Rankos viduriniojo nervo neuropatija.

Viena iš dažniausiai diagnozuojamų periferinių nervų ligų yra vidurinio nervo neuropatija, kuris yra vienas iš trijų pagrindinių rankų motorinių-sensorinių nervų, užtikrinančių judesius ir jutimą nuo peties iki pirštų galiukų.

Neatsižvelgdami į patogeninius veiksnius, daugelis ir toliau tai vadina neuritu, o TLK-10, remdamasis ligos anatominėmis ir topografinėmis ypatybėmis, priskiria ją viršutinių galūnių mononeuropatijai su kodu G56.0-G56.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Tiksli šios patologijos statistika nežinoma. Dauguma epidemiologinių tyrimų sutelkia dėmesį į riešo kanalo sindromą, kuris yra dažniausias vidurinio nervo periferinės suspaudimo sindromas, kurio ligos dažnis yra 3,4% visų neuropatijų: 5,8% moterims ir 0,6% vyrams.

Europos neurologai pažymi, kad šis sindromas diagnozuojamas 14–26 % pacientų, sergančių diabetu; apie 2 % atvejų užfiksuojama nėštumo metu, beveik 10 % profesionalių vairuotojų, ketvirtadaliui dažytojų, 65 % žmonių, kurie nuolat dirba su vibruojančiais įrankiais, ir 72 % darbuotojų, dirbančių rankiniu būdu apdorojant žuvį ar paukštieną.

Tačiau pronator teres sindromas nustatomas beveik dviem trečdaliams melžiamų moterų.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys viduriniojo nervo neuropatija

Dažniausiai vidurinio nervo neuropatijos priežastys yra kurios nors nervo kamieno dalies suspaudimas, kuris neurologijoje apibrėžiamas kaip vidurinio nervo kompresinė neuropatija, neurokompresija arba tunelinis sindromas. Kompresija gali būti traumų pasekmė: lūžiai žastikaulio galvos ar raktikaulio srityje, išnirimai ir stiprūs smūgiai į peties, dilbio, alkūnės ar riešo sąnarius. Jei suspaudžiamos greta nervo esančio endoneuriumo kraujagyslės ir kapiliarai, diagnozuojama vidurinio nervo kompresinė-išeminė neuropatija.

Neurologijoje išskiriami ir kiti medialinio nervo neuropatijos tipai, ypač degeneracinė-distrofinė, susijusi su artroze, deformuojančia osteoartritu ar peties, alkūnės ar riešo sąnarių osteita.

Esant lėtiniams infekciniams viršutinių galūnių sąnarių uždegimams – artritui, riešo osteoartritui, reumatoidiniam ar podagriniam artritui, sąnariniam reumatui – gali pasireikšti ir vidurinio nervo neuropatija. Čia, kaip patologijos sukėlėjas, reikėtų įtraukti ir uždegiminius procesus, lokalizuotus sąnarių sinoviniame maišelyje, sausgyslėse ir raiščiuose (su stenozuojančiu tendovaginitu ar tenosinovitas).

Be to, vidurinio nervo pažeidimą gali sukelti peties ir dilbio kaulų navikai (osteomos, kaulų egzostozės arba osteochondromos); nervo kamieno ir (arba) jo šakų navikai (neurinomos, švanomos arba neurofibromos pavidalu), taip pat anatominės anomalijos.

Taigi, jei žmogus turi retą anatominį darinį apatiniame žastikaulio trečdalyje (maždaug 5–7 cm virš vidurinio epikondilo) – keterinę suprakondilarinę ataugą (apofizę), tai kartu su Strutherio raiščiu ir žastikauliu ji gali sudaryti papildomą angą. Ji gali būti tokia siaura, kad gali būti suspaustas vidurinis nervas ir per ją einanti peties arterija, dėl ko gali išsivystyti vidurinio nervo kompresinė-išeminė neuropatija, kuri šiuo atveju vadinama suprakondilarinės apofizės sindromu arba suprakondilarinės ataugos sindromu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikos veiksniai

Absoliučiais šio nervo neuropatijos išsivystymo rizikos veiksniais ekspertai laiko nuolatinę riešo ar alkūnės sąnarių įtampą, ilgalaikius veiksmus sulenktu ar ištiesintu riešu, kurie būdingi kai kurioms profesijoms. Taip pat atkreipiamas dėmesys į paveldimumą ir cukrinio diabeto istoriją, sunkią hipotireozę – miksedemą, amiloidozę, mielomą, vaskulitą ir B grupės vitaminų trūkumą.

