Vitamino B12 trūkumo simptomai

Yra paveldimos ir įgytos vitamino _B12 trūkumo anemijos formos.

Paveldimos vitamino B12 _trūkumo anemijos formos

Jie reti. Kliniškai jiems būdingas tipiškas megaloblastinės anemijos vaizdas su virškinamojo trakto ir nervų sistemos pažeidimo simptomais.

_{Įgimtos (paveldimos) vitamino B12} trūkumo anemijos formos priežastys

1. _{Vitamino B12} absorbcijos sutrikimas
   1. Nepakankama vidinio faktoriaus sekrecija:
      1. įgimtas vidinio faktoriaus trūkumas
         1. kiekybinis
         2. kokybinis
      2. jaunatvinė psoriazinė anemija (autoimuninė)
      3. jaunatvinė perikardo anemija (antikūnai prieš skrandžio gleivinę) su autoimunine poliendokrinopatija
      4. jaunatvinė piktybinė anemija su IgA trūkumu
   2. Nepakankama absorbcija plonojoje žarnoje (selektyvus vitamino B12 įsisavinimas ₎.
      1. nenormalus vidinis faktorius
      2. kobalamino transportavimo į enterocitus sutrikimas (Imerslundo-Gresbecko sindromas)
2. _{Vitamino B12} transportavimo sutrikimas
   1. Įgimtas transkobalamino II trūkumas
   2. Laikinas transkobalamino II trūkumas
   3. Dalinis transkobalamino I trūkumas
3. _{Vitamino B12} metabolizmo sutrikimas
   1. Adenozilkobalamino trūkumas: kobalamino A ir B ligos
   2. Metilmalonil-CoA mutazės trūkumas (mut°, mut~)
   3. Kombinuotas adenozilkobalamino ir metilkobalamino trūkumas: kobalamino ligos C, D ir F
   4. Metilkobalamino trūkumas: kobalamino E ir G ligos.

_{Vitamino B12} absorbcijos sutrikimas

Ligos paveldimos autosominiu recesyviniu būdu, dažnos kraujomaišos. Nustatyta, kad žmogaus vidinio faktoriaus genas yra It chromosomoje; Imerslundo-Gräsbecko sindromo lokusas yra 10 chromosomoje. Ligos simptomai paprastai pasireiškia palaipsniui. Vaikams pasireiškia letargija ar irzlumas, nerimas; sumažėjęs apetitas iki anoreksijos; lėtas svorio augimas, sulėtėjęs fizinis vystymasis. Galimas pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Palaipsniui didėja odos ir gleivinių blyškumas, atsiranda subikeriškumas. Būdingas aftinis stomatitas, glositas ir hepatosplenomegalija. Būdingi neurologiniai sutrikimai – galimas hiporefleksija, patologinių refleksų atsiradimas, ataksija, kalbos sutrikimai, parestezija, klonuso ir komos išsivystymas. Laboratoriniais tyrimais pacientams sumažėja vitamino B12 koncentracija _kraujo serume, pastebima metilmaloninė acidurija. Gydymas atliekamas parenteraliai skiriant dideles vitamino B12 dozes ₍ 1000 mcg į raumenis per parą mažiausiai 2 savaites); Normalizavus klinikinį ir hematologinį ligos vaizdą, visą gyvenimą atliekama palaikomoji terapija vitaminu B12 (1000 mcg į raumenis kartą per mėnesį). Pacientams, sergantiems paveldimu ŠN trūkumu, be parenteralinio vitamino B12 vartojimo _,skiriama pakaitinė terapija žmogaus vidiniu faktoriumi.

_{Vitamino B12} transportavimo sutrikimas

Įgimtas transkobalamino II trūkumas (TC II)

TC yra pagrindinė vitamino B12 pernašos priemonė _, įgimtas jo trūkumas paveldimas autosominiu recesyviniu būdu ir jį lydi sutrikusi vitamino absorbcija bei pernaša. Klinikiniai ligos požymiai pastebimi 3–5 savaičių amžiaus ir jiems būdingas letargija, sumažėjęs apetitas, lėtas svorio augimas, hipotrofijos atsiradimas, vėmimas, gali būti viduriavimas; stebimos pasikartojančios infekcijos dėl ląstelinio ir humoralinio imunodeficito; vėliau atsiranda nervų sistemos pažeidimas. Periferiniame kraujyje pastebima progresuojanti pancitopenija – ryški megaloblastinė anemija su neutropenija, trombocitopenija. Kobalamino kiekis kraujo serume paprastai būna normalus. Pastebėta homocistinurija ir metilmaloninė acidurija. TK II trūkumui diagnozuoti naudojama jonų mainų chromatografija arba serumo elektroforezė poliakrilamido gelyje, pažymėtame „Co B12 _“. Kadangi TK II sintetina amniocitai, galima diagnozuoti TK II trūkumą prieš gimdymą.

