Vėjaraupiai (vėjaraupiai)

Vėjaraupiai (varicella) yra ūminė sisteminė liga, dažniausiai vaikams, kurią sukelia vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas (žmogaus herpeso virusas 3 tipas). Liga paprastai prasideda lengvais sisteminiais simptomais, po kurių atsiranda staigus odos bėrimas, kuris greitai plinta ir pasireiškia dėme, papulėmis, pūslelėmis ir šašu. Diagnozė yra klinikinė. Asmenims, kuriems yra komplikacijų rizika, taikoma postexpozicinė profilaktika imunoglobulinu, o ligai išsivystius, gydomi antivirusiniais vaistais (valacikloviru, famcikloviru, acikloviru). Vakcinacija yra veiksminga.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Viruso šaltinis yra pacientas nuo paskutinės inkubacinio laikotarpio dienos iki 5 dienos po paskutinio bėrimo atsiradimo. Pagrindinis perdavimo būdas yra ore. Virusas gali plisti iki 20 m atstumu (koridoriais į gretimus buto kambarius ir net iš vieno aukšto į kitą). Galimas vertikalus viruso perdavimo per placentą mechanizmas. Jautrumas vėjaraupiams yra labai didelis (bent 90 %), išskyrus vaikus per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, kurie išlaiko pasyvų imunitetą.

Sergamumui būdingas ryškus sezoniškumas, didžiausias jo kiekis pasiekiamas rudens-žiemos mėnesiais. Vaikai yra jautriausi. Po infekcijos imunitetas yra intensyvus, jį palaiko viruso išlikimas organizme. Kai jo intensyvumas sumažėja, atsiranda juostinė pūslelinė.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys vėjaraupiai

Vėjaraupių sukėlėjas yra juostinės pūslelinės virusas, priklausantis Herpesviridae šeimai. Virusas yra 150–200 nm dydžio ir randamas vėjaraupių pūslelėse per pirmąsias 3–4 ligos dienas; po 7 dienos viruso nebeaptinkama. Genomas turi dvigrandę linijinę DNR molekulę ir lipidinę membraną. Virusas dauginasi tik užkrėstų žmogaus ląstelių branduolyje. Nustatyta juostinę pūslelinę sukeliančio viruso ir vėjaraupių viruso tapatybė. Virusas aplinkoje yra nestabilus ir greitai žūsta; gleivių ir seilių lašeliuose virusas išsilaiko ne ilgiau kaip 10–15 minučių. Kaitinimas, saulės šviesa ir UV spinduliuotė jį greitai inaktyvuoja.

Vėjaraupiai yra labai užkrečiami ir plinta oro lašeliniu būdu, ypač prodrominiu laikotarpiu ir ankstyvuoju bėrimų laikotarpiu. Infekcijos laikotarpis apibrėžiamas kaip 48 valandos nuo pirmojo bėrimo iki šašelių atsiradimo. Tiesioginis perdavimas (iš nešiotojų) neįmanomas.

Epidemijos protrūkiai galimi žiemą ir ankstyvą pavasarį ir trunka 3–4 ciklus. Naujagimiai gali turėti imunitetą, tikriausiai transplacentinio pobūdžio, iki 6 mėnesių.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Vėjaraupių viruso patekimo taškas yra viršutinių kvėpavimo takų gleivinės, kur virusas dauginasi, tada patogenas patenka į kraują limfos takais. Inkubacinio periodo pabaigoje išsivysto viremija. Virusas fiksuojamas ektoderminės kilmės ląstelėse, daugiausia odos epitelio ląstelėse ir kvėpavimo takų gleivinėse, burnos ir ryklės srityje. Gali būti pažeisti tarpslanksteliniai mazgai, smegenėlių žievė ir smegenų pusrutuliai, poodiniai mazgai. Retais atvejais, esant generalizuotai formai, pažeidžiamos kepenys, plaučiai ir virškinamasis traktas. Odoje virusas sukelia pūslelių, pripildytų serozinio turinio, susidarymą, kuriose viruso koncentracija yra didelė. Sergant sunkiomis generalizuotomis ligos formomis, pūslelės ir paviršinės erozijos aptinkamos virškinamojo trakto, trachėjos, šlapimo pūslės ir inkstų geldelių, šlaplės, junginės, akių gleivinėse. Kepenyse, inkstuose, plaučiuose ir centrinėje nervų sistemoje aptinkami nedideli nekrozės židiniai su kraujavimais periferijoje.