Remiantis kai kurių užsienio tyrimų rezultatais, su šio tipo periferine mononeuropatija susiję veiksniai yra nėštumas, padidėjęs kūno masės indeksas (nutukimas), o vyrams – peties ir dilbio venų varikozė.

Vidurinio nervo neurito išsivystymo rizika egzistuoja vartojant priešvėžinius chemoterapinius vaistus, ilgai vartojant sulfonamidus, insuliną, dimetilbiguanidą (vaistą nuo diabeto), vaistus su glikolkarbamido ir barbitūro rūgšties dariniais, skydliaukės hormoną tiroksiną ir kt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Ilgoji peties rezginio šaka, išeinanti iš peties mazgo (plexus brachials) pažastyje, sudaro vidurinį nervą (nervus medianus), kuris eina lygiagrečiai žastikauliui žemyn: per alkūnės sąnarį išilgai dilbio alkūnkaulio ir stipinkaulio, per riešo sąnario riešo kanalą į plaštaką ir pirštus.

Neuropatija išsivysto suspaudus peties rezginio supraklavikuliarinės dalies vidurinį kamieną, jo išorinį pluoštą (viršutinės nervinės kojos išėjimo iš peties mazgo srityje) arba vidinės nervinės kojos atsiskyrimo nuo vidinio antrinio pluošto vietą. Jos patogenezė susideda iš nervinių impulsų laidumo blokavimo ir raumenų inervacijos sutrikdymo, dėl kurio sumažėja riešo stipininio lenkiamojo raumens (musculus flexor carpi radialis) ir dilbio srities apvaliojo pronatoriaus (musculus pronator teres) – raumens, atliekančio posūkius ir sukamuosius judesius – judesiai (parezė). Kuo stipresnis ir ilgesnis spaudimas viduriniam nervui, tuo ryškesnė nervo disfunkcija.

Tiriant lėtinių suspaudimo neuropatijų patofiziologiją, nustatyta ne tik segmentinė, bet dažnai ir plati vidurinio nervo aksonų demielinizacija suspaudimo zonoje, ryški aplinkinių audinių edema, fibroblastų tankio padidėjimas nervo apsauginių apvalkalų audiniuose (perineuriumas, epineuriumas), kraujagyslių hipertrofija endoneuriume ir endoneurinio skysčio tūrio padidėjimas, dėl kurio padidėja suspaudimas.

Taip pat nustatytas padidėjęs lygiųjų raumenų relaksanto prostaglandino E2 (PgE2) kiekis; kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) kiekis sinovijos audiniuose; matrikso metaloproteinazės II (MMP II) kiekis mažose arterijose; ir transformuojančio augimo faktoriaus (TGF-β) kiekis sąnarių ertmių ir raiščių sinovijos membranų fibroblastuose.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomai viduriniojo nervo neuropatija

Pagrindinės kompresinės mononeuropatijos diagnostinės apibrėžtys yra šios: suprakondilarinė apofizės sindromas, pronator teres sindromas ir riešo kanalo sindromas arba riešo kanalo sindromas.

Pirmuoju atveju – esant suprakondilariniam apofizės sindromui (kuris jau buvo aptartas aukščiau) – vidurinio nervo suspaudimas pasireiškia motorinio ir sensorinio pobūdžio simptomais: skausmu apatiniame peties trečdalyje (vidinėje pusėje), tirpimu ir dilgčiojimu (parestezija), sumažėjusiu jautrumu (hipestezija) ir rankos bei pirštų raumenų susilpnėjimu (parezė). Šio sindromo dažnis yra 0,7–2,5 % (kitais duomenimis – 0,5–1 %).

