Viršutinių galūnių neuropatija

Rankos inervaciją atlieka visa periferinių, tai yra, už smegenų ir nugaros smegenų ribų esančių, nervų sistema. Jų neuždegiminės kilmės ligos (sukeltos įvairių degeneracinių ir distrofinių procesų) vadinamos neuropatija. Tai nėra atskira liga, o yra įvairių patologinių būklių simptomų komplekso dalis, todėl norint nustatyti gydymo taktiką, nepakanka nustatyti patologijos buvimo faktą, bet taip pat būtina nustatyti jos išsivystymo priežastį. Viršutinių galūnių neuropatija nėra tokia dažna kaip apatinių galūnių, nes kojas inervuoja ilgiausios, todėl labiausiai pažeidžiamos nervų skaidulos. Degeneraciniai-distrofiniai periferinių nervų pokyčiai dažnai prasideda nuo apatinių galūnių, vėliau pažeidžiami rankų, liemens, veido nervai, nors kartais iš karto pažeidžiami ir konkrečios kūno dalies nervai, mūsų atveju – rankų.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Statistika rodo, kad viršutinių galūnių neuropatijos nėra tokios retos. Dažniausias tipas yra riešo kanalo sindromas, kuris paveikia žmones, kurie dėl savo darbo dažnai yra priversti atlikti lenkimo judesius ranka. Iš visų tunelio sindromų 2/3 nusiskundimų yra dėl šios lokalizacijos. Anksčiau šios patologijos atsiradimą lėmė daugelis profesijų, o dabar jas papildo plačiai paplitęs kompiuterių naudojimas – tiek profesinėje veikloje, tiek namuose. Dėl to kasmet nuo 1 iki 3,8 % suaugusiųjų planetoje skundžiasi jos simptomais. Vienam vyrui tenka nuo trijų iki dešimties moterų. Didžiausias pasireiškimo pikas yra 40–60 metų amžiaus.

Kita pažeidžiama vidurinio nervo sritis yra viršutiniame dilbio trečdalyje, šios dalies degeneraciniai-distrofiniai pokyčiai vadinami apvaliojo pronatoriaus sindromu. Be minėtų priežasčių, šio sindromo atsiradimą gali sukelti reta anomalija – žastikaulio ataugas (Strutherio raištis).

Gana dažnai sutrinka alkūninio nervo funkcija. Tai taip pat palengvina suspaudimo traumos kasdieniame gyvenime, sporte ir darbe.

Tunelio sindromai išsivysto daugiau nei 45 % žmonių, dirbančių fizinį darbą. Ir šiuo atveju didžioji dauguma pažeidimų yra dešinėje pusėje (apie 83 %).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys viršutinių galūnių neuropatijos

Didžioji dauguma izoliuotų degeneracinių ir distrofinių plaštakos nervinių skaidulų pokyčių atsiranda dėl banalaus vieno (mononeuropatija) ar kelių (polineuropatija), inervuojančių viršutinę galūnę, suspaudimo. Yra penki tokie nervai: raumeninis-odinis ir pažastinis, reguliuojantys peties ir dalies dilbio, atitinkamai viršutinės ir apatinės dalių, darbą; vidurinis, alkūninis ir stipininis, kontroliuojantys rankos darbą nuo peties iki pirštų.

Gali būti užspaustos įvairios nervų sritys, esančios tiek negiliai po oda, tiek rankos centre. Tokiam įvykiui gali būti daug priežasčių – apie du šimtus.

Bene dažniausiai vieno iš aukščiau paminėtų nervų ar kelių nervų neuropatijos atsiranda dėl nepatogios padėties, kai darbinė ranka ilgą laiką yra, monotoniški judesiai atliekami viena ar abiem rankomis. Ir jei anksčiau kentėdavo monotonišką ir sunkų fizinį darbą dirbančio žmogaus darbinė ranka, tai prasidėjus kompiuterių erai, rizikos grupėje atsidūrė ir biuro darbuotojai. Neuropatijų suspaudimo pobūdis puse atvejų yra susijęs su profesine veikla. Viena iš labiausiai paplitusių patologijų yra riešo kanalo sindromas (susijęs su vidurinio nervo suspaudimu jo perėjimo į ranką vietoje), kuris paveikia žmones, kurie kasdien daug laiko praleidžia prie kompiuterio, siuvėjus, muzikantus, odontologus ir kitus specialistus ar sportininkus, atliekančius daug monotoniškų rankos lenkimo judesių.

