ŽIV demencija

ŽIV demencija yra lėtinis kognityvinių gebėjimų praradimas, atsirandantis dėl smegenų infekcijos ŽIV ir oportunistiniais mikroorganizmais.

Su ŽIV susijusi demencija (AIDS demencijos kompleksas) gali pasireikšti vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose. Skirtingai nuo kitų demencijos tipų, ji daugiausia pasireiškia jauniems žmonėms. Demenciją gali sukelti ŽIV infekcija arba antrinė infekcija JC virusu, kuris sukelia progresuojančią daugiažidininę leukoencefalopatiją. Taip pat prisideda ir kitos oportunistinės infekcijos (įskaitant grybelines, bakterines, virusines, pirmuonis).

Izoliuotos su ŽIV susijusios demencijos atveju patomorfologiniai pokyčiai subkortikinėse struktūrose išsivysto dėl makrofagų arba mikroglijos ląstelių infiltracijos į giliųjų smegenų dalių (įskaitant bazinius ganglijus, talamą) pilkąją medžiagą ir baltąją medžiagą.

ŽIV demencijos paplitimas vėlyvose ŽIV infekcijos stadijose svyruoja nuo 7 iki 27 %, tačiau 30–40 % pacientų gali turėti vidutinio sunkumo kognityvinį sutrikimą. Demencijos dažnis yra atvirkščiai proporcingas CD4⁺ ląstelių skaičiui periferiniame kraujyje.

ŽIV sukeltam AIDS būdingas CNS pažeidimas, kuris taip pat gali būti siejamas su lėtais infekciniais procesais CNS. CNS pažeidimo patogenezė sergant neuroAIDS yra susijusi su tiesioginiu viruso neurotoksiniu poveikiu, taip pat su citotoksinių T ląstelių ir antikūnų prieš smegenis patologiniu poveikiu. Patomorfologiškai nustatoma smegenų medžiagos atrofija su būdingais kempininiais pokyčiais (kempinė smegenų medžiaga) ir demielinizacija įvairiose struktūrose. Tokie pokyčiai ypač dažnai pastebimi pusrutulių pusrutulių pusrutulių baltojoje medžiagoje, rečiau pilkojoje medžiagoje ir požievinėse formacijose. Kartu su ryškia neuronų žūtimi stebimi astroglijos mazgeliai. Tiesioginis smegenų pažeidimas sergant ŽIV infekcija pasižymi poūmio encefalito su demielinizacijos sritimis išsivystymu.

Kliniškai pastebimas vadinamasis su ŽIV susijęs kognityvinis-motorinis kompleksas, apimantis tris ligas:

• Su ŽIV susijusi demencija:
• Su ŽIV susijusi mielopatija:
• Su ŽIV susijęs minimalus kognityvinis motorinis sutrikimas.

TLK-10 kodas

B22.0. ŽIV liga su encefalopatijos apraiškomis.

AIDS demencijos priežastys

Manoma, kad AIDS demenciją sukelia specifinės neurovirulentiškos ŽIV padermės, toksiškas gpl20 baltymas, chinolono rūgštis, azoto oksido ir NMDA receptorių gamybos stimuliavimas, oksidacinis stresas, apoptozė, imuninės reakcijos, gaminančios citokinus ir arachidono rūgšties metabolitus, bei kraujo ir smegenų barjero pažeidimas ir pralaidumo pokyčiai. Vienas populiariausių neuronų pažeidimo modelių pagrįstas hipoteze, kad uždegiminių reakcijų šalutiniai produktai iš periferijos prasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą ir daro pernelyg stimuliuojantį poveikį NMDA receptoriams. Dėl to padidėja tarpląstelinis kalcio kiekis, o tai sukelia glutamato išsiskyrimą ir NMDA receptorių hiperstimuliaciją kaimyniniuose neuronuose. Remiantis šia hipoteze, NMDA receptorių antagonistai ir kalcio kanalų blokatoriai gali būti veiksmingi gydant šią ligą.