Antruoju atveju vidurinio nervo neuropatijos simptomai atsiranda po jo suspaudimo, kai jis praeina per dilbio raumenų struktūras (pronator teres ir lenkiamąjį pirštų raumenį). Pirmieji pronator teres sindromo požymiai yra skausmas dilbyje (plintantis į petį) ir plaštakoje; vėliau atsiranda delno ir pirmojo, antrojo, trečiojo ir pusės ketvirtojo pirštų galinių falangų užpakalinės dalies hipestezija ir parestezija; riboti dilbio ir plaštakos raumenų rotacijos ir sukamieji judesiai (pronacija), plaštakos ir pirštų lenkimas. Pažengusiais atvejais iš dalies atrofuojasi vidurinio nervo inervuojamas tenarinis raumuo (nykščio pakėlimo raumuo).

Riešo kanalo sindromo atveju vidurinio nervo kamienas yra suspaustas siaurame riešo kauliniame-fibroziniame tunelyje (riešo kanale), per kurį nervas kartu su keliomis sausgyslėmis tęsiasi į ranką. Šiai patologijai būdinga ta pati parestezija (kuri nepraeina net naktį); skausmas (net nepakeliamas - kauzalinis) dilbyje, plaštakoje, pirmuosiuose trijuose pirštuose ir iš dalies smiliuje; sumažėjusi rankos ir pirštų raumenų motorika.

Pirmajame etape užspausto nervo srities minkštieji audiniai patinsta, oda parausta ir tampa karšta liečiant. Vėliau rankų ir pirštų oda pabąla arba įgauna melsvą atspalvį, išsausėja, pradeda luptis epitelio raginis sluoksnis. Palaipsniui nyksta lytėjimo jautrumas, vystosi astereognozija.

Šiuo atveju simptomai, pasireiškiantys dešiniojo vidurinio nervo neuropatija, yra tokie patys kaip ir požymiai, kurie atsiranda, kai suspaudimas lokalizuotas kairėje rankoje, tai yra, yra kairiojo vidurinio nervo neuropatija. Daugiau informacijos žr. - Vidurinio nervo ir jo šakų pažeidimo simptomai

Komplikacijos ir pasekmės

Nemaloniausios viršutinių galūnių medialinio nervo neuropatinių sindromų pasekmės ir komplikacijos yra periferinių raumenų atrofija ir paralyžius dėl jų inervacijos sutrikimo.

Šiuo atveju motorikos apribojimai susiję su rankos sukamaisiais judesiais ir jos lenkimu (įskaitant mažąjį, bevardį ir vidurinį pirštus) bei sugniaužimu į kumštį. Be to, dėl nykščio ir mažojo piršto raumenų atrofijos pakinta rankos konfigūracija, trukdanti smulkiajai motorikai.

Atrofiniai procesai ypač neigiamai veikia raumenų būklę, jei dėl vidurinio nervo suspaudimo ar uždegimo jo aksonai smarkiai demielinizuojasi – tampa neįmanoma atkurti nervinių impulsų laidumo. Tuomet prasideda raumenų skaidulų skaidulinė degeneracija, kuri po 10–12 mėnesių tampa negrįžtama.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika viduriniojo nervo neuropatija

Vidurinio nervo neuropatijos diagnozė pradedama surinkus paciento ligos istoriją, ištyrus galūnę ir įvertinus nervo pažeidimo laipsnį pagal sausgyslių refleksų buvimą, kurie tikrinami naudojant specialius mechaninius tyrimus (plaštakos ir pirštų sąnarių lenkimas-tiesimas).

Norint nustatyti ligos priežastį, gali prireikti atlikti kraujo tyrimus: bendruosius ir biocheminius, gliukozės kiekio, skydliaukės hormonų, C reaktyvaus baltymo (CRP) kiekio, autoantikūnų (IgM, IgG, IgA) ir kt.

