, tęsti jį nėra prasmės: tokiais atvejais nurodoma chirurginė korekcija. Jei nustatoma teigiama dinamika, tęsiamas konservatyvus gydymas. Daugumai šios grupės pacientų lėtinis cistitas diagnozuojamas cistoskopijos metu, taip pat nustatoma, kad šlapimtakių anatominės angos yra normaliose šlapimo pūslės trikampio vietose.

Vaistų vartojimas vezikoureterinio refliukso gydymui

Konservatyvi taktika skirta uždegiminio proceso pašalinimui ir detrusoriaus funkcijos atkūrimui. Kompleksinė terapija mergaitėms atliekama kartu su vaikų ginekologu. Planuojant terapines priemones, atsižvelgiama į lėtinio cistito eigos pobūdį, ypač mergaitėms ir moterims. Urogenitalinės sistemos infekcijos pašalinimas yra pagrindinė antrinio vezikoureterinio refliukso gydymo grandis. Šiuolaikinio antibakterinio gydymo schema:

• Beta laktaminiai pusiau sintetiniai aminopenicilinai:
• amoksicilinas su klavulano rūgštimi – 40 mg/kg per parą, geriama 7–10 dienų;
• Antros kartos cefalosporinai: cefuroksimas 20–40 mg/kg per parą (2 dozėmis) 7–10 dienų; cefakloras 20–40 mg/kg per parą (3 dozėmis) 7–10 dienų;
• 3 kartos cefalosporinai: cefiksimas 8 mg/kg per parą (1 arba 2 dozėmis) 7–10 dienų; ceftibutenas 7–14 mg/kg per parą (1 arba 2 dozėmis) 7–10 dienų:
• fosfomicino 1,0–3,0 g/d.

Po baktericidinių vaistų (antibiotikų) vartojimo skiriamas ilgas uroseptinio vezikoureterinio refliukso gydymo kursas:

• nitrofurano dariniai: nitrofurantoinas 5–7 mg/kg per parą per burną 3–4 savaites;
• chinolonų dariniai (nefluorinti): nalidikso rūgštis 60 mg/kg per parą, vartojama per burną 3-4 savaites; pipemido rūgštis 400-800 mg/kg per parą, vartojama per burną 3-4 savaites; nitroksolinas 10 mg/kg per parą, vartojama per burną 3-4 savaites:
• sulfonamidai: ko-trimoksazolas 240–480 mg/d. per burną 3–4 savaites,

Siekiant padidinti cistito gydymo veiksmingumą vyresniems vaikams, naudojama vietinė terapija – intravezikiniai tirpalai, kuriuos pacientams, sergantiems sunkiu ligos laipsniu, reikia vartoti atsargiai. Svarbu atsiminti, kad tirpalų tūris neturi viršyti 20–50 ml.

Intravezikinių diegimų sprendimai:

• sidabro proteinatas
• solkoserilas;
• hidrokortizonas;
• chlorheksidinas;
• nitrofuralas.

Gydymo kursas apskaičiuojamas 5–10 procedūrų, sergant bulviniu cistitu, kartojami 2–3 kursai. Gydymo veiksmingumą teigiamai veikia vietinė terapija kartu su fizioterapija.

Jei ligos priežastis yra neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, gydymas turėtų būti nukreiptas į detrusoriaus disfunkcijos pašalinimą. Esant detrusoriaus hiporefleksijai ir detrusoriaus-sfinkterio dizinergijai su dideliu kiekiu likusio šlapimo, dažnai naudojamas šlapimo pūslės drenažas šlaplės kateteriu, kurio fone atliekamas konservatyvus etiologinis vezikoureterinio refliukso gydymas.

Šlapimo takų funkcinių sutrikimų pašalinimas yra sudėtinga užduotis ir reikalauja daug laiko.

Esant hiporefleksiniam detrusoriui, rekomenduojama:

• priverstinio šlapinimosi režimas (kas 2-3 valandas);
• vonios su jūros druska;
• glicinas 10 mg/kg per parą per burną 3-4 savaites;
• elektroforezė su neostigmino metilsulfatu, kalcio chloridu; ultragarsinis šlapimo pūslės srities apšvitinimas; elektrinė stimuliacija;
• Sterilus periodinis šlapimo pūslės kateterizavimas.

Esant detruzoriaus hiperaktyvumui, rekomenduojama:

• tolterodino 2 mg/d. per burną 3-4 savaites;
• oksibutininas 10 mg/d. per burną 3-4 savaites;
• trospiumo chloridas 5 mg/d. per burną 3-4 savaites;
• pikamilonas 5 mg/kg per parą per burną 3-4 savaites;
• imipraminas 25 mg/d. per burną 4 savaites;
• desmopresinas (enurezė) 0,2 mg/d. per burną 3-4 savaites
• Fizioterapinis vezikoureterinio refliukso gydymas: elektroforezė su atropinu, papaverinu; ultragarsinis šlapimo pūslės srities poveikis; šlapimo pūslės elektrinė stimuliacija naudojant atpalaiduojančią techniką; magnetoterapija;
• biogrįžtamasis ryšys.