Paveldimos vitamino _B12 trūkumo anemijos, kurias sukelia sutrikusi vitamino B12 absorbcija

Ženklai	Ligos forma
	Paveldimas vidinio faktoriaus trūkumas (įgimta piktybinė anemija)	Juvenilinė piktybinė anemija (autoimuninė)	Juvenilinė piktybinė anemija su autoimuninėmis poliendokrinopatijomis arba selektyviu IgA trūkumu	Imerslundo-Graesbecko sindromas (esminė epitelizacija su megaloblastinės anemijos sindromu)
Vystymosi priežastis	Įgimtas HF sintezės nebuvimas arba įgimti HF molekulės defektai	Antikūnų, blokuojančių HF sekreciją skrandžio gleivinėje, buvimas	Antikūnų, blokuojančių HF sekreciją skrandžio gleivinėje, buvimas	Sutrikusi VF-B 12 komplekso pernaša į enterocitus dėl VF-B12 komplekso receptorių nebuvimo
Simptomų atsiradimo laikas	Pirmieji 2 gyvenimo metai, kartais paaugliams ir suaugusiesiems	9 mėnesiai – 5 metai ( vaisiaus gimdoje sukauptų vitamino B12 atsargų išeikvojimo laikas )	10 metų ir vyresni	Pirmieji 2 gyvenimo metai, kartais vėliau
Skrandžio gleivinės histologija	Gleivinė nepakitusi.	Gleivinės atrofija	Gleivinės atrofija	Gleivinė nepakitusi.

Gydymas: 1000 mcg vitamino B12 _į raumenis 2 kartus per savaitę. Normalizavus klinikinį ir hematologinį ligos vaizdą, atliekama palaikomoji terapija – 250–1000 mcg vitamino B12 _kas mėnesį visą gyvenimą.

Dalinis transkobalamino I (TK I) trūkumas

Aprašytas dalinis TK I (dar vadinamo „R-rišikliu“ arba haptokorinu) trūkumas. Tokių pacientų vitamino B12 koncentracija _kraujo serume yra labai maža, tačiau klinikinių ir hematologinių vitamino B12 trūkumo požymių nėra _, nes pacientų TK I kiekis yra normalus. TK I koncentracija yra 2,5–5,4 % normos. Kliniškai liga pasireiškia mielopatija, kurios negalima paaiškinti kitomis priežastimis.

_{Vitamino B12} metabolizmo sutrikimai

Kobalaminas yra dviejų viduląstelinių fermentų kofaktorius: metilmalonil-CoA mutazės ir homocisteino-metionino metiltransferazės (metionino sintetazės).

Metilmalonil-KoA mutazė yra mitochondrijų fermentas, kuris metilmalonil-KoA izomerizacijos į sukcinil-KoA stadijoje skaido metioniną ir kitas aminorūgštis – valiną, izoleuciną, treoniną. Trūkstant vitamino B12 _, metilmalonil-KoA mutazės aktyvumas sumažėja, todėl sutrinka aminorūgščių metabolizmo propionato kelias. Tarpinis metabolitas – metilmalonatas – išsiskiria iš organizmo nevirsdamas sukcinil-KoA ir todėl nepatenka į Krebso ciklą, kuris yra susijęs su aminorūgščių, angliavandenių ir lipidų metabolizmu.

Metionino sintetazė katalizuoja metilo grupių perdavimą iš N-metiltetrahidrofolato į homocisteiną, susidarant metioninui; ji tuo pačiu metu palaiko aktyvią folatų sistemos būseną, kuri vykdo vieno anglies atomo junginių perdavimą histidino metabolizme, purinų, timidino biosintezėje ir atitinkamai nukleorūgščių sintezėje. Trūkstant vitamino B12 _, metionino pakartotinė sintezė šioje sistemoje nutrūksta, o folio rūgštis kaupiasi metiltetrahidrofolato pavidalu, kuris nenaudojamas kitose reakcijose. Šis fermentas yra aktyviai proliferuojančiose kaulų čiulpų ir epitelio ląstelėse.

Sumažėjęs metilmalonil-KoA mutazės aktyvumas yra susijęs su padidėjusia metilmaloninės rūgšties išsiskyrimu. Sumažėjęs metionino sintetazės aktyvumas sukelia hiperhomocisteinemiją ir homocistinuriją. Metilmalono acidurijai būdinga sunki metabolinė acidozė, kai kraujyje, šlapime ir smegenų skystyje susikaupia didelis rūgščių kiekis. Dažnis yra 1:6 1000.