Instrumentinė diagnostika, naudojant elektromiografiją (EMG) ir elektroneurografiją (ENG), leidžia įvertinti peties, dilbio ir plaštakos raumenų elektrinį aktyvumą bei nervinių impulsų laidumo laipsnį per vidurinį nervą ir jo šakas. Taip pat naudojama radiografija ir mielografija su kontrastine medžiaga, kraujagyslių ultragarsas, ultragarsas, viršutinių galūnių kaulų, sąnarių ir raumenų KT arba MRT.

[ 31 ], [ 32 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinės diagnostikos tikslas – atskirti vidurinio nervo mononeuropatiją nuo alkūninio ar stipininio nervo neuropatijos, peties rezginio pažeidimo (pleksito), radikulinių disfunkcijų sergant radikulopatija, skalenuso sindromo, nykščio raiščio uždegimo (tenosinovitas), pirštų lenkiamųjų raumenų stenozuojančio tendovaginito, sisteminės raudonosios vilkligės polineurito, Raynaud sindromo, jautriosios Džeksono epilepsijos ir kitų patologijų, kurių klinikinis vaizdas turi panašius simptomus.

Gydymas viduriniojo nervo neuropatija

Kompleksinis vidurinio nervo neuropatijos gydymas turėtų prasidėti nuo suspaudimo sumažinimo ir skausmo malšinimo, tam rankai suteikiama fiziologinė padėtis ir ji fiksuojama įtvaru arba ortoze. Stiprus skausmas malšinamas perineurine arba paraneuraline novokaino blokada. Kol galūnė imobilizuojama, pacientui dėl vidurinio nervo neuropatijos išduodamos nedarbingumo atostogos.

Reikėtų nepamiršti, kad atsiradusios neuropatijos gydymas neatšaukia ją sukėlusių ligų gydymo.

Skausmui malšinti gali būti skiriami vaistai tablečių pavidalu: gabapentinas (kiti prekiniai pavadinimai – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan arba Dexalgin (Dexallin) ir kt.

Uždegimui ir patinimui malšinti naudojamos paraneuralinės kortikosteroidų (hidrokortizono) injekcijos.

Ipidakrinas (amiridinas, neuromidinas) vartojamas nervinių impulsų laidumui stimuliuoti. Jis vartojamas per burną po 10–20 mg du kartus per dieną (mėnesį); skiriamas parenteraliai (po oda arba į raumenis – 1 ml 0,5–1,5 % tirpalo vieną kartą per dieną). Vaistas draudžiamas sergant epilepsija, širdies aritmija, bronchine astma, paūmėjusia skrandžio opa, nėštumo ir žindymo laikotarpiu; vaikams nevartojamas. Šalutinis poveikis yra galvos skausmas, alerginės odos reakcijos, hiperhidrozė, pykinimas, padažnėjęs širdies ritmas, bronchų spazmų ir traukulių atsiradimas.

Pentoksifilinas (Vazonit, Trental) gerina kraujotaką smulkiosiose kraujagyslėse ir audinių aprūpinimą krauju. Įprasta dozė yra 2–4 tabletės iki trijų kartų per dieną. Galimas šalutinis poveikis yra galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, viduriavimas, padažnėjęs širdies ritmas, sumažėjęs kraujospūdis. Kontraindikacijos: kraujavimas ir tinklainės kraujavimas, kepenų ir (arba) inkstų nepakankamumas, virškinimo trakto opos, nėštumas.

Norint padidinti didelės energijos junginių (makroegų) kiekį raumenų audiniuose, naudojami alfa-lipoinės rūgšties preparatai - Alfa-liponas (Espa-liponas): pirmiausia lašinama į veną - 0,6–0,9 g per dieną, po dviejų ar trijų savaičių geriamos tabletės - 0,2 g tris kartus per dieną. Šalutinis poveikis gali būti dilgėlinė, galvos svaigimas, padidėjęs prakaitavimas, pilvo skausmas ir žarnyno disfunkcija.

Sergant su diabetu susijusia neuropatija, skiriamas karbamazepinas (Carbalex, Finlepsin). Visiems pacientams taip pat reikia vartoti vitaminus C, B1, B6, B12.