Fizioterapinis vezikoureterinio refliukso gydymas yra pagalbinio pobūdžio, tačiau vaidina svarbų vaidmenį didinant terapijos veiksmingumą; jis naudojamas tiek neurogeninei šlapimo pūslės disfunkcijai, tiek uždegiminėms šlapimo takų ligoms.

Dažniausia IBO priežastis pacientams yra įgimtas užpakalinės šlaplės vožtuvas. Gydymas susideda iš šlaplės su vožtuvu transuretrinės rezekcijos (TUR).

Chirurginis vezikoureterinio refliukso gydymas

Chirurginis vezikoureterinio refliukso gydymas atliekamas, kai konservatyvi terapija neefektyvi, liga yra III–V stadijos, inkstų funkcija sumažėja daugiau nei 30 % arba progresuoja funkcijos praradimas, yra nuolatinė šlapimo sistemos infekcija ir pasikartojantis pielonefritas, yra defektinė šlaptakio anga (atsidūrimas, šoninė distopija, paraureterinis divertikulas, ureterocelė, viršutinių šlapimo takų dvigubėjimas ir kt.).

Vidutinio laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas kartu su I–II ligos stadija yra endoskopinio gydymo indikacija, kuri susideda iš minimaliai invazinės transuretrinės bioimplantų (teflono pastos, silikono, galvijų kolageno, hialurono rūgšties, poliakrilamido hidrogelio, plazmos krešulio, autogeninių fibroblastų ir chondrocitų kultūrų ir kt.) injekcijos po šlaplės anga. Paprastai suleidžiama iki 0,5–2 ml gelio. Metodas yra minimaliai invazinis. Todėl manipuliacija dažnai atliekama vienos dienos stacionare, galima pakartotinė implantacija. Šiai operacijai nereikia endotrachėjinės anestezijos. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad endoskopinė korekcija yra neefektyvi arba net neveiksminga, kai šlaplės anga yra už Lieto trikampio ribų, anga nuolat atvira arba yra ūminis uždegiminis procesas šlapimo pūslėje.

Inkstų funkcijos sumažėjimas daugiau nei 30% kartu su bet kokiu ligos laipsniu, šlapimtakio angos distopija, nuolatinis angos atsivėrimas, šlapimo pūslės divertikulo buvimas refliukso angos srityje, pakartotinės operacijos vezikoureterinėje jungtyje ir endoskopinės angos korekcijos neefektyvumas yra indikacijos atlikti ureterocistoanastomozę (ureterocistoneostomiją).

Literatūroje aprašyta daugiau nei 200 vezikoureterinės anastomozės korekcijos metodų. Chirurginis vezikoureterinio refliukso gydymas atliekamas taikant endotrachėjinę nejautrą ekstraperitoniniu būdu iš pjūvių klubakaulių srityse pagal Pirogovą arba Pfannenstielio metodą.

Pagrindinė šiuolaikinių antirefliuksinių operacijų patogenetinė reikšmė yra šlapimtakio intravezikinės dalies pailginimas, kuris pasiekiamas sukuriant submukozinį tunelį, per kurį praeina šlapimtakis. Įprastai rekonstrukcines pūslės ir kojos jungties operacijas galima suskirstyti į dvi dideles grupes. Pirmoji chirurginių intervencijų grupė yra operacijos, atliekamos atveriant šlapimo pūslę (intravezikinė arba transvezikinė technika). Šiai grupei priklauso intervencijos pagal Coheną, Politano-Leadbetterį, Glenną-Andersoną, Gillesą-Vernet ir kt. Antrajai grupei (ekstravezikinė technika) priklauso operacijos pagal Leachą-Paeguarą, Barry ir kt.

Koeno ureterocistostomija atliekama per pjūvį priekinėje šlapimo pūslės sienelėje ir yra pagrįsta intravezikinės šlapimtakio dalies pailginimo principu, reimplantuojant ją į naujai susiformavusį submukozinį tunelį. Specifinės šio metodo komplikacijos yra kraujavimas iš šlapimo pūslės trikampio (Lieto) ir jukstavezikinės šlapimtakio dalies, taip pat pooperacinio cistito išsivystymas. Pooperacinis kraujavimas iš Lieto trikampio yra susijęs su submukozinio tunelio susidarymu labiausiai krauju aprūpinamoje šlapimo pūslės vietoje, kuris atsiranda dėl anatominių ypatybių. Pooperacinis kraujavimas iš jukstavezikinės šlapimtakio dalies atsiranda dėl regioninių arterijų ir venų rezginių plyšimo jo aklos tempimo metu, kad jis praeitų per submukozinį tunelį. Abu kraujavimo tipai reikalauja pakartotinės chirurginės žaizdos peržiūros, hemostazės ir pablogina rekonstrukcinės plastinės chirurgijos rezultatą. Dėl transvezikinės prieigos, Coheno ureterocistoanastomozės ypatumas ir silpnybė yra tai, kad neįmanoma ištiesinti išsiplėtusio šlapimtakio vingių ir atlikti jo modeliavimo prieš pakartotinę implantaciją, kurios poreikis atsiranda IV ir V ligos stadijose.