Visi kobalamino metabolizmo sutrikimai paveldimi autosominiu recesyviniu būdu; jie skiriasi klinikinėmis apraiškomis; jų prenatalinė diagnostika yra įmanoma. Kobalaminų A, B, C, E ir F defektai vaisiui nustatomi naudojant fibroblastų kultūrą arba biochemiškai vaisiaus vandenyse ar motinos šlapime. Kai kuriais atvejais kobalamino vartojimas gimdoje yra sėkmingas.

Adenozilkobalamino trūkumas: kobalamino A ir B ligos.

Adenozilkobalaminas pacientų ląstelėse nėra sintezuojamas, todėl išsivysto metilmaloninė acidurija be homocistinurijos. Pirmosiomis gyvenimo savaitėmis ar mėnesiais pacientams išsivysto sunki metabolinė acidozė, dėl kurios vaikas vėluoja vystytis. Pastebėta hipoglikemija ir hiperglikemija. Vitamino B12 koncentracija _kraujo serume yra normali, megaloblastinės anemijos nėra.

Gydymas: hidroksikobalaminas arba cianokobalaminas 1000–2000 mcg į raumenis 2 kartus per savaitę visą gyvenimą.

Metilmalonil-CoA mutazės trūkumas

Yra 2 fermentų trūkumo tipai:

• mut“ – fermento aktyvumas nenustatytas;
• Mutr yra liekamasis fermentų aktyvumas, kurį gali stimuliuoti didelės kobalamino dozės. Atsiranda metilmaloninė acidurija, sukelianti sunkią metabolinę acidozę. Kliniškai pastebimas pasikartojantis vėmimas, sukeliantis egziskozę, raumenų hipotoniją, apatiją ir vystymosi sulėtėjimą. Padidėjęs ketonų, glicino ir amonio kiekis kraujyje ir šlapime. Daugeliui pacientų pasireiškia hipoglikemija, leukopenija ir trombocitopenija. Gydymas: riboti baltymų kiekį maiste (išsaugoti aminorūgščių - valino, izoleucino, metionino ir treonino - vartojimą). Karnitinas skiriamas tiems pacientams, kuriems trūksta. Linkomicinas ir metronidazolas skiriami siekiant sumažinti propionato gamybą žarnyne anaerobinių bakterijų. Nepaisant gydymo, pacientams gali išsivystyti komplikacijos: bazinių ganglijų infarktas, tubulointersticinis nefritas, ūminis pankreatitas, kardiomiopatija.

Kombinuotas adenozilkobalamino ir metilkobalamino trūkumas: kobalamino ligos C, D ir F

Pacientų organizme nesintetinama nei metilkobalaminas (dėl kurio atsiranda homocistinurija ir hipometioninemija), nei adenozilkobalaminas (dėl kurio atsiranda metilmaloninė acidurija), dėl kurio sumažėja metilmalonil-CoA mutazės ir metionino sintetazės aktyvumas. Liga prasideda pirmaisiais gyvenimo metais. Kliniškai pasireiškia megaloblastinė anemija, atsilikęs fizinis vystymasis, protinis atsilikimas, apatija, galimi traukuliai, delyras. Pastebėta hidrocefalija, plaučių širdies liga, kepenų nepakankamumas, pigmentinė retinopatija. Pacientai, kuriems liga prasideda anksti, gali mirti pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, o vėlyvai prasidėjus, prognozė yra palankesnė. Gydymas: didelės vitamino B12 dozės ₍ 1000–2000 mcg) į raumenis 2 kartus per savaitę nuolat.

Metilkobalamino sintezės trūkumas: kobalamino ligos E ir G

Sutrikus metilkobalamino sintezei, sumažėja metionino sintetazės aktyvumas, dėl to išsivysto homocistinurija ir hipometioninemija, dažniausiai be metilmalono acidurijos, nors sergant kobalamino E liga gali būti stebima trumpalaikė metilmalono acidurija. Liga prasideda pirmaisiais dvejais gyvenimo metais, kartais ir suaugusiesiems. Kliniškai pastebima megaloblastinė anemija, vystymosi atsilikimas, neurologiniai sutrikimai, nistagmas, hipotenzija arba hipertenzija, insultas, aklumas ir ataksija. Gydymas: hidroksikobalaminas 1 000–2 000 mcg parenteraliai 1–2 kartus per savaitę. Galima prenatalinė kobalamino E ligos diagnozė; jei diagnozė patvirtinama, motinai nuo antrojo nėštumo trimestro 2 kartus per savaitę parenteraliai skiriamas vitaminas _B12.

_{Įgytos vitamino B12} trūkumo anemijos formos

Jie yra daug dažnesni nei paveldimi.