[ 1 ], [ 2 ]

ŽIV demencijos simptomai

ŽIV demencijai (įskaitant AIDS kompleksinę demenciją – ŽIV encefalopatiją arba poūmį encefalitą) būdingas psichomotorinių procesų sulėtėjimas, neatidumas, atminties praradimas, užmaršumo, lėtumo, sunkumų susikaupti, sunkumų sprendžiant problemas ir skaitant. Dažnai pastebima apatija, sumažėjęs spontaniškas aktyvumas ir socialinis atsiribojimas. Kai kuriais atvejais liga gali pasireikšti netipiniais afektiniais sutrikimais, psichozėmis ar traukuliais. Somatinio tyrimo metu nustatomas tremoras, sutrikę greiti pasikartojantys judesiai ir koordinacija, ataksija, raumenų hipertonija, generalizuota hiperrefleksija ir sutrikusios akių motorinės funkcijos. Vėliau progresuojant demencijai, gali pridėti židininių neurologinių simptomų, judėjimo sutrikimų – ekstrapiramidinių, hiperkinezės, statinių sutrikimų, judesių koordinacijos ir apskritai psichomotorinių įgūdžių. Demencijos išsivystymo laikotarpiu taip pat galimi sunkūs afektiniai sutrikimai, potraukių sutrikimai ir elgesio regresija apskritai. Kai procesas vyrauja priekinėje žievėje, susidaro demencijos variantas su moria tipo (kvailu) elgesiu.

AIDS sukeltai demencijai būdingi kognityviniai, motoriniai ir elgesio sutrikimai. Kognityvinį sutrikimą apibūdina subkortikalinės demencijos sindromas, pasireiškiantis trumpalaikės ir ilgalaikės atminties sutrikimu, mąstymo procesų sulėtėjimu ir koncentracijos susilpnėjimu. Motoriniai simptomai yra eisenos pokyčiai, sutrikusi laikysena, galūnių silpnumas, apraksija ir rašysenos pokyčiai. Dažniausi elgesio sutrikimai yra emocinis labilumas, polinkis į izoliaciją ir apatija. Vaikams AIDS gali sukelti smegenų neišsivystymą, dalinį vystymosi atsilikimą, neurologinius simptomus ir kognityvinius sutrikimus. Šiame skyriuje daugiausia aptariama AIDS sukelta demencija suaugusiesiems.

Dėl biologinių ligos žymenų trūkumo AIDS demencija diagnozuojama išskyrimo būdu. Smegenų skystyje aptinkami imuninės sistemos aktyvacijos požymiai, pleocitozė, padidėjęs baltymų kiekis ir ŽIV-1 virusas. Neurovaizdiniai duomenys diagnozuojant AIDS demenciją yra pagalbiniai. Remiantis Europos epidemiologiniais tyrimais, AIDS demencijos rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, intraveninių psichoaktyviųjų medžiagų vartojimas, vyrų homoseksualumas ar biseksualumas ir sumažėjęs CD4 limfocitų kiekis. AIDS demencija vienoje ar kitoje stadijoje išsivysto 15–20 % AIDS sergančių pacientų, o kasmet naujų atvejų registruojama 7 % AIDS sergančių žmonių. Remiantis kai kuriais duomenimis, AIDS demencija sergančių pacientų išgyvenamumas yra mažesnis nei AIDS sergančių pacientų, nesergančių demencija. AIDS demencijos progresavimo greitis ir klinikinės apraiškos yra įvairios. Pacientams, sergantiems AIDS demencija, dažnai išsivysto gretutiniai psichikos sutrikimai ir jie yra jautresni dažniausiai šioms ligoms skiriamų vaistų šalutiniam poveikiui.

ŽIV demencijos diagnozė

Paprastai ŽIV demencijos diagnozė yra panaši į kitų tipų demencijos diagnozę, išskyrus ligos priežasties išsiaiškinimą (ieškojimą).

ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems negydoma demencija, prognozė yra blogesnė (vidutinė išgyvenamumo trukmė yra 6 mėnesiai), palyginti su tais, kurie neserga demencija. Gydymo metu kognityviniai sutrikimai stabilizuojasi ir netgi gali būti pastebimas tam tikras sveikatos pagerėjimas.