Patogenezėje reikšmingas vaidmuo skiriamas ląsteliniam imunitetui, daugiausia T limfocitų sistemai, kurios slopinimas lemia sunkesnę ligos eigą. Po to, kai ūminės pirminės infekcijos apraiškos išnyksta, virusas išlieka stuburo nervų ganglijose visą gyvenimą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai vėjaraupiai

Vėjaraupių inkubacinis periodas trunka nuo 10 iki 21 dienos; įvedus normalų žmogaus imunoglobuliną, jis gali būti pailgintas iki 28 dienų.

Prodrominiai vėjaraupių simptomai paprastai nebūna, o trumpalaikė subfebrilinė temperatūra retai stebima pablogėjus bendrai sveikatos būklei. Pūslelės paprastai atsiranda kartu su temperatūros padidėjimu arba po kelių valandų. Esant gausiai egzantemai, temperatūra gali pakilti iki 39 °C ir daugiau. Bėrimas atsiranda bangomis per 2–4 dienas ir jį lydi temperatūros padidėjimas. Bėrimas lokalizuotas ant veido, galvos odos, liemens ir galūnių.

Ant delnų ir padų jis aptinkamas tik esant gausiems bėrimams. Bėrimo elementai iš pradžių atrodo kaip mažos makulopapulės, kurios per kelias valandas virsta apvalios arba ovalios formos 2–5 mm dydžio pūslelėmis. Jos išsidėsčiusios paviršutiniškai ir ant neinfiltruoto pagrindo, jų sienelė įtempta, blizganti, turinys skaidrus, tačiau kai kuriose pūslelėse jis tampa drumstas. Daugumą pūslelių supa siauras hiperemijos kraštas. Pūslelės išdžiūsta per 2–3 dienas. Jų vietoje susidaro šašai, kurie nukrenta per 2–3 savaites. Nukritus šašams, randų, kaip taisyklė, nelieka. Bėrimai taip pat pastebimi ant junginės, burnos ertmės gleivinės, kartais gerklų, lytinių organų. Pūslelės ant gleivinių greitai virsta erozijomis su gelsvai pilku dugnu, kurios per kelias dienas epitelizuojasi. Bėrimai gerklų ir trachėjos gleivinėje, lydimi gleivinės patinimo, gali sukelti šiurkštų kosulį, užkimimą, retais atvejais – krupą. Bėrimai lytinių lūpų gleivinėje kelia vulvovaginito išsivystymo riziką. Bėrimus dažnai lydi padidėję limfmazgiai.

Iki pirmosios ligos savaitės pabaigos, kartu su pūslelių džiūvimu, temperatūra normalizuojasi, paciento savijauta pagerėja. Šiuo metu daugelį pacientų vargina odos niežėjimas.

Hemogramoje bėrimo laikotarpiu stebima nedidelė leukopenija ir santykinė limfocitozė. ESR paprastai nepadidėja.

Imuniteto sutrikimų turintiems vaikams vėjaraupiai retai būna sunkūs. Suaugusiesiems ir imunodeficito turintiems vaikams infekcija gali būti sunki. Lengvas galvos skausmas, nedidelis karščiavimas ir bendras negalavimas gali pasireikšti praėjus 11–15 dienų po užsikrėtimo ir trukti apie 24–36 valandas po bėrimo atsiradimo. Šios problemos dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 10 metų pacientams ir yra ypač sunkios suaugusiesiems.

[ 18 ], [ 19 ]

Formos

Skiriamos šios vėjaraupių klinikinės formos:

Pasroviui:

• tipiškas;
• netipiškas:
  • primityvus;
  • hemoraginis;
  • gangreninis;
  • apibendrintas.

Pagal sunkumą:

• plaučiai;
• vidutinio sunkumo;
• sunkus:
• su sunkia bendra intoksikacija;
• su ryškiais odos pokyčiais.