Taip pat vidurinio nervo neuropatiją dažnai sukelia neįprastai dideli riešo krūviai, riešo sąnario išnirimai ir dilbio traumos.

Dažnai pasitaiko alkūnės tunelio sindromas, susijęs su monotoniškais alkūnės lenkimo judesiais ir alkūninio nervo suspaudimu. Šio sindromo priežastis – įprotis nuolat remti alkūnę į kietą paviršių, įskaitant ir kasdienį gyvenimą, pavyzdžiui, kalbant telefonu, arba lenkti ją kabant, pavyzdžiui, iškišant alkūnę pro langą vairuojant automobilį ar kabinant ją virš stalo krašto, kas vėlgi būdinga biuro darbuotojams.

Alkūninio nervo neuropatija pasireiškia kaip Guyono kanalo sindromas – šiuo atžvilgiu pavojingos su vibracija susijusios profesijos; važiavimas dviračiu, motociklų lenktynės; nuolatinis rėmimasis lazda (pažeidžiama delnų raumenų inervacija).

Radialinio nervo neuropatija gali atsirasti dėl netaisyklingos rankos padėties ilgo miego metu („miego paralyžius“), laidininkams, bėgikams ir žmonėms, užsiimantiems veikla, kuriai reikalingi dažni monotoniški judesiai alkūnės linkyje, lūžus raktikauliui ir peties sąnariui, bei dėl įpročio nešioti sunkų krepšį ant alkūnės linkio.

Pažasties arba stipininis nervas pažeidžiamas ilgai judant ramentais ir pan.

Be to, viršutinių galūnių neuropatijas gali sukelti rankų traumos – lūžiai, išnirimai, dėl kurių tiesiogiai pažeidžiamos nervinės skaidulos, gretimi raumeniniai ar kauliniai audiniai, kraujagyslės (mitybos trūkumas dėl kraujotakos sutrikimų, suspaudimas tarp patinusių audinių, sužalojimas dėl aštrių lūžusių kaulų kraštų).

Operacijos, susijusios su nervu randinio audinio formavimosi procese, išemijos, edemos vystymasis; ilgalaikės intraveninės infuzijos; uždegiminės ligos - artritas, bursitas, limfadenitas ir kt.; gimdos kaklelio osteochondrozė; tiek paties nervinio audinio navikai, pavyzdžiui, tarpdančių neuroma, tiek lokalizuoti šalia nervo, dažnai sukelia suspaudimą arba išeminę neuropatiją.

[ 8 ]

Rizikos veiksniai

Jo vystymosi rizikos veiksniai yra šie: dažna hipotermija, fizinis pervargimas, sąlytis su toksinėmis medžiagomis, uždegiminės infekcinių ligų komplikacijos, sisteminės patologijos – endokrininės, autoimuninės, kepenų ligos, inkstų nepakankamumas, B grupės vitaminų trūkumas dėl virškinimo trakto priežasčių ar virškinimo trakto ligų, skiepai, paveldimumas, alkoholizmas, hormonų lygio svyravimai.

[ 9 ]

Pathogenesis

Periferinių nervų pažeidimo patogenezė yra įvairi, ji visada pagrįsta degeneraciniu-distrofiniu procesu, kurį sukelia nervinių skaidulų suspaudimas, medžiagų apykaitos, išeminiai sutrikimai arba prasideda dėl tiesioginės nervinių skaidulų traumos (mėlynės, plyšimo, įpjovimo, punkcijos). Periferinių nervų struktūra panaši į elektros laidą – nervinės ląstelės (aksonai, neuritai) yra apgaubtos mielino dangalu, primenančiu izoliatorių. Pagal patogenezę neuropatija skirstoma į aksoninę, kai sunaikinami patys aksonai (nervų ląstelės), ir demielinizuojančią, kai sunaikinamas dangalas.

Suspaudimo, tempimo, suspaudimo ir plyšimo atvejais aksonas dažniausiai pažeidžiamas. Nedideliu suspaudimu išsaugoma nervo anatominė struktūra, jis gana greitai ir visiškai atsistato. Sunkių sužalojimų atveju visiškas nervo regeneravimas gali būti neįmanomas net ir esant nepažeistam mielino dangalui.