Politano-Lidbetter ureterocistoanastomozės pagrindas yra submukozinio šlapimo pūslės tunelio sukūrimas. Technikos ypatumas yra platus šlapimo pūslės atvėrimas ir šlapimo pūslės gleivinės atvėrimas trijose vietose, siekiant sukurti tunelį, o šlaplė nupjaunama nuo šlapimo pūslės išorės, nes šis metodas apima išsiplėtusio šlaplės rezekciją. Specifinės Politano-Lidbetter operacijos komplikacijos yra priešvezinės šlaplės dalies išlinkimas dėl anastomozės technikos ir vezikoureterinės anastomozės striktūrų, kurių negalima koreguoti endoskopiškai, susidarymas. Būdingas radiologinis šlaplės išlinkimo simptomas yra jo virtimas kabliuku. Praktiškai tai žymiai sumažina inkstų kateterizacijos tikimybę, jei reikia (pavyzdžiui, sergant urolitiaze ).

Bet kuriame amžiuje atviras chirurginis vezikoureterinio refliukso gydymas atliekamas taikant endotrachėjinę nejautrą. Chirurginės intervencijos trukmė esant dvišaliam patologiniam procesui, nepriklausomai nuo chirurgo patirties, yra mažiausiai pusantros valandos.

Ekstravezikinė ureterocistoanastomozė yra veiksmingiausias chirurginis vezikoureterinio refliukso gydymo metodas vaikams. Ureterocistoanastomozės tikslai apima patikimo vezikoureterinės jungties vožtuvo mechanizmo sukūrimą, pakankamo šlapimtakio spindžio formavimą, netrukdančio laisvam šlapimo nutekėjimui. Ekstravezikinė ureterocistoanastomozės technika visiškai atitinka reikalavimus. Ekstravezikinės technikos naudojimas leidžia išvengti šlapimo pūslės atidarymo (plačios detrusoriaus disekcijos) ir tuo pačiu metu leidžia suformuoti submukozinį tunelį bet kurioje šlapimo pūslės sienelės dalyje, pasirenkant avaskuliarinę zoną. Tunelio ilgį taip pat gali savavališkai pasirinkti operatorius.

Šlapimo sistemos dubliavimasis yra viena iš labiausiai paplitusių šlapimo sistemos anomalijų. 72 % atvejų jis pažeidžia apatinę dvigubo inksto pusę, 20 % – abi puses, 8 % – viršutinę pusę. Vezikoureterinio refliukso paplitimas apatinėje pusėje su visišku inksto dubliavimu paaiškinamas Weigert-Meyer dėsniu, pagal kurį šlapimtakis iš apatinės pusės atsiveria į šoną į šlapimtakio trikampį ir turi trumpą intravezikinę atkarpą. Diagnozuojant ligą vienoje ar abiejose dvigubo inksto pusėse, atliekama antirefliuksinė vieno ar abiejų šlapimtakių operacija, o retais atvejais – uretero-ureterinė anastomozė.

Remiantis įvairių autorių bendrais duomenimis, po chirurginio vezikoureterinio refliukso gydymo pastarasis pašalinamas 93–98 % atvejų, inkstų funkcija pagerėja 30 %, o rodikliai stabilizuojasi 55 % pacientų. Vaikams pastebimas didesnis teigiamų rezultatų dažnis.

Pooperaciniu laikotarpiu visiems pacientams 3–4 dienas taikomas profilaktinis antibakterinis gydymas, o po to 3–6 mėnesius pereinama prie uroantiseptinio gydymo.

Jei vezikoureterinio refliukso gydymas sėkmingas, pacientą būtina stebėti ateinančius 5 metus. Per šį laiką pacientui atliekami kontroliniai tyrimai kas 6 mėnesius pirmus 2 metus, vėliau – kartą per metus. Ambulatorinis šlapimo tyrimų stebėjimas atliekamas kartą per 3 mėnesius. Kontrolinio tyrimo metu pacientui atliekamas šlapimo sistemos ultragarsinis tyrimas, cistografija ir radioizotopinis inkstų funkcijos tyrimas. Jei nustatoma šlapimo takų infekcija, atliekamas ilgalaikis uroantiseptinis vezikoureterinio refliukso gydymas mažomis uroantiseptikų dozėmis vieną kartą per naktį. Ypatingą dėmesį reikia skirti šlapimo sistemos būklei nėščioms moterims, kurios anksčiau sirgo vezikoureteriniu refliuksu; šios grupės pacientų ligos gydymas yra svarbus, nes jiems padidėja nefropatijos ir nėštumo komplikacijų rizika.