Skiriami tipiniai ir netipiniai vėjaraupiai (varicella). Tipiniai atvejai apima atvejus su būdingu bėrimu. Tipiniai vėjaraupiai dažniausiai pasireiškia lengva arba vidutinio sunkumo forma. Sunki ligos forma pasireiškia retai, dažniau nusilpusiems vaikams ir suaugusiesiems, jai būdingas ilgalaikis remituojantis karščiavimas iki 6-8 dienų. Pastebimi šie vėjaraupių simptomai: galvos skausmas, galimas vėmimas, meninginis sindromas, sąmonės sutrikimas, arterinė hipotenzija, traukuliai. Bėrimas gausus, didelis, jo metamorfozė lėta, galimi elementai su bambos įdubimu centre, panašūs į raupų bėrimo elementus.

Netipinės formos yra rudimentiniai, pūsliniai, hemoraginiai, gangreniniai ir generalizuoti vėjaraupiai.

Rudimentinė forma dažniau stebima vaikams, kurie inkubaciniu laikotarpiu gavo imunoglobulinų, plazmos. Bėrimas nėra gausus, rožinis-papulinis su pavienėmis labai mažomis pūslelėmis. Bendra būklė nesutrikdyta.

Hemoraginiai vėjaraupiai labai reti sunkiai nusilpusiems pacientams, sergantiems hemoblastoze arba hemoragine diateze ir vartojantiems gliukokortikoidus bei citostatikus. 2–3 dieną po bėrimo pūslelių turinys tampa hemoraginis. Atsiranda kraujavimas odoje ir gleivinėse, kraujavimas iš nosies ir kitos hemoraginio sindromo apraiškos. Galima mirtina baigtis.

Gangreniniai vėjaraupiai yra labai reti. Jie išsivysto išsekusiems pacientams, kuriems nepakankamai rūpinamasi, todėl yra didesnė antrinės infekcijos tikimybė. Iš pradžių atskiros pūslelės įgauna hemoraginį pobūdį, vėliau jų aplinkoje atsiranda ryški uždegiminė reakcija. Vėliau susidaro hemoraginis šašas, po kurio atsiveria gilios opos su nešvariu dugnu ir stačiais arba pažeistais kraštais. Opos, dėl progresuojančio gangreninio audinių irimo, didėja, susilieja, įgaudamos didelius matmenis. Dažnai pasitaiko pūlingų-septinių komplikacijų. Bendra paciento būklė sunki, ligos eiga ilga.

Generalizuota (visceralinė) forma. Dažniausiai pasireiškia naujagimiams, kartais suaugusiesiems, sergantiems imunodeficitu. Būdinga hipertermija, intoksikacija ir vidaus organų pažeidimas. Mirtingumas didelis. Autopsijos metu aptinkami nedideli nekrozės židiniai kepenyse, plaučiuose, kasoje, antinksčiuose, užkrūčio liaukoje, blužnyje ir kaulų čiulpuose.

Vėjaraupiai pavojingi vaisiui ir naujagimiui. Jei moteris susirgs nėštumo pabaigoje, gali būti priešlaikinis gimdymas ir negyvagimis. Jei vėjaraupiai pasireiškia ankstyvosiose nėštumo stadijose, vaisius gali užsikrėsti intrauteriniškai, išsivystant įvairiems apsigimimams. Naujagimių susirgimo tikimybė yra 17 %, o mirties – 30 %. Įgimti vėjaraupiai yra sunkios formos, lydimi sunkių vidaus organų pažeidimų.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Gali prisijungti antrinė bakterinė infekcija (streptokokai ir stafilokokai), sukeldama celiulitą ir retais atvejais streptokokinį toksinį šoką. Dažniausia vėjaraupių komplikacija yra bakterinė superinfekcija, kurią sukelia Streptococcus pyogenes ir Staphylococcus aureus. Šiuo atveju pūslelių turinys supūliuoja, susidarant pustulėms. Gali išsivystyti impetigas arba pūslinė piodermija.

