Spindulinio nervo ir jo šakų pažeidimų simptomai

Radialinis nervas susidaro iš peties rezginio užpakalinės virkštelės ir yra CV-CVIII stuburo nervų ventralinių šakų darinys. Nervas leidžiasi palei pažasties duobės užpakalinę sienelę, būdamas už pažasties arterijos ir nuosekliai išsidėstęs ant mentės poskapuliarinio raumens pilvo bei ant plačiojo nugaros raumens ir didžiojo teres raumenų sausgyslių. Pasiekęs peties ir raumens kampą tarp vidinės peties dalies ir pažasties duobės užpakalinės sienelės apatinio krašto, radialinis nervas ribojasi su tankia jungiamojo audinio juosta, susidarančia susijungus plačiojo nugaros raumens apatiniam kraštui ir tricepso peties raumens ilgosios galvos užpakalinei sausgyslinei daliai. Čia yra galimas, ypač išorinis, radialinio nervo suspaudimo vieta. Be to, nervas guli tiesiai ant žastikaulio, radialinio nervo vagoje, kitaip tariant, spiralinėje vagoje. Šį vagą riboja tricepso peties raumens išorinės ir vidinės galvų prisitvirtinimo prie kaulo vietos. Tai suformuoja stipininio nervo kanalą, dar vadinamą spiraliniu, brachioradialiniu arba brachiomuskuliniu kanalu. Jame nervas spirale aplink žastikaulį eina iš vidaus ir atgal anterolateraline kryptimi. Spiralinis kanalas yra antroji galimo stipininio nervo suspaudimo vieta. Iš jo šakos artėja prie tricepso brachii ir ulnaris peties raumenų. Šie raumenys pratęsia viršutinę galūnę ties alkūnės sąnariu.

Jų jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma ištiesinti galūnę, kuri buvo šiek tiek sulenkta per alkūnės sąnarį; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Radialinis nervas, esantis išorinio peties krašto lygyje, ties vidurinio ir apatinio peties trečdalių riba, keičia savo eigos kryptį, pasisuka į priekį ir perveria išorinę tarpraumeninę pertvarą, eidamas į priekinę peties dalį. Čia nervas yra ypač pažeidžiamas suspaudimo. Žemiau nervas eina per pradinę brachioradialinio raumens dalį: inervuoja jį ir ilgąjį riešo radialinį tiesiamąjį raumenį ir nusileidžia tarp jo ir brachialinio raumens.

Brachioradialis raumuo (inervuojamas CV-CVII segmento) lenkia viršutinę galūnę alkūnės sąnaryje ir pronuoja dilbį iš supinacijos padėties į vidurio linijos padėtį.

Testas sunkumui nustatyti: tiriamojo prašoma sulenkti galūnę per alkūnės sąnarį ir vienu metu pronuoti dilbį iš supinacijos padėties į vidurinę padėtį tarp supinacijos ir pronacijos; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Ilgasis riešo radialinis tiesiamasis raumuo (inervuojamas CV-CVII segmentų) ištiesia ir atitraukia riešą.

Raumenų jėgos nustatymo testas: prašoma ištiesti ir atitraukti riešą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį. Praėjus peties raumenį, stipininis nervas kerta alkūnės sąnario kapsulę ir artėja prie supinatoriaus. Alkūnės srityje, žastikaulio šoninio epikondilo lygyje arba keliais centimetrais virš ar žemiau jo, pagrindinis stipininio nervo kamienas skyla į paviršinę ir giliąją šakas. Paviršinė šaka eina infrabrachioradialiniu raumeniu iki dilbio. Viršutiniame trečdalyje nervas yra už stipininės arterijos ribų ir virš stipininio nervo stiloidinės ataugos eina per tarpą tarp peties radialinio raumens kaulo ir sausgyslės iki dilbio apatinio galo nugarinio paviršiaus. Čia ši šaka skyla į penkis nugarinius pirštų nervus (nn. Digitales dorsales). Pastarasis išsišakoja plaštakos nugarinio paviršiaus stipininėje pusėje nuo pirmojo piršto nago falangos, antrojo piršto vidurinės falangos ir trečiojo piršto stipininės pusės.