_{Įgytos vitamino B12} trūkumo anemijos priežastys:

_{Nepakankamas vitamino B12} suvartojimas.

1. _{Vitamino B12} trūkumas motinai (vegetarizmas, piktybinė anemija, spru), dėl kurio trūksta vitamino B12 motinos _piene – megaloblastinė anemija žindomiems vaikams išsivysto 7–24 mėnesių amžiaus (kartais ir anksčiau).
2. _{Vitamino B12} trūkumas maiste (maisto kiekis < 2 mg per parą).
   1. griežtas vegetarizmas (visiškas pieno, kiaušinių ir mėsos produktų nebuvimas dietoje);
   2. badavimas;
   3. greitas maistas;
   4. mažiems vaikams, maitinamiems ožkos pienu arba praskiestu sausu karvės pienu.

_{Vitamino B12} absorbcijos sutrikimas

1. 1. Nepakankamas vidinio faktoriaus sekrecijos kiekis:
   1. piktybinė anemija (antikūnai prieš skrandžio gleivinę);
   2. skrandžio gleivinės ligos;
   3. eroziniai pažeidimai;
   4. dalinė arba visiška gastrektomija.
2. Nepakankama absorbcija plonojoje žarnoje:
   1. specifinis vitamino B12 įsisavinimo sutrikimas _– chelatų (fitatų, EDTA), kurie jungiasi su kalciu, vartojimas, dėl kurio sutrinka vitamino B12 _absorbcija;
   2. žarnyno ligos, lydimos generalizuoto malabsorbcijos, įskaitant vitamino _B12 malabsorbciją;
   3. galinės klubinės žarnos ligos (rezekcija, šuntavimas, Krono liga, tuberkuliozė, limfoma);
   4. kasos nepakankamumas;
   5. Zolingerio-Elisono sindromas;
   6. celiakija;
   7. spyruoklinis latakas;
   8. žarnyno sklerodermija.
3. Konkurencija dėl vitamino _B12:
   1. „aklosios žarnos“ sindromas – anatominiai plonosios žarnos pokyčiai (divertikulai, anastomozės ir fistulės, aklosios kilpos ir kišenės, striktūros) lemia vitamino B12 absorbcijos sutrikimą _dėl bakterijų žarnyno floros pokyčių;
   2. Plačiojo kaspinuočių (Diphyllobothrium latum) užkrėtimas – helmintas konkuruoja su šeimininku dėl vitamino B12 _, pastarojo helminto organizme gali būti tiek, kiek reikia terapinei remisijai pasiekti.

_{Įgyti vitamino B12} metabolizmo sutrikimai.

1. _{Padidėjęs vitamino B12} panaudojimas:
   1. kepenų liga;
   2. piktybiniai navikai;
   3. hipotireozė;
   4. baltymų trūkumas (kvashiOrkor, marazmas).
2. _{Vaistų, kurie sutrikdo vitamino B12} absorbciją ir (arba) įsisavinimą, vartojimas (PAS, neomicinas, kolchicinas, etanolis, metforminas, cimetidinas, geriamieji kontraceptikai (?), azoto suboksidas).

Ligos simptomai pasireiškia palaipsniui. Iš pradžių pastebimas apetito praradimas, nenoras valgyti mėsos, galimi dispepsiniai reiškiniai. Ryškiausias aneminis sindromas yra blyškumas, nežymi odos gelta su citrininiu geltonumo atspalviu, odenos subikteriškumas, silpnumas, bendras negalavimas, nuovargis, galvos svaigimas, tachikardija, dusulys net ir esant nedideliam fiziniam krūviui. Būdingi virškinimo trakto pokyčiai – glositas (ryškiai raudonų uždegimo plotų atsiradimas ant liežuvio, jautrus maisto, ypač rūgštaus, suvartojimui), lydimas skausmo ir deginimo, taip pat galimas aftos atsiradimas ant liežuvio. Uždegiminiam reiškiniui atslūgus, liežuvio speneliai atrofuojasi, liežuvis tampa blizgus ir lygus – „lakuotas liežuvis“. Nervų sistemos pokyčiai minimalūs, vaikams funikuliarinė mielozė nepastebima. Dažniausiai pastebima parestezija – ropojančių skruzdėlių pojūtis, galūnių tirpimas ir kt. Galima vidutinio sunkumo hepatosplenomegalija. Kartais, padidėjus hemolizei, stebima subfebrilinė temperatūra. Galimi funkciniai virškinimo trakto ir širdies pokyčiai. Pacientams dažnai smarkiai sumažėja skrandžio sekrecija. Dėl užsitęsusios hipoksijos gali išsivystyti funkcinis miokardo nepakankamumas (sutrinka širdies raumens mityba, jo riebalinė infiltracija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]