Pneumonija gali komplikuotis sunkia vėjaraupių forma suaugusiesiems, naujagimiams ir bet kokio amžiaus imunodeficito turintiems asmenims, bet ne mažiems vaikams, kurių imunokompetencija pakankama. Aprašyti „vėjaraupių“ (virusinės) pneumonijos atvejai, kurie išsivysto per pirmąsias 3–4 ligos dienas. Pacientai skundžiasi dusuliu, krūtinės skausmu kvėpuojant, kosuliu su kruvinais skrepliais, aukšta temperatūra. Objektyviai vertinant, pastebima odos cianozė, bronchito, bronchiolito požymiai, o kai kuriais atvejais gali išsivystyti plaučių edema. Patologinis vaizdas plaučiuose gali priminti miliarinę tuberkuliozę (nes plaučiuose aptinkami keli miliariniai mazgeliai). Iš specifinių komplikacijų sunkiausiomis laikomi įvairių lokalizacijų nervų sistemos pažeidimai – encefalitas, meningoencefalitas, regos nervo mielitas ir mielitas, poliradikuloneuritas, serozinis meningitas. Būdingiausia yra vėjaraupių encefalitas, kuris sudaro apie 90 % neurologinių komplikacijų.

Gali pasireikšti miokarditas, trumpalaikis artritas ir hepatitas, hemoraginės komplikacijos.

Encefalopatija pasireiškia mažiau nei 1 iš 1000 pacientų, paprastai ligai išnykstant arba per pirmąsias dvi savaites. Dažniausiai šie vėjaraupių (varicella) simptomai išnyksta, nors retais atvejais jie gali išlikti ilgai arba sukelti mirtį. Viena iš dažniausių neurologinių komplikacijų yra ūminė poinfekcinė smegenėlių ataksija. Taip pat gali pasireikšti skersinis mielitas, galvinių nervų paralyžius ir išsėtinės sklerozės tipo apraiškos. Reta, bet labai sunki komplikacija vaikams gali būti Rejaus sindromas, kuris prasideda praėjus 3–8 dienoms po bėrimo atsiradimo; aspirinas padidina riziką. Suaugusiesiems encefalitas pasireiškia 1–2 atvejais iš 1000 pacientų, ir tai gali būti pavojinga gyvybei.

Encefalito dažnis nepriklauso nuo ligos sunkumo. Dažniausiai komplikacijos pasireiškia 5–8 ligos dienomis. Aprašyti encefalito išsivystymo atvejai bėrimo metu ir dar prieš jam pasirodant. Pastebėta, kad kuo anksčiau prasideda encefalitas, tuo jis sunkesnis. Encefalitas pasireiškia ūmiai, sutrikusia sąmonė, traukuliais tik 15–20 % pacientų. Kitais atvejais dominuoja židininiai simptomai, kurie stiprėja per kelias dienas. Būdingiausi smegenėlių ir vestibuliariniai sutrikimai. Pastebima ataksija, galvos drebulys, nistagmas, skanduota kalba, intencinis drebulys ir koordinacijos sutrikimai. Galimi piramidiniai požymiai, hemiparezė ir galvinių nervų parezė. Stuburo simptomai pastebimi retai, ypač dubens sutrikimai. Meningealinis sindromas yra silpnai išreikštas arba jo nėra. Kai kuriems pacientams smegenų skystyje nustatoma limfocitinė pleocitozė, padidėjęs baltymų ir gliukozės kiekis. Ligos eiga yra gerybinė, nes neuronai retai pažeidžiami, tik kai encefalitas išsivysto ankstyvosiose stadijose. Nepageidaujamas ilgalaikis poveikis yra retas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika vėjaraupiai

Vėjaraupių diagnozė paprastai yra nesudėtinga. Diagnozė pirmiausia nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis, atsižvelgiant į epidemiologinę anamnezę. Vėjaraupius reikėtų įtarti pacientams, kuriems pasireiškia būdingas bėrimas. Reikėtų nepamiršti, kad panašūs bėrimai pasitaiko ir kitiems pacientams, sergantiems virusiniais odos pažeidimais.