Fizioterapinis neuropatijų gydymas yra labai veiksmingas, todėl fizioterapijos procedūrų seansai būtinai skiriami naudojant ultrafonoforezę (su novokainu ir GCS) ir elektroforezę (su Dibazolu arba Proserinu); UHF, impulsinė kintamoji srovė (darsonvalizacija) ir žemo dažnio magnetinis laukas (magnetoterapija); įprastas gydomasis masažas ir taškas (refleksoterapija); sutrikusios inervacijos raumenų elektrinė stimuliacija; balneo- ir peloidoterapija.

Po ūminio skausmo sindromo palengvinimo, praėjus maždaug savaitei po rankos imobilizacijos, visiems pacientams skiriama vidurinio nervo neuropatijos mankštos terapija – peties, dilbio, plaštakos ir pirštų raumenims stiprinti bei jų lenkimo ir pronacijos amplitudei didinti.

Liaudies gynimo priemonės

Tarp rekomenduojamų liaudiškų priemonių šiai patologijai gydyti siūlomi skausmą malšinantys kompresai su mėlynuoju moliu, terpentinu, kamparo alkoholio ir druskos mišiniu, medetkų alkoholio tinktūra. Tokio gydymo, kaip ir gydymo vaistažolėmis (varnalėšų ar varnalėšų šaknų nuovirų vartojimas), veiksmingumas nebuvo įvertintas. Tačiau tikrai žinoma, kad naudinga vartoti nakvišų aliejų, nes jame yra daug riebiosios alfa lipoinės rūgšties.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurginis gydymas

Jei visi bandymai išgydyti vidurinio nervo kompresinę-išeminę neuropatiją konservatyviais metodais nesėkmingi, o motoriniai-sensoriniai sutrikimai nepraeina po vieno–pusantro mėnesio, atliekamas chirurginis gydymas.

Be to, jei neuropatija atsiranda po traumos dėl vidurinio nervo susikirtimo, operacija jo vientisumui atkurti, tai yra, siuvimas ar plastinė chirurgija, atliekama anksčiau – siekiant išvengti nuolatinio rankos judesių diapazono apribojimo (kontraktūrų).

Riešo kanalo sindromo atveju atliekama chirurginė vidurinio nervo dekompresija (riešo raiščio perpjovimas) arba jo atpalaidavimas (neurolizė), pašalinant spaudžiamąjį skaidulinį audinį. Intervencija gali būti atliekama atviros prieigos arba endoskopiškai.

Kontraindikacijos riešo kanalo sindromo operacijai yra senyvas amžius, simptomų trukmė ilgiau nei 10 mėnesių, nuolatinė parestezija ir lenkiamojo raumens stenozuojantis tendovaginitas.

Tačiau suprakondilarinio proceso sindromas gydomas tik chirurginiu būdu: dekompresijos tikslais atliekama operacija, skirta pašalinti šį kaulinį augimą.

Prevencija

Nėra specialiai sukurto metodo neuropatijų prevencijai.

Periferinių nervų ligos, įskaitant vidurinio nervo neuropatiją, daugeliu atvejų yra neišvengiamos. Kas įmanoma? Stenkitės nesusižeisti galūnių, laiku gydykite sąnarių uždegimus, vartokite B grupės vitaminus ir venkite priaugti papildomų kilogramų…

O jei jūsų darbas susijęs su ilgalaikiu alkūnės ar riešo sąnarių krūviu, reikia daryti trumpas pertraukas ir atlikti paprastus, bet veiksmingus rankų sąnarių pratimus: jie išsamiai (su iliustracijomis) aprašyti medžiagoje – Riešo kanalo sindromas

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognozė

Visiško atsigavimo ir viršutinių galūnių judesių bei jautrumo atkūrimo tikimybė, tai yra vidurinio nervo neuropatijos prognozė, priklauso nuo daugelio veiksnių, pirmiausia nuo nervo disfunkcijos priežasties ir jo kamieno bei makštų pažeidimo laipsnio.

[ 40 ], [ 41 ]