Jei pacientui diagnozuojama ŽIV infekcija arba yra ūminis kognityvinių funkcijų pokytis, CNS infekcijai nustatyti reikalinga juosmens punkcija, KT arba MRT. MRT yra informatyvesnis nei KT, nes leidžia atmesti kitas su CNS pažeidimu susijusias priežastis (įskaitant toksoplazmozę, progresuojančią daugiažidininę leukoencefalopatiją, smegenų limfomą). Vėlyvose ligos stadijose gali būti nustatyti pokyčiai, pasireiškiantys difuziniu baltosios medžiagos padidėjimu, smegenų atrofija ir skilvelių sistemos išsiplėtimu.

[ 3 ], [ 4 ]

Neurovaizdavimas

Struktūriniai ir funkciniai neurovaizdiniai metodai gali būti naudingi diagnozuojant, prognozuojant ir gydant su AIDS susijusią demenciją. Nustatytas ryšys tarp AIDS sunkumo ir bazinių ganglijų atrofijos, baltosios medžiagos pažeidimų ir difuzinės atrofijos, matomos KT ir MRT tyrimuose. Tačiau nėra ryšio tarp neurovaizdinių tyrimų ir patologinių pokyčių. PET, SPECT ir magnetinio rezonanso spektroskopija (MPQ) yra jautresni bazinių ganglijų pokyčiams ir atskleidžia sumažėjusią smegenų kraujotaką bei medžiagų apykaitos pokyčius užsikrėtusiems pacientams, kuriems nėra klinikinių infekcijos požymių. MRS gali atlikti svarbų vaidmenį prognozuojant atsaką į tam tikrus vaistus ateityje.

Kaip ir kitų demencijos formų atveju, įtarus AIDS sukeltą demenciją, svarbu atmesti ligas, kurios gali pabloginti būklę, tokias kaip skydliaukės disfunkcija, elektrolitų disbalansas, kraujo pokyčiai ir kitos infekcijos. Reikėtų peržiūrėti paciento vaistus, nes kai kurie AIDS gydyti skiriami vaistai neigiamai veikia kognityvinę funkciją. Sergant AIDS, dažnai neįmanoma pašalinti „nebūtinų“ vaistų, nes pacientas turi vartoti nuolatines antivirusinių vaistų ir proteazės inhibitorių dozes, kad pailgintų gyvenimą. AIDS sergantiems pacientams dažnai nustatomas mažas vitamino B12 kiekis. Svarbu atpažinti šią komplikaciją, nes vitamino vartojimas gali sumažinti kognityvinio deficito sunkumą.

AIDS demencijos gydymas

^{Su ŽIV susijusio demencijos gydymas apima labai aktyvių antivirusinių vaistų, kurie padidina CD4 +} ląstelių skaičių ir pagerina pacientų kognityvines funkcijas, skyrimą. Palaikomasis su ŽIV susijusios demencijos gydymas yra panašus į tą, kuris taikomas kitų tipų demencijai gydyti.

Literatūros duomenimis, antivirusinis vaistas zidovudinas veiksmingas gydant AIDS sukeltą demenciją. Daugiacentris, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas, 16 savaičių trukmės tyrimas su AIDS demencija sergančiais pacientais parodė 2000 mg/d. dozės zidovudino pranašumą, palyginti su placebu, o vaisto poveikis išliko toliau vartojant vaistą 16 savaičių. Šiuo metu zidovudinas laikomas pasirinkimo vaistu AIDS sergantiems pacientams (su demencija ar be jos), nes didelėmis dozėmis jis gali 6–12 mėnesių atidėti AIDS sukeltos demencijos vystymąsi. Tačiau kai kuriems pacientams didelių zidovudino dozių vartojimas neįmanomas dėl blogai toleruojamo šalutinio poveikio.