Antruoju atveju pažeidžiamas mielino dangalas, kuris atlieka izoliatoriaus ir laidininko vaidmenį. Demielinizuojančios neuropatijos patogenezėje atsižvelgiama į genetinį polinkį, reumatoidinį artritą, įvairias diabeto formas, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimus bei hipotirozę. Pavieniai viršutinių galūnių nervų pažeidimai esant tokioms patologijoms yra reti, tačiau to negalima visiškai atmesti. Vieno nervo pažeidimą gali sukelti tuberkuliozė, poliartritas, apsinuodijimas toksinėmis medžiagomis, įskaitant alkoholį ir vaistus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai viršutinių galūnių neuropatijos

Periferinių nervų skaidulos skirstomos į motorines, sensorines ir vegetatyvines. Priklausomai nuo to, kurias iš jų daugiausia paveikia patologiniai pokyčiai, tokie simptomai vyraus klinikiniame paveiksle, nors izoliuotas vieno tipo skaidulų pažeidimas beveik niekada nepasireiškia, todėl galimi įvairūs simptomų komplekso variantai.

Motorinė neuropatija pasireiškia raumenų silpnumu, letargija, drebuliu net ir esant nedideliam fiziniam krūviui, traukuliais, laikui bėgant mažėja raumenų masė, vizualiai galūnė tampa plonesnė. Ligoniui dažnai sunku pakelti rankas į viršų, ypač per šonus, sutrinka judesių koordinacija, neįmanoma laikyti daiktų pirštais.

Pirmieji sensorinių simptomų požymiai yra pirštų galiukų dilgčiojimas, į viršų plintantis tirpimas; jausmas, kad ant rankos maunama stora pirštinė; skausmo sindromas nuo lengvo diskomforto iki aštraus ir deginančio skausmo (kauzalgija); jautrumo praradimas kryptimi nuo periferijos iki centro (pirmiausia pirštai, tada ranka ir aukščiau).

Vegetatyviniai simptomai – blyški oda, pigmentacija, marmurinė oda; šalti pirštų galiukai net karštu oru; hiperhidrozė arba hipohidrozė; plaukų slinkimas ant odos, odos plonėjimas sutrikusios inervacijos vietose; nagų sustorėjimas ir atsisluoksniavimas; odos išopėjimas.

Simptomai stiprėja priklausomai nuo ligos stadijos. Todėl, jei atsiranda skausmas, tirpimas, jautrumo praradimas ir motorinių funkcijų apribojimas, net jei nebuvo traumų, reikia kreiptis į gydytoją.

Vieno nervo pažeidimas vadinamas mononeuropatija. Viršutinės galūnės nervų pažeidimo tipai pasireiškia šiais simptomais:

• Raumenų ir odos nervas kontroliuoja priekinės rankos dalies virš alkūnės darbą; jei jis pažeistas, sutrinka peties ir alkūnės sąnario funkcijos;
• pažeidžiant pažasties nervą, sutrinka galūnės nugarinio paviršiaus inervacija, sutrinka peties pagrobimas ir peties sąnario tiesimas;
• kai pažeidžiamas vidurinis nervas, sutrinka motoriniai įgūdžiai ir jautrumas per visą rankos ilgį, bet dažniausiai - plaštakos, nykščio, smiliaus ir vidurinių pirštų;
• alkūninio nervo neuropatija pasireiškia sutrikusiu rankos, žiedinio ir vidurinio piršto judesiu;
• Radialinio nervo neuropatija pasireiškia kaip jautrumo praradimas rankos nugarėlėje, sutrikusi pirštų motorika, taip pat alkūnės ir riešo sąnarių lenkimas.

Pirmieji dažniausios vidurinio nervo mononeuropatijos – riešo kanalo sindromo – požymiai yra rytinis darbinės rankos nykščio, smiliaus ir vidurinio piršto galiukų tirpimas ir dilgčiojimas, kuris praeina po poros valandų ir per dieną apie save neprisimena. Net ir esant tokiems simptomams, reikia kreiptis medicininės pagalbos, nes vėliau rankos pradės tirpti naktį, o dieną taps problemiška skaudama ranka laikyti daiktus, ji vis labiau praras funkcijas.

Skausmo pojūčiai iš pradžių būna dilgčiojimas arba deginimas, atsirandantys naktinio poilsio metu arba ryte. Pacientui tenka pabusti ir nuleisti skaudamą ranką (nuo to skausmas praeina). Iš pradžių skauda vieną ar du pirštus, tada palaipsniui į procesą įtraukiamas visas delnas ir net ranka iki alkūnės.

