Vidurinio nervo ir jo atšakų pažeidimo simptomai

Vidurinis nervas (n. medianus) susidaro iš stuburo nervų CV-CVIII ir TI skaidulų, o dvi šaknys atsišakoja nuo medialinio ir šoninio peties rezginio antrinių pluoštų. Šios dvi šaknys priekyje apima pažasties arteriją ir susijungia į bendrą kamieną, kuris yra apačioje, medialinėje vagoje (sulcus bicipitalis medialis), kartu su peties arterija. Alkūnės lenkimo metu nervas eina po raumenimis – apvaliuoju pronatoriumi ir paviršiniu pirštų lenkiamuoju raumuo. Dilbyje nervas eina tarp paviršinio ir giliojo pirštų lenkiamųjų raumenų, po to to paties pavadinimo vagoje (sulcus medianus). Arčiau riešo sąnario vidurinis nervas yra paviršutiniškai tarp radialinio riešo lenkiamojo raumens (m. flexor carpi radialis) ir ilgojo palmaris raumens sausgyslių, tada per riešo kanalą pereina į delninį plaštakos paviršių ir šakojasi į galines šakas. Ant peties vidurinis nervas neišduoda šakų, bet ant dilbio šakos tęsiasi nuo jo iki visų plaštakos ir pirštų priekinės lenkiamųjų raumenų grupės raumenų, išskyrus plaštakos alkūninį lenkiamąjį raumenį ir gilųjį pirštų lenkiamąjį raumenį.

Šis nervas aprūpina šiuos dilbio raumenis: pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus ir quadratus.

Pronatorius teres pronuoja dilbį ir palengvina jo lenkimą (inervuojamas CVI - CVII segmentų).

Radialinis riešo lenkiamasis raumuo (inervuojamas CVI–CVII segmentų) lenkia ir atitraukia riešą.

Stipininio lenkiamojo raumens jėgos nustatymo testas: riešo prašoma sulenkti ir atitraukti; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia įtemptą sausgyslę riešo srityje.

Ilgasis delno raumuo (inervuojamas CVII-CVIII segmentų) įtempia delno aponeurozę ir lenkia riešą.

Paviršinis pirštų lenkiamasis raumuo (įnervuojamas CVIII-TI segmento) lenkia II-V pirštų vidurinę falangą.

Paviršinio lenkiamojo raumens stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma sulenkti II-V pirštų vidurinius falangus, pritvirtinus pagrindinius; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui.

Viršutiniame dilbio trečdalyje nuo vidurinio nervo atsišakoja šaka – n. interosseus antebrachii volaris (delno pusės dilbio tarpkaulinis nervas), maitinantis tris raumenis. Ilgasis nykščio lenkiamasis raumuo (inervuojamas CVI–CVIII segmentų) lenkia pirmojo piršto distalinę falangą.

Ilgojo piršto lenkiamojo raumens stiprumo nustatymo testai:

1. tiriamojo prašoma sulenkti pirmojo piršto nago falangą; egzaminuotojas fiksuoja pirmojo piršto proksimalinę falangą ir neleidžia jai judėti;
2. Tiriamojo prašoma sugniaužti ranką į kumštį ir tvirtai prispausti pirmojo piršto nago falangą prie trečiojo piršto vidurinės falangos; egzaminuotojas bando ištiesinti pirmojo piršto nago falangą.

Gilųjį pirštų lenkiamąjį raumenį inervuoja CVII-TI segmentas; vidurinio nervo šakos maitina II ir III pirštų lenkiamuosius raumenis (IV ir V pirštai maitinami iš alkūninio raumens).

Testai, skirti nustatyti jo stiprumą, skiriasi. Lengvą parezę galima nustatyti šiuo testu: tiriamojo prašoma sulenkti antrojo piršto nago falangą; tyrėjas fiksuoja proksimalinius ir vidurinius falangus ištiestoje būsenoje ir priešinasi šiam judesiui.

Giliojo pirštų lenkiamojo raumens parezei nustatyti naudojamas kitas tyrimas, apimantis nykštį pritraukiantį raumenį: tiriamojo prašoma stipriai prispausti smiliaus nago falangą prie nykščio nago falangos; egzaminuotojas bando atskirti pirštus.

Atlikti bandymus, siekiant nustatyti raumens, atitraukiančio rankos nykštį, veikimą, galima ir be aktyvaus egzaminuotojo dalyvavimo: horizontalioje rankos padėtyje su atrama – tiriamojo ranka ir dilbis dedami delnu žemyn ir prispaudžiami prie stalo, jo prašoma atlikti braižymo judesius II ir III pirštais, o be atramos – sulenkti pirštus į kumštį. Šio raumens paralyžiaus atveju sulenkimas atliekamas nedalyvaujant II–III pirštams.

Kvadratinis teres raumuo (inervuojamas CVI–CVIII segmentų) atlieka dilbio pronaciją. Testas šio raumens ir pronatoriaus teres jėgai nustatyti: tiriamojo prašoma pronuoti anksčiau ištiestą dilbį iš gulimos padėties; tyrėjas priešinasi šiam judesiui.

