Balso raukšlės mazgeliai

Profesinės balso aparato ligos (lėtinis laringitas; balso stygų mazgeliai) yra gerklų ligos, kurios išsivysto žmonėms, turintiems balso ir kalbos profesijų, atliekant profesionalias balso funkcijas arba ilgai (be poilsio) atliekant vokalinę veiklą dėl netinkamo fonacinio kvėpavimo naudojimo, garso aukščio ir stiprumo moduliacijos, neteisingos artikuliacijos ir kt.

Balso raukšlių mazgeliai, dar vadinami „dainininko mazgeliais“ arba hiperplaziniais mazgeliais, yra maži poriniai mazgeliai, simetriškai išsidėstę balso raukšlių kraštuose, jų šoninio ir vidurinio trečdalių sandūroje, labai mažo dydžio (smeigtuko galvutės dydžio), sudaryti iš skaidulinio audinio. Kartais jie įgauna difuzinę formą ir išplinta po didelį raukšlių paviršių, sukeldami didelius balso tembro sutrikimus.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Ryklės ir gerklų profesinių ligų paplitimas tarp balso ir kalbos specialistų yra didelis ir kai kuriose profesijų grupėse (mokytojai, pedagogai) siekia 34 %. Be to, pastebima aiški priklausomybė nuo darbo stažo, dažnis didesnis tirtose grupėse, turinčiose daugiau nei 10 metų patirtį.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys balso klostės mazgeliai

Profesinės balso aparato ligos išsivysto mokytojams, darželio auklėtojams, vokalistams, dramos aktoriams, diktoriams, gidams ir kt. Šiuo atveju ypač svarbus darbas užsienio kalba, kai kalbos technikos klaidos sukelia staigų kaklo raumenų įtempimą, o nepakankamai gera kvėpavimo takų parama lemia didelį gerklų poslinkį į priekį, o tai sumažina balso raukšlių tonusą.

Be pagrindinio etiologinio veiksnio (balso aparato pervargimas), balso aparato profesinių ligų vystymuisi didelę reikšmę turi darbo sąlygų ypatumai (neuroemocinis stresas, padidėjęs aplinkos triukšmo intensyvumas, prasta patalpos akustika, aplinkos temperatūros pokyčiai, padidėjęs oro sausumas ir dulkėtumas, nepatogi darbo laikysena ir kt.). Prie gerklų profesinių ligų vystymosi prisideda prasta balso higiena (rūkymas, alkoholis) ir nosies ertmės bei ryklės uždegiminės ligos. Didelį vaidmenį vaidina organizmo alergizacija, dėl kurios padidėja jautrumas tokiems dirgikliams kaip dulkės, dažų išsiliejimas nuo dekoracijų, makiažas, taip pat nuovargis ir psichogeninės traumos.

Taip pat teigiama, kad balso stygų mazgelių etiologinis veiksnys gali būti pogleivinės mikrohematomos, kurios susidaro esant itin stipriam balso krūviui, po kurių rezorbcijos vyksta jungiamojo audinio skaidulinė proliferacija ir mazgelių susidarymas. Tačiau šią prielaidą atmeta Ch. Jackson (1958), manydamas, kad balso stygų hematomos yra polipų susidarymo pagrindas.

[ 6 ]

Pathogenesis

Šie mazgeliai morfologine šio termino prasme nėra navikai, o atrodo kaip balso stygos jungiamojo audinio augliai. Šie dariniai dažniausiai atsiranda pervargus šaukiant, dainuojant, deklamuojant garsiai, ypač, remiantis daugybe užsienio foniatrinių tyrimų, tais atvejais, kai balso išgaunant naudojami aukšto registro garsai, todėl balso mazgeliai aptinkami sopranams, koloratūriniams sopranams, tenorams ir kontratenorams, o labai retai – kontraltams, baritonams ir bosams.

Stroboskopiniai tyrimai parodė, kad aukšto fonacijos metu balso mazgelių atsiradimo lygyje balso klostės įgauna labiau išgaubtą formą ir tokiu būdu glaudžiau ir ilgiau priglunda viena prie kitos. Dėl to nurodytoje vietoje pirmiausia atsiranda abipusis ribotas uždegimo židinys, o tęsiant balso apkrovas – jungiamojo audinio skaidulų, kurios yra jautriausios mechaniniams ir uždegiminiams dirgikliams, hiperplazija.