Sutrinka rankos motorika, pirštai, o laikui bėgant ir pati ranka, silpnėja, tampa sunku laikyti daiktus, ypač mažus ir plonus.

Pažengusiose ligos stadijose jautrumas sumažėja, pažeista galūnė nuolat nutirpsta, vėliau ji nustoja jausti prisilietimus ir net dūrius aštriu daiktu. Raumenyse ir odoje vyksta atrofiniai procesai.

Alkūnės neuropatijos simptomai taip pat prasideda nuo tirpimo ir dilgčiojimo, lokalizuoto alkūnės duobėje, dilbio ir plaštakos gale, užfiksuojant bevardį ir mažąjį pirštus. Skausmingi pojūčiai toje pačioje vietoje ir motoriniai sutrikimai sustiprėja, tada sumažėja jautrumas ir atsiranda raumenų hipotrofija – tokia seka vystosi alkūnės tunelio sindromas.

Su Guyono kanalo sindromu pojūčiai yra lokalizuoti ir sustiprėja nuo delno paviršiaus.

Esant lengvam neuropatijos laipsniui, dar nėra rimtų motorikos ar jutimo sutrikimų, todėl pasveikimo tikimybė priklauso nuo savalaikio pagalbos kreipimosi.

Komplikacijos ir pasekmės

Kaip jau minėta, pradinėse stadijose neuropatijos pojūčiai yra gana toleruojami, tačiau jei į juos nekreipiama dėmesio, būklė pradeda blogėti. Raumenys hipertrofuojasi, ranka dirba vis blogiau.

Be gydymo procesas gali baigtis negrįžtama raumenų audinio atrofija. Vizualiai galūnės tūris sumažėja, ranka deformuojasi ir tampa panaši į primato delną – plokščia, prie kurios prispaustas nykštys.

Kartais, iš dalies pažeidus vidurinį nervą, o dar rečiau – alkūninį nervą, išsivysto kauzalgijos sindromas. Taip traumos komplikuojasi, kai žaizdos randėjimo metu dirginami nervinių ląstelių aferentiniai receptoriai, dėl kurių atsiranda stiprus, tiesiog nepakeliamas skausmas. Žinoma, tokioje būsenoje neįmanoma nesikreipti pagalbos. Kauzalgija pasireiškia maždaug penktą dieną po traumos, o kartais ir šiek tiek vėliau, pavyzdžiui, po dviejų savaičių.

Aksoninei neuropatijai būdingas lėtas vystymasis ir ilga eiga. Negydant, procesas baigiasi visiška inervacijos netekusių raumenų atrofija ir galūnių judrumo praradimu (ranka „nukrenta“).

Demielinizuojančiai neuropatijai būdingas gana spartus ligos vystymasis, sutrinka jautrumas ir prarandamos motorinės funkcijos.

Todėl kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo didesnė tikimybė visiškai atkurti funkcijas. Pažengusiais atvejais vienintelis gydymas dažnai yra chirurginis ir ne visada pavyksta visiškai išgydyti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika viršutinių galūnių neuropatijos

Pasireiškus pirmiesiems diskomforto simptomams – dilgčiojimui, tirpimui, deginimui, skausmui, ribotiems motoriniams įgūdžiams, raumenų silpnumui – reikėtų kreiptis į medicinos įstaigą.

Apklausiant pacientą, atsižvelgiama ne tik į jį varginančius simptomus, bet ir į profesinę riziką, blogų įpročių buvimą, ankstesnius sužalojimus ir intoksikacijos galimybę. Atsižvelgiama į lėtinių ligų buvimą, praeities infekcijas ir genetinį polinkį.

Skiriami klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, taip pat gliukozės kiekio, skydliaukės hormonų, baltymų kiekio ir B grupės vitaminų kiekio kraujyje tyrimai. Gali būti paskirti kraujo ir šlapimo tyrimai toksinėms medžiagoms nustatyti.

Nervų kamienai tiesiogiai apčiuopiami, atliekama nervinių skaidulų biopsija ir nustatomas jų pažeidimo gylis. Gali būti paskirtas smegenų skysčio tyrimas, nervų refleksų ir reakcijų testavimas.

Atliekama instrumentinė diagnostika: elektroneuromiografija, rentgenografija, vidaus organų būklės ultragarsinis tyrimas.

