Vidinės ausies sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Vidinės ausies sužalojimai yra labirintinio trauminio sindromo, kuris yra specifinių garso ir vestibuliarinio analizatoriaus funkcijų sutrikimo požymių rinkinys, priežastis, kartu su galimais bendrais ir židininiais smegenų pažeidimais. Labirinto trauminis sindromas skirstomas į ūmines ir lėtines formas, kurios pasireiškia tiesiogiai ir netiesiogiai veikiant įvairius trauminius veiksnius ausies labirinto receptorių dariniams. Paprastai vidinės ausies sumušimai, žaizdos ir sprogimo sužalojimai yra derinami su panašiais smegenų pažeidimais ir pelnytai gali būti priskiriami TBI. Labirinto trauminis sindromas skirstomas į ūminius ir lėtinius sindromus.

Ūminis labirintinis trauminis sindromas. Ūminis labirintinis trauminis sindromas – tai klausos ir vestibuliarinių funkcijų sutrikimo požymių visuma, atsirandanti, kai ausies labirintą veikia mechaninio ar fizinio pobūdžio trauminiai veiksniai, kurių energija sukelia tiesioginį pažeistų struktūrų vientisumo sutrikimą anatominiu arba ląsteliniu, subląsteliniu ir molekuliniu lygmenimis.

Ausies labirinto sumušimai. Ausies labirinto sumušimas suprantamas kaip jo struktūrų pažeidimų kompleksas dėl smegenų sukrėtimo, mėlynės, antrinio vidinės ausies anatominių darinių suspaudimo, sukeliantis hipoksinę edemą ar kraujavimą jose.

Patogenezė. Smilkininės srities sumušimo atveju mechaninė energija į ausies labirintą perduodama tiesiogiai per kaulinį audinį ir labirinto skysčius, taip pat netiesiogiai per smegenų audinį. Pastaruoju atveju perdavimo grandis yra endolimfinis maišelis, į kurį perduodama hidrodinaminė banga, retrogradiškai sklindanti į ausies labirinto endolimfines ertmes. Iš visų intrakranijinių struktūrų mechaninėms traumoms jautriausios yra vidinės ausies membraniniai ir receptoriniai dariniai, kurių pažeidimui reikia 100 kartų mažiau energijos nei lengvam smegenų sukrėtimui. Dažnai TBI požymiai maskuoja ūminius kochleovestibuliarinius simptomus, kurie pasireiškia tik nukentėjusiajam atsigaunant iš sąmonės.

Kaip žinoma, pagrindinis TBI patogenezinis mechanizmas yra smegenų kraujagyslių patologinė reakcija, pasireiškianti jų pareze, padidėjusiu pralaidumu, hemoraginiais reiškiniais, venine staze ir padidėjusiu veniniu slėgiu, smegenų skysčio hiperprodukcija, kuri galiausiai sukelia ūminę hidrocefaliją ir smegenų edemą. Kadangi ausies labirinto kraujagyslės yra vienos smegenų kraujagyslių sistemos dalis, jos iš esmės patiria tuos pačius patologinius anatominius ir funkcinius sutrikimus kaip ir smegenų kraujagyslės. Mechaniškai traumuojant ausies labirintą, pirmiausia sutrinka kraujotaka, vėliau pakinta peri- ir endolimfos gamyba ir cheminė sudėtis, sutrinka jų kraujotaka ir rezorbcija. Šie reiškiniai padidina hematolabirinto barjero pralaidumą, sutrikdo elektrolitų pusiausvyrą ir sukelia hidrocefaliją.

Patologinė anatomija. Ausies labirinto sumušimui būdingi audinių ir jo skystosios terpės kraujavimai, jo judamųjų elementų (SpO dengiamosios membranos, otolito ir taurės aparato, membraninių latakų) plyšimai ir įplyšimai.

Simptomai yra itin būdingi. Nesant sąmonės sutrikimų, nukentėjusysis skundžiasi stipriu galvos svaigimu, pykinimu, triukšmu vienoje ar abiejose ausyse ir galvoje, objektų judėjimo regėjimo lauke iliuzija. Objektyvūs simptomai yra savaiminis nistagmas, koordinacijos testų, statinės ir dinaminės pusiausvyros sutrikimai, klausos sutrikimas iki visiško jos išjungimo. Ūminio labirintinio trauminio sindromo pasekmės daugiausia susijusios su klausos funkcija, kuri, priklausomai nuo pažeidimo sunkumo, gali išlikti ilgą laiką arba net progresuoti.

Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, būdingų subjektyvių ir objektyvių simptomų buvimu. Ypatingas dėmesys skiriamas išorinės klausos kanalo ir ausies būgnelio būklei (kraujo krešulių, plyšimų, ausies likorėjos požymių buvimui ar nebuvimui). Jei tarp nukentėjusiojo ir gydytojo yra tinkamas bendravimas (žodžiu ar raštu), be apklausos ir apžiūros, atliekami ir funkciniai tyrimai, siekiant nustatyti klausos ir vestibuliarinių analizatorių pažeidimo požymius ir laipsnį. Visi medicininę ir teisinę reikšmę turintys tyrimo duomenys yra išsamiai užregistruojami (protokolizuojami). Klausos sutrikimo laipsnis nustatomas naudojant „gyvos“ kalbos tyrimą, kamertono testus (Weberio ir Schwabacho testai) ir slenkstinę tonalinę audiometriją. Vestibuliarinės funkcijos būklė įvertinama naudojant spontaninių patologinių vestibuliarinių reakcijų ir judesių koordinacijos testus. Visi nukentėjusiojo tyrimai atliekami švelniu režimu, gulint. Provokaciniai vestibuliariniai tyrimai neatliekami ūminiu labirintinio trauminio sindromo laikotarpiu. Griežtai draudžiama atlikti kalorinį tyrimą ir ausies plovimą, jei kraujuoja iš išorinio klausos kanalo.

Ūminio labirintinio trauminio sindromo gydymas daugiausia apima tas pačias priemones, kurių neurologas imasi TBI atveju, pirmiausia priemones, skirtas smegenų edemai ir gyvybinių funkcijų sutrikimams išvengti. Esant hemotimpanui, į nosį skiriami vazokonstriktorius, kad paspartėtų kraujo pasišalinimas iš ausies būgnelio per klausos vamzdelį. Siekiant išvengti antrinės infekcijos, per os skiriami sulfonamidai ir antibiotikai.

Labirinto sutrikimai, atsirandantys dėl pamatinių kaukolės lūžių. Šis TBI tipas atsiranda, kai žmogus krenta ant galvos arba jam sunkus daiktas trenkia į pakaušį ar šoninį galvos paviršių, kartais griūnant ant sėdmenų ar kelių.

Patologinė anatomija. Kaukolės pamato lūžiai dažniausiai lokalizuojasi vidurinėje kaukolės duobėje, ties linijomis, jungiančiomis galvinių nervų išėjimo angas. Lūžio linijoje dažnai dalyvauja smilkinkaulio piramidė, tada atsiranda labirintinio trauminio sindromo požymių. Smilkinkaulio lūžiai skirstomi į išilginius, skersinius ir įstrižinius.

Išilginiai lūžiai sudaro 80 % visų piramidės lūžių. Jie atsiranda tiesiogiai smūgiuojant į smilkininę-parietalinę sritį. Lūžio linija eina lygiagrečiai pagrindinei piramidės ašiai ir apima vidurinę būgninės ertmės sienelę, kurios srityje yra ausies labirinto šoninės dalys ir horizontali veido kanalo dalis.

Skersinis lūžis įvyksta, kai smūgiai patenka į kaukolės pakaušio ir pakaušio-parietalinę sritis. Jis pažeidžia ausies labirintą ir išorinę klausos kanalą, nepažeisdamas vidurinės ausies sienelių.

Įstrižinis lūžis įvyksta, kai smūgis taikomas pakaušio-mastoidinio kaulo sričiai ir pažeidžiama vidinė ausis, vidurinė ausis, veido kanalas ir mastoidinė ertmė.

Rečiau pasitaiko netipiniai lūžiai, kurių linijos eina per kaukolės pamato kaulų mažiausio pasipriešinimo zonas, taip pat labirinto kaulinės kapsulės mikroįtrūkimai ir mikroįtrūkimai. Smilkinkaulio kaulinio audinio gijimas vyksta formuojantis naujam kauliniam audiniui išilgai lūžio linijos. Kauliniame labirinte, dėl antkaulio nebuvimo, lūžio gijimas vyksta kitaip, būtent išilgai lūžio linijos vystantis skaiduliniam audiniui, kuris yra prisotintas kalcio druskomis ir susidaro dehiscencijos. Šis procesas ypač būdingas lūžiams iškyšulio ir labirinto langelių srityje, kurie, esant tinkamoms aplinkybėms, prisideda prie infekcijos prasiskverbimo į vidinę ausį ilgai po traumos.

Simptomai priklauso nuo TBI sunkumo, kuris sukelia bendrus smegenų ir židininius neurologinius simptomus, ir nuo smilkinkaulio lūžio pobūdžio. Ankstyvieji piramidinio lūžio požymiai yra veido ir atitraukiamųjų nervų paralyžius, kurį galima pastebėti net nukentėjusiajam esant komos būsenoje. Veido nervo paralyžius, atsirandantis iškart po traumos, yra patognominis ausies labirinto kapsulės lūžio simptomas. Veido nervo parezė, atsirandanti praėjus kelioms minutėms po traumos ir vėliau, dažniausiai rodo hematomos buvimą kažkur veido kanale. Jei kaukolės pamato lūžio linija uždengia apvalų arba ovalų langą, atsiranda atitinkamai antrosios ir trečiosios trišakio nervo šakų, išeinančių iš kaukolės ertmės per šias angas, parezė. Mėlynų dėmių atsiradimas mastoidinės ataugos srityje po 4–6 dienų, kurį sukelia hemolizuoto kraujo prasiskverbimas iš gilesnių smilkinkaulio dalių, taip pat yra piramidinio lūžio požymis.