Prireikus ir diagnostiškai neaiškiais atvejais naudojami viroskopiniai, virologiniai, serologiniai ir molekulinės biologijos metodai. Vėjaraupių viroskopinė diagnostika susideda iš pūslelės turinio dažymo sidabru (pagal M. A. Morozovą), siekiant aptikti virusą naudojant įprastą šviesos mikroskopą. Virusologinis metodas praktiškai nenaudojamas. Iš serologinių metodų naudojami RSK, RIMF ir ELISA. Pagrindinis laboratorinės diagnostikos metodas yra molekulinės biologijos metodas (PGR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferencialinė diagnostika

Vėjaraupių diferencinė diagnostika apima herpetinį bėrimą sergant herpes simplex, herpes zoster, vezikulinės riketsiozės, impetigo ir raupų. Būtina atmesti Kapoši herpetinę egzemą, taip pat Coxsackie ir ECHO virusų sukeltas infekcijas.

Pradedant trumpalaikiu negalavimu, silpnumu, subfebriline kūno temperatūra, gerklės skausmu 2 dienas

VALGYTI

Tyrimas tęsiamas

Bėrimas atsiranda 1–3 ligos dieną ant veido, galvos odos, plinta į liemenį ir galūnes, gleivines. Kartu pablogėja sveikata, pakyla kūno temperatūra, atsiranda intoksikacijos simptomų (galvos skausmas, silpnumas, vėmimas).

VALGYTI

Tyrimas tęsiamas

Bėrimo polimorfinis pobūdis. Vienoje odos vietoje gali matytis dėmė, papulės, pūslelės, pustulės, šašai (klaidingas bėrimo polimorfizmas).

VALGYTI

Tyrimas tęsiamas

Kontaktas su pacientu, sergančiu vėjaraupiais, likus 2 savaitėms iki ligos

VALGYTI

Klinikinė diagnozė: „Vėjaraupiai, vidutinio sunkumo“

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Kilus komplikacijoms, susijusioms su nervų sistemos pažeidimu, nurodoma neurologo konsultacija (encefalitas, meningoencefalitas, regos nervo mielitas ir mielitas, poliradikuloneuritas, serozinis meningitas).

Konsultacija su chirurgu dėl gilių odos ir poodinių audinių pažeidimų.

Gydymas vėjaraupiai

Pacientai hospitalizuojami sunkios, komplikuotos ligos atveju ir atsižvelgiant į epidemiologines indikacijas.

Vaikams vėjaraupiai retai būna sunkūs. Sunki ar mirtina liga dažniau pasireiškia suaugusiesiems, kurių T ląstelių imunitetas yra susilpnėjęs (pvz., limforetikulinė neoplazma) arba kurie vartoja gliukokortikoidus ar chemoterapiją.

Vidutinio sunkumo vėjaraupiai (varicella) gydomi tik simptominiu būdu. Kartais sunku įgyvendinti priemones, skirtas niežuliui mažinti ir šašelių, kurie skatina antrinę infekciją, irimui išvengti. Gali būti naudingi marlės kompresai arba, esant stipriam niežuliui, sisteminiai antihistamininiai vaistai, gleivių vonios su avižomis. Vienalaikis didelių sisteminių antihistamininių vaistų dozių vartojimas gali sukelti encefalopatiją ir yra nepriimtinas.

Siekiant išvengti antrinės bakterinės infekcijos, pacientai turėtų reguliariai maudytis, laikyti apatinius ir rankas švarius, trumpai kirpti nagus. Antiseptikai nenaudojami, nebent yra infekcija; infekcija gydoma antibiotikais.

Antivirusiniai vaistai, skiriami per burną pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi per 24 valandas nuo bėrimo atsiradimo, gali sumažinti simptomų trukmę ir sunkumą. Tačiau, kadangi liga dažniausiai paveikia vaikus, vėjaraupių antivirusinis gydymas nėra įprastas. Valacikloviro, famcikloviro ir acikloviro vartojimas per burną rekomenduojamas pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, sveikiems asmenims, kuriems kyla sunkios ligos rizika, įskaitant visus vyresnius nei 12 metų pacientus, sergančius odos ligomis (ypač egzema) arba lėtinėmis plaučių ligomis, ir tuos, kurie vartoja salicilatus arba gliukokortikoidus. Famcikloviras vartojamas po 500 mg 3 kartus per parą, valacikloviras – po 1 g 3 kartus per parą. Acikloviras yra mažiau pageidaujamas, nes jo biologinis prieinamumas vartojant per burną yra mažesnis, tačiau jį galima vartoti po 20 mg/kg 4 kartus per parą, neviršijant maksimalios 3200 mg dozės. Vyresniems nei 1 metų vaikams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, dozė turėtų būti 500 mg/ ^m2 kas 8 valandas. Pacientai neturėtų eiti į mokyklą ar darbą, kol jiems yra šašai.