Balso raukšlių mazgeliai kartais gali išsivystyti į „polipus“, kurių histologinė struktūra yra tokia pati kaip ir ankstesnių mazgelių, todėl vyksta tokia pati patomorfogenezė.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomai balso klostės mazgeliai

Pagrindiniai žmonių, naudojančių balso aparatą profesinėje veikloje, nusiskundimai yra greitas balso nuovargis, nepilnas balso diapazonas (balsas „atsėda“), diskomforto jausmas gerklėje, sausumas ir dirginimas. Tarp darbuotojų, turinčių nuo 3 iki 10 metų patirtį šioje srityje, pastebimi balso sutrikimai (disfonija) iki visiško užkimimo (afonija), skausmas gerklėje ir kaklo srityje atliekant balso ir kalbos funkcijas.

Pradinis ligos laikotarpis pasižymi balso aparato funkcinių sutrikimų išsivystymu, dažniausiai pasireiškiančiu fonastenijos forma. Fonastenija (iš graikų k. phone – garsas ir asteneia – silpnumas) yra tipiškiausias funkcinis sutrikimas, kuris dažniausiai pasireiškia balso ir kalbos profesijų žmonėms, turintiems nestabilią nervų sistemą. Pagrindinė jos atsiradimo priežastis – padidėjęs balso krūvis kartu su įvairiomis nepalankiomis situacijomis, sukeliančiomis nervų sistemos sutrikimus. Pacientams, sergantiems fonastenija, būdingi greito balso nuovargio skundai; parestezija kakle ir gerklėje; skausmas, dirginimas, kutenimas, deginimas; sunkumo, įtampos, skausmo, spazmo gerklėje pojūtis, sausumas arba, atvirkščiai, padidėjusi gleivių gamyba. Gana būdinga šiai patologijai yra gausybė skundų ir kruopštus paciento jų detalizavimas. Pradinėje ligos stadijoje balsas paprastai skamba normaliai, o endoskopinis gerklų tyrimas nerodo jokių nukrypimų nuo normos.

Dažnai balso stygų mazgelių atsiradimą lydi katarinis laringitas ir ilgalaikė fonastenija. Pastarasis verčia pacientą įtempti balso aparatą, o pirmasis skatina proliferacinius procesus, dėl kurių gali atsirasti ne tik mazgeliai, bet ir kiti gerybiniai gerklų navikai. Pradiniu mazgelių susidarymo laikotarpiu pacientai jaučia nedidelį balso aparato nuovargį ir nepakankamą dainuojamųjų garsų formavimąsi grojant pianinu (tylūs garsai), ypač aukštais tonais. Tuomet balsas deformuojasi nuo bet kokių garsų: sukuriamas „suskilusio“ balso jausmas, vibruojančių garsų mišinys, o garsus kalbėjimas reikalauja didelio balso aparato įtempimo. Taip yra dėl to, kad fonacijos metu mazgeliai neleidžia balso stygoms visiškai užsidaryti, dėl to susidaręs tarpas padidina oro sunaudojimą, sumažėja požeminė oro atrama, o balso stiprumas negali pasiekti norimo lygio. Pokyčiai nustatomi laringoskopijos metu.

Vaikams balso stygų mazgeliai dažniausiai stebimi 6–12 metų amžiaus, dažniau berniukams, kurių balso aparatas hormoninės raidos stadijoje yra labiau jautrus pokyčiams balso krūvio metu. Reikėtų nepamiršti, kad šio amžiaus vaikų žaidimus visada lydi atitinkami verksmai. Pastebėta, kad balso stygų mazgelių susidarymą vaikams dažnai lydi antrinis katarinis laringitas, kurį sukelia adenoidų buvimas ir sutrikęs nosies kvėpavimas. Tokiems vaikams adenoidų pašalinimas, kaip taisyklė, lemia savaiminį balso stygų mazgelių išnykimą.

Formos

Lėtinis laringitas, dainininko mazgai, balso raukšlių kontaktinės opos.