Sergant AIDS demencija, įrodytas zidovudino ir didanozino derinio veiksmingumas, tiek vartojant juos nuosekliai, tiek vienu metu. Atsitiktinės imties, bet atviro tyrimo metu pastebėtas atminties ir dėmesio pagerėjimas abiem vaistų režimams 12 savaičių. Pagerėjimas buvo ryškesnis pacientams, kuriems buvo nustatytas pradinis kognityvinis sutrikimas. Be zidovudino ir didanozino, šiuo metu yra ir kitų atvirkštinės transkriptazės inhibitorių: lamivudino, stavudino, zalcitabino. Pastaraisiais metais buvo įrodytas zidovudino ir proteazės inhibitorių (pirmiausia nevirapino) derinio gebėjimas sumažinti AIDS demencijos išsivystymo riziką ir pagerinti kognityvines funkcijas.

Eksperimentiniai AIDS demencijos gydymo būdai

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdinas

Nenukleozidinis atvirkštinės transkriptazės inhibitorius, išbandytas atvirame tyrime su 10 pacientų, kurie buvo atsparūs didanozinui ir zidovudinui arba blogai juos toleravo. Vaistas buvo skiriamas po 1800 mg per parą dozę, padalytą į dvi dalis, 12 savaičių. Iš penkių pacientų, kurie baigė tyrimą, keturiems pagerėjo neuropsichologiniai tyrimai arba SPECT. Vaistas buvo gerai toleruojamas. Šiuo metu atliekami papildomi vaisto tyrimai.

[ 9 ]

Pentoksifilinas

Mažina naviko nekrozės faktoriaus alfa (TNF-α) aktyvumą ir gali būti naudingas sergant AIDS arba AIDS demencija, tačiau kontroliuojamų tyrimų neatlikta.

NMDA receptorių antagonistai

Memantinas yra vaistas, savo struktūra panašus į amantadiną ir, kaip ir jis, yra NMDA receptorių antagonistas. Nustatyta, kad memantinas turi citoprotekcinį poveikį žievės neuronų, užkrėstų ŽIV-1 gp 120 apvalkalo baltymu, kultūrai. Būtina atlikti vaisto tyrimus su laboratoriniais gyvūnais ir žmonėmis. Nitroglicerinas taip pat gali apsaugoti neuronus nuo NMDA receptorių hiperstimuliacijos, tačiau kontroliuojami vaisto tyrimai dėl šio poveikio nebuvo atlikti.

Peptidas T

Peptidas T yra oktapeptidas, šiuo metu tiriamas gydant su AIDS susijusią demenciją. Vienam pacientui, 12 savaičių gydytam peptidu T, fluorodeoksigliukozės PET tyrimai parodė teigiamus pokyčius, o tai taip pat rodo svarbų funkcinio neurovaizdinimo vaidmenį vertinant vaistų poveikį su AIDS susijusiai demencijai. Klinikiniai peptido T tyrimai tebevyksta.

Nimodipinas

Kalcio kanalų blokatorius, prasiskverbiantis pro hematoencefalinį barjerą. Manoma, kad nimodipinas mažina neuronų pažeidimus, slopindamas NMDA receptorių atsaką į glutamato stimuliaciją, tačiau klinikinių vaisto tyrimų su AIDS susijusia demencija nebuvo atlikta.

Selegilinas

MAO-B inhibitorius, kuris, remiantis kai kuriais tyrimais, dėl savo antioksidacinio aktyvumo gali turėti neuroprotekcinį poveikį sergant su AIDS susijusia demencija.

ORS14117

Lipofilinis antioksidantas, jungiantis superoksido anijonų radikalus. Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas parodė, kad 240 mg/d. dozę vartojantys pacientai, sergantys AIDS demencija, toleravo vaistą taip pat gerai, kaip ir placebą („Daba“ ŽIV demencijos ir susijusių kognityvinių sutrikimų konsorciumas, 1997 m.).

Elgesio sutrikimų gydymas

AIDS demencija dažnai lydima afektinių sutrikimų (depresijos, manijos arba abiejų derinio), taip pat nerimo, apatijos, anergijos, demoralizacijos, psichozės, nemigos ir kitų miego bei budrumo sutrikimų, klaidžiojimo. Šių sutrikimų gydymo metodas apima vaistų ir nemedikamentinių priemonių taikymą, atidžiai ištyrus ir pašalinus gretutines ligas, galinčias juos sukelti. AIDS demencijos nekognityvinių apraiškų gydymo principai yra tokie patys kaip ir Alzheimerio ligos atveju.