Vėjaraupių pneumonijos atveju nurodomi žmogaus leukocitų interferono (leukinferono) įkvėpimai.

Vietiniam vėjaraupių gydymui naudojamas 5–10 % kalio permanganato tirpalas arba 1 % briliantinės žalumos alkoholio tirpalas, siekiant išvengti antrinės infekcijos ir greičiau išdžiovinti pūsleles. Niežuliui sumažinti oda patepama gliceroliu arba nuvaloma vandeniu ir actu arba alkoholiu. Skiriami antihistamininiai vaistai (klemastinas, difenhidraminas, cetirizinas, akrivastinas). Hemoraginėms formoms gydyti nurodomas vikasolis, rutinas, kalcio chloridas.

Fizioterapinis vėjaraupių gydymas apima UV spindulių naudojimą 2-3 dienas, siekiant pagreitinti plutelių išsiskyrimą.

Ambulatorinis stebėjimas mėnesį.

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis – 10 dienų.

Turėtumėte apriboti fizinį aktyvumą, vengti hipotermijos ir valgyti subalansuotą mitybą.

Prevencija

Vėjaraupių istorija suteikia imunitetą visam gyvenimui. Visus sveikus vaikus ir suaugusiuosius, kurie nesirgo vėjaraupiais, reikia imunizuoti gyva susilpninta vakcina. Vakcinacija ypač svarbi vaisingo amžiaus moterims ir suaugusiesiems, sergantiems lėtinėmis ligomis. Serologiniai tyrimai imuninei būklei nustatyti prieš vakcinaciją paprastai nereikalingi. Vakcinacija draudžiama pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia ligos forma, pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, nėščioms moterims, vartojančioms dideles gliukokortikoidų dozes, ir vaikams, vartojantiems salicilatus. Nors vakcina gali sukelti vėjaraupių simptomus sveikiems pacientams, liga paprastai yra lengva (mažiau nei 10 papulių ar pūslelių) ir trumpalaikė.

Po užsikrėtimo vėjaraupių galima išvengti arba susilpninti ligą į raumenis suleidžiant iš plazmos, kurioje yra daug specifinių antikūnų, pagaminto imunoglobulino. Tokia profilaktika turėtų būti taikoma pacientams, sergantiems leukemija, imunodeficito atvejais ir nusilpusiems pacientams; neskiepytoms nėščioms moterims; naujagimiams, kurių motinos sirgo vėjaraupiais 5 dienas prieš gimdymą ir 2 dienas po jo. Imunoglobulinas leidžiamas į raumenis 4 dienas po užsikrėtimo 12,5 V/kg (100 V/ml) doze, bet ne didesne kaip 625 V doze. Vakcinacija po užsikrėtimo gali susilpninti arba užkirsti kelią ligai, jei ji suleidžiama per 3 dienas, ir yra įmanoma iki 5 dienų po užsikrėtimo. Žmonės, neturintys imuniteto vėjaraupiams, turėtų vengti kontakto su sergančiais žmonėmis.

Virusas yra nestabilus, todėl dezinfekcija neatliekama. Pacientai, sergantys juostine pūsleline, izoliuojami. Aprašomi bandymai taikyti aktyvią imunizaciją. Vakcinacija nuo vėjaraupių turėtų būti atliekama kuo greičiau. Sukurtos gyvos susilpnintos vakcinos, kurios, remiantis jų autorių pastebėjimais, duoda gerą poveikį. Tačiau dauguma specialistų masinę vakcinaciją laiko netinkama.

[ 31 ], [ 32 ]