Virš riešo sąnario vidurinis nervas išeina iš plonos odos šakos (ramus palmaris), kuri maitina nedidelį odos plotą nykščio ir delno iškyšos srityje. Vidurinis nervas išeina į delno paviršių per riešo kanalą (canalis carpi ulnaris) ir dalijasi į tris šakas (nn. digitales palmares communis), kurios eina palei pirmąją, antrąją ir trečiąją tarpriešines ertmes po delno aponeuroze pirštų link.

Pirmasis bendras delno nervas siunčia šakas į šiuos raumenis. Trumpasis raumuo, kuris atitraukia nykštį (įnervuojamas CVI-CVII segmento), atitraukia pirmąjį pirštą.

Stiprumo nustatymo testas: jūsų prašoma atitraukti smilių; vertintojas priešinasi šiam judesiui smiliaus pagrindo srityje.

Priešingą pirštų raumenį inervuoja CVI - CVII segmentai.

Bandymai, skirti nustatyti jo stiprumą:

1. jie siūlo supriešinti pirmąjį ir penktąjį pirštus; vertintojas priešinasi šiam judesiui;
2. Jie prašo suspausti storo popieriaus juostelę tarp smiliaus ir penktojo pirštų; egzaminuotojas patikrina suspaudimo jėgą.

Trumpasis lenkiamasis raumuo (inervuojamas CII-TI segmento, paviršinė galva - n. medianus, gili galva - n. ulnaris) lenkia pirmojo piršto proksimalinę falangą.

Stiprumo nustatymo testas: prašoma sulenkti pirmojo piršto proksimalinę falangą; vertintojas priešinasi šiam judesiui.

Juosmens raumenų (trečiojo ir ketvirtojo) funkcijos tiriamos kartu su kitais raumenimis, kuriuos inervuoja alkūninio nervo šakos.

Bendrieji delnų nervai (3) savo ruožtu skirstomi į septynis pirštų delnų nervus, kurie eina į abi pirmojo–trečiojo pirštų puses ir į ketvirtojo rankos piršto stipininę pusę. Šie nervai maitina išorinės delno dalies odą, pirštų (I–III ir pusės IV) delninį paviršių, taip pat antrojo–trečiojo pirštų falangų odą užpakalinėje pusėje.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad vidurinio nervo formavimasis ir struktūra labai skiriasi. Kai kuriems asmenims šis nervas formuojasi aukštai – pažastyje, kitiems – žemai – apatinio peties trečdalio lygyje. Jo šakojimosi zonos, ypač raumeninių šakų, taip pat yra nepastovūs. Kartais jos atsišakoja nuo pagrindinio kamieno proksimalinėje arba vidurinėje riešo kanalo dalyje ir perveria pirštų lenkiamąjį tinklainį. Raiščio perforacijos vietoje vidurinio nervo raumeninė šaka guli angoje – vadinamame tenariniame tunelyje. Raumeninė šaka gali atsišakoti nuo vidurinio nervo pagrindinio kamieno riešo kanale jo alkūnės pusėje, tada iš priekio aplenkti nervo kamieną po lenkiamuoju tinklainiu ir, jį perverdama, pereiti prie tenarinių raumenų. Riešo kanale vidurinis nervas yra po lenkiamuoju tinklainiu tarp didžiojo piršto lenkiamojo raumens sausgyslės sinovinių apvalkalų ir pirštų paviršinių bei giliųjų lenkiamųjų raumenų apvalkalų.

Išoriniai vidurinio nervo topografiniai orientyrai plaštakos srityje gali būti delno odos raukšlės, trapecijos kaulo gumburėlis ir ilgojo delninio raumens sausgyslė. Ties riešo kanalo įėjimu, delno distalinės odos raukšlės lygyje, nuo žnyplinio kaulo vidinio krašto iki vidurinio nervo alkūnkaulio krašto – vidutiniškai 15 mm, o tarp trapecijos vidinio krašto ir nervo stipinkaulio krašto – 5 mm. Plaštakos srityje vidurinio nervo projekcija atitinka proksimalinį odos raukšlės linijos, ribojančios nykščio iškilimą, galą. Vidurinio nervo alkūnkaulio kraštas visada atitinka šios linijos maksimalaus išlinkimo tašką.

Į šias anatomines detales reikia atsižvelgti tiek diagnozuojant, tiek gydant pacientus, sergančius riešo kanalo sindromu.