Esant išilginiams piramidės lūžiams, stebimi ausies būgnelio plyšimai; jam neplyšus, ausies būgnelyje gali kauptis kraujas, kuris pro ausies būgnelį matomas melsvai raudona spalva. Plyšus ausies būgneliui ir pažeidus kietojo ausies smegenų dangalo vientisumą, stebima ausies skystis. Esant išilginiams lūžiams, ausies labirintas paprastai neįeina į lūžio liniją. Esant skersiniams ir įstrižiniams lūžiams, sunaikinama ir vestibiuliarinio aparato sraigė, ir kaulinis labirintas, dėl ko šių organų funkcija visiškai sustoja.

Laikinojo kaulo piramidės lūžio atveju aprašomi keli klinikinio kurso variantai:

1. savaiminis atsigavimas su tam tikrais kochlearinių ir vestibuliarinių sutrikimų liekamaisiais reiškiniais;
2. ankstyvųjų neurologinių klausos ir veido pluošto nervų pažeidimo požymių atsiradimas;
3. antrinių infekcinių komplikacijų, kurias sukelia infekcijos prasiskverbimas į smegenų dangalus, atsiradimas;
4. vėlyvų neurologinių komplikacijų, kurias sukelia organinių smegenų dangalų ir smegenų audinio pažeidimų pasekmės, atsiradimas.

Mirtį dažniausiai sukelia ankstyvos komplikacijos, tokios kaip koma, hipertermija, smegenų edema, kvėpavimo ir vazomotorinių centrų paralyžius. Galvos traumos dažnai sukelia ekstradurines hematomas, kurias sukelia smegenų dangalų arterijų plyšimai. Tokios hematomos buvimą rodo Gerard-Marchand simptomas – skausmingas patinimas smilkininėje-parietalinėje srityje, kurį sukelia vidurinės smegenų dangalų arterijos plyšimas. Kraniotomijos indikacijos šiame etape yra didėjančio intrakranijinio slėgio požymiai: bradikardija, bradipnėja, didėjantis arterinis slėgis, midriazė ir laipsniškas refleksinio aktyvumo silpnėjimas.

Tarp vėlyvųjų smilkinkaulio piramidės lūžio komplikacijų būtina atkreipti dėmesį į Eagletono sindromą, kuris atsiranda esant izoliuotam slėgio padidėjimui užpakalinėje kaukolės duobėje (hematoma): esant normaliai šoninio pusapvalio kanalo reakcijai į kalorinį stimulą, reakcijos į šį stimulą iš kitų pusapvalių kanalų nėra arba smarkiai sumažėja (pagal J. Portmanną (1956), kalorinį nistagmą iš kiekvieno pusapvalio kanalo atskirai galima gauti galvą pastatant taip, kad tiriamo kanalo plokštuma sutaptų su gravitacijos veikimo kryptimi).

Paciento gyvenimo ir antrinių likusių neo-trauminių sutrikimų prognozė priklauso nuo galvos smegenų traumos sunkumo. Kalbant apie klausos funkcijos prognozę, ji yra abejotina pirmosiomis valandomis ir dienomis po traumos, o vėliau – atsargi, nes net tais atvejais, kai labirintas ir klausos nervas nėra lūžio linijoje, sumušimo trauma gali labai greitai nutraukti klausos funkciją. Vėliau, po mėnesių ir metų, likusi klausa gali palaipsniui nykti dėl klausos nervo ir SpO plaukuotųjų ląstelių atrofijos. Vestibuliarinė funkcija, išlaikant vestibuliarinės vestibuliarinės dalies ir atitinkamų receptorių struktūrų vientisumą, tam tikru mastu atsistato per 2–3 savaites, o jei jos pažeistos – per 1–2 mėnesius dėl kontralateralinio labirinto, tačiau specifinių vestibuliarinio analizatoriaus funkcijų nepakankamumas išlieka daugelį metų.

Gydymas. Pacientai, ypač patyrę kaukolės pagrindo ir smilkinkaulio lūžius, guldomi į neurochirurginę arba neurologinę ligoninę, tačiau tam tikromis aplinkybėmis jie gali būti ir LOR skyriuje, kur jiems turi būti taikomas tinkamas gydymas. Griežtas lovos režimas mažiausiai 3 savaites. Išsivysčius trauminiam šokui ir kvėpavimo bei širdies sutrikimams, skiriamas kofeinas, strofantinas, kordiaminas, adrenalinas, mezatonas, lobelija, cititonas, karbogenas ir kt. Kovai su smegenų edema naudojami dehidratuojantys vaistai (magnio sulfatas, natrio chloridas, gliukozė, merkuzalas, fonuritas, hipotiazidas ir kt.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]