[ 11 ]

Diagnostika balso klostės mazgeliai

Balso raukšlių mazgelių diagnozė paprastai yra nesudėtinga. Pagrindinis skiriamasis bruožas yra mazgelių simetrija, kitų patologinių endolaringinių požymių nebuvimas ir anamnezės duomenys. Kartais jaunas laringologas, neturintis patirties gerklų patologijoje, gali supainioti aritenoidinės kremzlės balso ataugas su balso mazgeliais, kurie dėl individualaus ypatumo išsikiša į balso plyšį, tačiau fonacijos metu išryškėja jų funkcinė paskirtis ir nebuvimas tarp balso raukšlių, kurios visiškai užsidaro. Norint tai patikrinti, pakanka atlikti stroboskopinį gerklų tyrimą.

Fonastenijos diagnozei nustatyti privaloma taikyti šiuolaikinius gerklų funkcinės būklės tyrimo metodus – laringostroboskopiją ir mikrolaringostroboskopiją. Šiems pacientams atliekant laringostroboskopiją būdingi nestabilus ir „margas“ stroboskopinis vaizdas, balso stygų virpesių asinchronizmas, maža jų amplitudė, dažnas arba vidutinis tempas. Būdingas „stroboskopinio komforto“ nebuvimas, t. y. sudarant sąlygas absoliučiam impulsinės šviesos dažnio ir balso stygų virpesių sinchronizavimui, vietoj nejudančių balso stygų (kaip įprasta) matomi susitraukimai ar trūkčiojimai tam tikrose srityse, primenantys drebulį ar mirgėjimą. Esant ilgalaikėms sunkioms fonastezijos formoms, dėl kurių atsiranda organinių balso stygų pokyčių, būdingas gleivinės pasislinkimo jų priekinio krašto srityje reiškinio nebuvimas.

Tarp organinių disfonijų dažniausios profesinės ligos yra lėtinis laringitas ir „dainininko mazgeliai“. Balso raukšlių kontaktinės opos tarp „balso profesionalų“ pasitaiko gana retai. Išvardytų ligų endoskopinis vaizdas yra tipiškas. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad profesinės yra ne tik minėtos balso aparato ligos, bet ir jų komplikacijos bei tiesioginės pasekmės.

Taigi, bendroji otolaringologijos koncepcija apie lėtinį laringitą kaip ikivėžinį procesą daugeliu atvejų suteikia pagrindą gerklų naviką (nesant kitų etiologinių veiksnių) laikyti profesionaliu, jei jis išsivystė pacientui – „balso specialistui“, kuriam anksčiau buvo lėtinis balso raukšlių uždegimas.

Pažymėtina, kad iki šiol nėra konkrečių objektyvių balso aparato ligų profesinio priskyrimo kriterijų, dėl kurių kartais pasitaiko diagnostinių klaidų ir neteisingų ekspertų klausimų sprendimų. Šiuo atžvilgiu, norint nustatyti gerklų ligos profesinį pobūdį, būtina atlikti išsamų anamnezės tyrimą (neįtraukiant kitų etiologinių veiksnių, pirmiausia rūkymo, alkoholio vartojimo, traumų ir kt., poveikio; dažnų apsilankymų sveikatos priežiūros įstaigose dėl ūminių gerklų ar ryklės uždegiminių ligų). Lemiamą reikšmę turi darbo sąlygų sanitarinių ir higieninių charakteristikų tyrimas, siekiant nustatyti balso apkrovos laipsnį. Leistina balso apkrovos norma asmenims, dirbantiems su balso ir kalbos profesijomis, yra 20 valandų per savaitę. Be to, būtina atsižvelgti į supančios gamybinės aplinkos ir darbo proceso veiksnių stiprinamą poveikį. Objektyvūs kriterijai yra duomenys, gauti dinamiškai stebint viršutinių kvėpavimo takų, o ypač gerklų, būklę, naudojant gerklų funkcinės būklės nustatymo metodus.

[ 12 ], [ 13 ]

Gydymas balso klostės mazgeliai

Profesinėmis balso aparato ligomis sergančių pacientų gydymas grindžiamas neprofesinių gerklų uždegiminių ligų gydymo principais. Visais disfonijos atvejais būtina laikytis balso režimo ir asmeninės balso higienos (išskyrus rūkymą, alkoholio vartojimą), vengti hipotermijos. Būtina atlikti lėtinės infekcijos židinių sanitarijos procedūras.