Panagrinėkime sritis, kuriose gali būti užspaustas vidurinis nervas. Peties sąnaryje vidurinis nervas gali būti užspaustas „virškrumplinio žiedo“ arba „žastikaulio kanalo“ srityje. Šis kanalas egzistuoja tik tada, kai žastikaulis turi papildomą ataugą – vadinamąją suprakondilarinę apofizę, kuri yra 6 cm virš vidurinio epikondilo, pusiaukelėje tarp jo ir žastikaulio priekinio krašto. Nuo žastikaulio vidurinio epikondilo iki suprakondilarinės apofizės tęsiasi skaidulinė virvelė. Dėl to susidaro osteoligamentinis kanalas, per kurį praeina vidurinis nervas ir peties arba alkūnės arterija. Suprakondilarinės apofizės buvimas keičia vidurinio nervo kelią. Nervas pasislenka į išorę, pasiekdamas vidinį bicepso griovelį, ir yra ištempiamas.

Vidurinis nervas taip pat gali būti suspaustas dilbyje, kur jis eina per du fibromuskulinius tunelius (apvaliojo pronatoriaus raumeninį butonjerę ir pirštų paviršinio lenkiamojo raumens arkadą). Du viršutiniai apvaliojo pronatoriaus pluoštai (virškrumplinis - iš vidaus ir vainikinis - iš išorės) sudaro žiedą, per kurį vidurinis nervas atsiskiria nuo šone nuo jo esančios peties arterijos. Šiek tiek žemiau nervas, lydimas alkūnės arterijos ir venų, eina per pirštų paviršinio lenkiamojo raumens arkadą. Arkada yra labiausiai išgaubtoje stipinkaulio įstrižosios linijos dalyje, ant vainikinės ataugos vidinio šlaito. Anatominis nervo dirginimo pagrindas yra apvaliojo pronatoriaus hipertrofija arba kartais neįprastai storas pirštų paviršinio lenkiamojo raumens aponeurotinis kraštas.

Kitas galimo vidurinio nervo suspaudimo lygmuo yra riešas. Čia yra riešo kanalas, kurio dugną ir šonines sieneles sudaro riešo kaulai, o stogą – skersinis riešo raištis. Per tunelį praeina pirštų lenkiamieji raumenys, o tarp jų ir skersinio riešo raiščio – vidurinis nervas. Pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslių arba skersinio riešo raiščio sustorėjimas gali sukelti vidurinio nervo ir jį maitinančių kraujagyslių suspaudimą.

Vidurinio nervo pažeidimas išsivysto: sergant kai kuriomis ligomis, kurioms būdingas jungiamojo audinio išvešėjimas (endokrininės ligos ir sutrikimai – toksikozė nėštumo metu, kiaušidžių nepakankamumas, cukrinis diabetas, akromegalija, miksedema ir kt.); difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis (reumatoidinis poliartritas, sisteminė sklerodermija, polimiozitas); ligomis, susijusiomis su medžiagų apykaitos sutrikimais – podagra; esant vietiniams riešo kanalo sienelių ir turinio pažeidimams (trumpalaikiai dideli krūviai arba mažiau intensyvūs ilgalaikiai krūviai gimnastėms, pienininkėms, skalbėjoms, mezgėjoms, mašininkėms ir kt.). Be to, vidurinį nervą gali pažeisti traumos, žaizdos, riešo ir pirštų sąnarių artrozė, riešo kanalo turinio uždegiminiai procesai (tendinitas, vabzdžių įkandimai). Vidurinio nervo pažeidimas galimas sergant pseudotumorine hiperplazija ir riešo kanalo navikais (lipomatozine vidurinio nervo hiperplazija kanalo srityje, neurofibromatozė, ekstraneuroninės angiomos, mielomos liga) ir esant skeleto, raumenų ir kraujagyslių struktūros anomalijoms riešo kanalo srityje.

Pateikime skirtingų lygių vidurinio nervo pažeidimo sindromus. Suprakondilarinis alkūnkaulio vagos sindromas yra tunelinis sindromas, kuriam būdingas skausmas, parestezija ir hipestezija vidurinio nervo inervacijos zonoje, riešo ir pirštų lenkiamųjų raumenų silpnumas, nykščio opozicija ir abdukcija. Skausmingi pojūčiai provokuoja dilbio tiesimą ir pronaciją kartu su priverstiniu pirštų lenkimu. Suprakondilarinė apofizė populiacijoje nustatoma maždaug 3% žmonių. Suprakondilarinė apofizės sindromas yra retas.

Pronator teres sindromas yra vidurinio nervo suspaudimas, kai jis eina per pronator teres žiedą ir pirštų paviršinio lenkiamojo raumens arkadą. Klinikinis vaizdas apima paresteziją ir skausmą pirštuose bei plaštakoje. Skausmas dažnai plinta į dilbį, rečiau į dilbį ir petį. Hipestezija nustatoma ne tik vidurinio nervo inervacijos pirštų zonoje, bet ir vidinėje plaštakos delno paviršiaus pusėje. Dažnai nustatoma pirštų lenkiamųjų raumenų, taip pat priešpriešinio raumens ir trumpojo atitraukiamojo raumens parezė. Diagnozę padeda nustatyti vietinis skausmas spaudžiant pronator teres sritį ir parestezijos atsiradimas pirštuose, taip pat pakėlimo ir turniketo testai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]