Whipple'o liga - priežastys

1992 m. buvo nustatytas bakterinis ligos pobūdis (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Infekcijos sukėlėju buvo identifikuoti gramteigiami aktinomicetai Tropheryna whippelii. Šie maži gramteigiamai mikroorganizmai dideliais kiekiais randami plonosios žarnos gleivinėje ir kituose organuose aktyvios ligos fazės metu ir išnyksta po intensyvaus antibakterinio gydymo. Predisponuojantis veiksnys ligos vystymuisi yra įvairios kilmės imuninės sistemos disfunkcija.

Whipple liga pasireiškia sporadiškai ir yra tokia reta, kad epidemijos požymių nenustatyta. Nėra užregistruotų tiesioginio perdavimo iš vieno žmogaus kitam atvejų, o infekcijos patekimo taškas nežinomas.

Mikroorganizmai tikriausiai yra pagrindinis, bet tik dalinis, etiologinis veiksnys. Ligai išsivystyti būtini ir papildomi predisponuojantys veiksniai, galbūt imuninės sistemos defektai, tačiau atitinkamų tyrimų rezultatai yra prieštaringi. Humoralinio imuniteto sutrikimai sergant Whipple liga buvo atmesti, o ląstelinio imuniteto sutrikimai, ypač limfocitų ir makrofagų sąveika, dar nėra pakankamai ištirti.

Reaguojant į mikroorganizmų invaziją, pažeistuose organuose išsivysto reaktyvūs pokyčiai. Didelių makrofagų infiltracija į audinius prisideda prie klinikinių apraiškų atsiradimo. Pavyzdžiui, tinkamo plonosios žarnos gleivinės sluoksnio infiltracija negali nepaveikti absorbcijos. Absorbcija vyksta per šiek tiek pakitusius enterocitus. Tačiau tolesnis maistinių medžiagų pernaša per pažeistą tinkamą sluoksnį į gleivinės kraujagysles ir limfinę erdvę yra sutrikdyta, o dar labiau sutrikdoma infiltracija ir limfmazgių padidėjimas, nes tai veikia plonosios žarnos limfos drenažą, o tai neleidžia normaliai išskirti absorbuotų medžiagų. Tačiau tikslus organuose aptiktų sutrikimų vystymosi mechanizmas dar nėra nustatytas. Paprastai didžiausi pokyčiai aptinkami plonojoje žarnoje ir mezenteriniuose limfmazgiuose. Sergant Whipple liga, plonoji žarna yra suspausta, gleivinės raukšlės yra šiurkščios ir tinusios. Kartais serozinėje membranoje matomi maži gelsvi mazgeliai. Žastai padidėję mezenterijos limfmazgiai, galimas periportalinių, retroperitoninių ir kitų limfmazgių grupių padidėjimas, taip pat peritonitas.

Histologinis tyrimas aiškiai atskleidžia žarnyno gleivinės struktūros pažeidimą. Plonosios žarnos gaureliai sutrumpėję, sustorėję ir vietomis deformuoti. Kriptos suplokštėjusios. Tinkamas gleivinės sluoksnis difuziškai infiltruotas dideliais daugiakampiais makrofagais. Jų citoplazma užpildyta daugybe glikoproteino PAS teigiamų granulių, kurios suteikia ląstelėms putų išvaizdą. Šie žarnyno gleivinės makrofagai yra patognomoniniai Whipple ligos požymiai. Tinkamame sluoksnyje gali būti polimorfonuklearinių leukocitų sankaupų. Įprasti tinkamo gleivinės sluoksnio ląsteliniai elementai – plazminės ląstelės, limfocitai, eozinofilai – atrodo normaliai. Tačiau jų kiekis pastebimai sumažėjęs, nes juos pakeičia daugybė makrofagų. Visuose žarnyno sienelės sluoksniuose randami pavieniai išsiplėtę limfagyslės su riebalinėmis vakuolėmis. Tinkamo sluoksnio tarpląstelinėje erdvėje yra įvairaus dydžio riebalų sankaupų. Kai kurios iš jų atrodo kaip ertmės, išklotos endoteliu. Kapiliarai išsiplėtę. Nors gaurelių architektūra pastebimai sutrikusi, paviršinis epitelis išsaugotas. Yra tik židininiai nespecifiniai pokyčiai. Enterocitų aukštis sumažėjęs. Šepetėlio kraštas retas. Citoplazmoje vidutiniškai susikaupę lipidai.

Negydytų pacientų žarnyno gleivinės stratum propria sluoksnio elektronmikroskopinis tyrimas atskleidžia daugybę 1–2,5 μm ilgio ir 0,25 μm pločio bacilų tipo kūnelių. Bacilos yra lokalizuotos įvairiose vietose, tačiau daugiausia jų randama poepitelinėje zonoje ir aplink kraujagysles viršutinėje gleivinės pusėje. Jų taip pat randama PAS teigiamuose makrofaguose, kurie jas fagocituoja ir kuriuose jos degeneruoja bei suyra. „Whipple'o bacilos“ ir jų produktai yra atsakingi už PAS teigiamas makrofagų granules. Kai kuriais atvejais bacilų galima matyti epitelio ląstelėse ir tarp jų, taip pat polimorfonukleariniuose leukocituose, plazminėse ląstelėse ir endotelio ląstelėse stratum propria sluoksnyje.

Gydymo metu gleivinės struktūra palaipsniui normalizuojasi. Bacilos išnyksta iš tarpląstelinės erdvės, o po 4–6 savaičių makrofagų citoplazmoje galima nustatyti tik degeneracinius organizmus. Specifinių makrofagų skaičius tinkamame sluoksnyje palaipsniui mažėja, o normaliai esančių ląstelių skaičius atsistato. Gaurelių ir enterocitų struktūra normalizuojasi. Tačiau kai kuriais atvejais, nepaisant klinikinių apraiškų nebuvimo, žarnyno gleivinės struktūra gali būti nevisiškai atkurta. Gali išlikti nuolatiniai PAS teigiamų makrofagų židiniai aplink žarnyno kriptas ir išsiplėtusias limfagysles, taip pat riebalų sankaupos.

Sergant Whipple liga, patologiniame procese dažnai dalyvauja storoji žarna. Pažeistose vietose jos gleivinė infiltruota būdingais makrofagais ir bacilomis. Diagnozei nustatyti nepakanka aptikti tik PAS teigiamus makrofagus storojoje žarnoje be bacilų. Panašių makrofagų galima rasti sveikų asmenų tiesiosios ir gaubtinės žarnos gleivinėje, jie nuolat aptinkami sergant storosios žarnos histiocitoze ir melanoze.

Sergant Whipple liga, nustatytas sisteminis pažeidimas. PAS teigiamų makrofagų ir bacilų galima rasti daugelyje pacientų organų: periferiniuose limfmazgiuose, širdyje, antinksčiuose, centrinėje nervų sistemoje ir kt.

Daugelyje organizmo sistemų, sergant Whipple liga, dėl sutrikusios maistinių medžiagų absorbcijos išsivysto nespecifiniai patologiniai pokyčiai: raumenų atrofija, prieskydinių liaukų hiperplazija, antinksčių žievės atrofija, odos folikulinė hiperkeratozė, kaulų čiulpų hiperplazija ir kt.