Gali būti paskirtos konsultacijos su kitų specialybių gydytojais, papildomi tyrimai ir apžiūros.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama remiantis tyrimo, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatais.

Dažnai, esant ilgalaikei ligos eigai, neuropatiją galima nustatyti net vizualiai, pažeidžiant viršutinių galūnių simetriją ir motorinius įgūdžius. Laboratorinė diagnostika padeda suprasti nervų pažeidimo priežastį, nustatyti medžiagų apykaitos sutrikimų, autoimuninių procesų, uždegimų ir infekcijų buvimą. Specifiniai tyrimai leidžia nustatyti būdingus antikūnus ir antigenus, vitaminų ir baltymų kiekį kraujo plazmoje.

Instrumentiniai tyrimai rodo nervinių impulsų greičio sumažėjimą arba jo nebuvimą (atrofiją), raumenų skaidulų aktyvumo sumažėjimą.

Specialūs diagnostiniai tyrimai gali atskleisti, kuris nervas pažeistas. Pavyzdžiui, alkūninio nervo motorinės neuropatijos atveju pacientas negali sugniaužti pažeistos rankos į kumštį, nes bevardis ir mažasis pirštai nesilenkia. Jis taip pat negali išskleisti pirštų, o tada jų suglausti, prispausti rankos prie stalo paviršiaus ir pakasyti mažuoju pirštu. Sensoriniai refleksai iš dalies arba visiškai išnyksta ant bevardžio ir mažojo piršto, dilbio ir plaštakos alkūnės pusėje.

Išoriniai radialinio nervo neuropatijos požymiai yra kabantis riešas, riešo ir alkūnės sąnario tiesimo problemos, nykštys nejuda nuo riešo, sutrinka smiliaus ir vidurinių pirštų judrumas. Atlikus šias ir kitas užduotis, galima nustatyti sutrikimo vietą.

Rankų pirštų tirpimas su suspaudimo neuropatija skiriasi nuo panašių simptomų, kai suspaudžiamos nugaros smegenų šaknys atitinkamame lygyje, kai sumažėja pulso užpildymas radialinėje arterijoje.

Radialinio nervo neuropatija diferencijuojama nuo de Creveno ligos, plexito ir kitų panašius simptomus turinčių patologijų. Paprastai diagnozę padeda nustatyti rentgenografija, kompiuterinė tomografija ir branduolinio magnetinio rezonanso tomografija.

Gydymas viršutinių galūnių neuropatijos

Priklausomai nuo nervinių skaidulų patologinių pokyčių kilmės, gydymas pirmiausia skirtas etiologinio veiksnio pašalinimui – nervo suspaudimo mažinimui, gliukozės ar skydliaukės hormonų kiekio korekcijai, metabolinės terapijos palaikymui, pažeistų raumenų trofikos ir funkcijų atkūrimui. Kompresinės neuropatijos atveju naudojami specialūs įtvarai, tvarsčiai ir įtvarai, siekiant apriboti spaudimą pažeistam nervui judesio ir ramybės būsenoje. Jei priežastis yra profesinė veikla, įpročiai, lazdos ar ramentų nešiojimas, gydymo metu būtina atmesti trauminius veiksnius.

Daugiau informacijos apie viršutinės galūnės neuropatijos gydymo metodus rasite šiame straipsnyje.

Prevencija

Viršutinės galūnės neuropatijos daugeliu atvejų yra suspaudžiamojo pobūdžio ir atsiranda dėl ilgų monotoniškų rankų padėčių arba to paties judesio kartojimų. Patologinio proceso, susijusio su nervų įstrigimu, vystymąsi galima užkirsti stebint tam tikrą atsargumą, periodiškai keičiant rankų padėtį, atliekant joms apšilimą.

Svarbu atsikratyti blogų įpročių, užsiimti kokia nors sporto šaka, stebėti sveiką mitybą, taip pat stebėti savo sveikatą ir nedelsiant kreiptis į gydytoją, kai atsiranda nerimą keliančių simptomų, kad laiku būtų galima nustatyti besivystančią ligą ir užkirsti kelią jos lėtinei formai.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognozė

Lengvas ar vidutinio sunkumo viršutinių galūnių neuropatija gydoma konservatyviais metodais.

Daug sunkiau numatyti pažengusios ligos baigtį; lėtinė forma pasireiškia periodiškais paūmėjimais. Net chirurginis gydymas ne visada visiškai atkuria rankos sensorines-motorines funkcijas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]