Narkotikų gydymas

Sergant organinėmis gerklų ligomis, rekomenduojama taikyti priešuždegiminį gydymą, vartoti antihistamininius vaistus ir lašinti aliejus į gerklas. Esant vazomotoriniams pokyčiams, gerą gydomąjį poveikį suteikia aliejų lašinimas į gerklas kartu su hidrokortizono ir askorbo rūgšties suspensija. Subatrofiniuose procesuose naudingos šarminės inhaliacijos su vitaminais ir įvairiais biostimuliatoriais; hipertrofinėse formose – su cinku ir taninu; vazomotorinėse ligose – su hidrokortizono ir prokaino suspensija. Plačiai taikomos fizioterapinės procedūros: gerklų elektroforezė su kalio jodidu, kalio chloridu ir vitaminu E. Sergant fonastenija, papildomai skiriama raminamųjų vaistų (trankvilizatorių: diazepamo, chlordiazepoksido, oksazepamo ir kt.). Energingumui padidinti šiems asmenims rekomenduojama vartoti tauriųjų elnių ragų ekstraktą, ženšenio ekstraktą ir eleuterokoko ekstraktą. Iš fizioterapinių procedūrų, skirtų fonastenijai, gerą poveikį turi hidroterapija (įtrynimas vandeniu, pušų vonios), skalavimas su šalavijų ir ramunėlių užpilais. Norint išvengti fonastenijos atkryčių, reikėtų vengti per didelio balso spaudimo ir įvairių situacijų, kurios neigiamai veikia nervų sistemą.

Darbingumo ekspertizė

Tiek laikino, tiek nuolatinio darbingumo praradimo, susijusio su balso aparato profesinėmis ligomis, tyrimas reikalauja specialaus požiūrio. Laikinas darbingumo sutrikimas balso ir kalbos profesijų asmenims aptariamas tuo atveju, kai gerklose atsiradęs patologinis procesas nėra ilgalaikis, grįžtamas ir po trumpo laiko darbingumas visiškai atsistato. Tai gali būti fonastenijos, traumų ir kraujavimų balso raukšlėse atveju, t. y. pradinių profesinių ligų formų atveju.

Laikinas kalbos profesijų asmenų darbingumo sutrikimas yra visiškas. Tai reiškia, kad darbuotojas trumpą laiką negali dirbti profesionaliai, nes bet koks balso režimo (tylos režimo) pažeidimas gali pabloginti jo ligos eigą.

Nuolatinis darbingumo sutrikimas žmonėms, turintiems balso ir kalbos profesijas, dažnai pasireiškia paūmėjus lėtiniam laringitui, pasikartojančiai fonastenijai, monochorditui ir kitoms gerklų ligoms. Šiais atvejais pacientui reikalingas ilgalaikis stacionarinis gydymas. Nesant teigiamo klinikinio gydymo poveikio, priklausomai nuo proceso sunkumo ir gerklų funkcinės būklės, pacientas siunčiamas į Medicininės ir socialinės ekspertizės komisiją, kad būtų nustatytas darbingumo praradimo laipsnis. Tokius pacientus turi stebėti foniatras ir otolaringologas bei skirti aktyvų gydymą.

[ 14 ]

Prevencija

Profesinių gerklų ligų prevencija pirmiausia turėtų būti grindžiama tinkama specialistų atranka, mokant jaunus specialistus ir studentus kalbos technikos, ugdant balso higienos įgūdžius. Profesinės atrankos metu patartina atlikti išankstinį pokalbį su psichoneurologu. Pareiškėjai turėtų būti pakankamai emocingi, gebėti greitai reaguoti į situaciją. Nepageidautina, kad viršutiniuose kvėpavimo takuose būtų lėtinės infekcijos židinių, po kurių sanacijos būtina iš naujo spręsti profesinio tinkamumo klausimus.

Absoliučios kontraindikacijos darbui balso ir kalbos profesijose yra ūminės ir lėtinės gerklų ligos: lėtinės distrofinio (ypač subatrofinio) pobūdžio ryklės ligos, viršutinių kvėpavimo takų gleivinės vazomotorinės ir alerginės reakcijos. Būtina prevencijos sąlyga yra preliminarūs ir periodiniai medicininiai patikrinimai.

Patartina atlikti adaptuotą sveikatos ugdymo darbą, atsižvelgiant į klausimus, susijusius su būtinomis kalbos technikos žiniomis, balso aparato naudojimo metodais ir autogeninio treniravimo metodais.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]