Gilioji stipininio nervo šaka įeina į tarpą tarp paviršinio ir giliojo supinatoriaus pluoštų ir yra nukreipta į dilbio nugarinį paviršių. Tankus skaidulinis viršutinis supinatoriaus paviršinio pluošto kraštas vadinamas Froese'o arkada. Labiausiai tikėtina stipininio nervo tunelinio sindromo atsiradimo vieta taip pat yra po Froese'o arkada. Eidamas per supinatoriaus kanalą, šis nervas yra greta stipinkaulio kaklo ir kūno, o tada išeina į dilbio nugarinį paviršių, po trumpuoju ir ilguoju paviršiniais riešo ir pirštų tiesiamaisiais raumenimis. Prieš išeinant į dilbio nugarėlę, ši stipininio nervo šaka maitina šiuos raumenis.

1. Riešo tiesime dalyvauja trumpasis riešo radialis raumuo (įnervuojamas CV-CVII segmento).
2. Supinatorius (inervuojamas CV-CVIII segmento) suka ir supinuoja dilbį.

Šio raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma iš pronuotos padėties atlošti ties alkūnės sąnariu ištiestą galūnę į gultą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui.

Ant dilbio nugarinio paviršiaus gilioji radialinio nervo šaka inervuoja šiuos raumenis.

Riešo tiesiamasis raumuo (įnervuojamas CV-CVIII segmento) ištiesia pagrindinius II-V pirštų falangus ir kartu plaštaką.

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma ištiesinti pagrindinius II–V pirštų falangus, kai vidurinis ir nagų falangos yra sulenkti; tiriamasis priešinasi šiam judesiui.

Riešo tiesiamasis raumuo (inervuojamas CVI–CVIII segmentų) ištiesia ir pritraukia riešą.

Bandymas riešo jėgai nustatyti: tiriamojo prašoma ištiesti ir pritraukti riešą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį. Giliosios stipininio nervo šakos tęsinys yra dilbio nugarinis tarpkaulinis nervas. Jis eina tarp nykščio tiesiamųjų raumenų iki riešo sąnario ir siunčia šakas į kitus raumenis.

Ilgasis raumuo, kuris atima ilgąjį liesąjį raumenį (įnervuojamas CVI - CVIII segmentų), atima ir pirmąjį pirštą.

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma atitraukti pirštą ir šiek tiek jį ištiesinti; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui.

Trumpasis piršto tiesiamasis raumuo (inervuojamas CVI-CVIII segmento) praplečia pirmojo piršto proksimalinę falangą ir ją atitraukia.

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma ištiesinti pirmojo piršto proksimalinę falangą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia įsitempusią raumens sausgyslę.

Ilgasis piršto tiesiamasis raumuo (įnervuojamas CVII-C VIII segmento) pratęsia pirmojo piršto distalinę falangą.

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo prašoma ištiesinti pirmojo piršto nago falangą; vertintojas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia įsitempusią raumens sausgyslę.

Smiliaus ilgintuvas (inervuojamas CVII-CVIII segmento) ištiesia smilių.

Testas jo stiprumui nustatyti: tiriamojo prašoma ištiesinti antrąjį pirštą; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui.

Mažojo piršto ekstensorius (inervuojamas CVI - CVII segmentų) ištiesia V pirštą.

Testas jo stiprumui nustatyti: tiriamojo prašoma ištiesinti penktąjį pirštą; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui.

Užpakalinis dilbio tarpkaulinis nervas taip pat duoda plonas sensorines šakas į tarpkaulinę pertvarą, stipinkaulio ir alkūnkaulio antkaulį bei riešo ir riešo-riešo sąnarių užpakalinį paviršių.

Radialinis nervas yra daugiausia motorinis ir maitina daugiausia raumenis, kurie tiesia dilbį, plaštaką ir pirštus.

Norint nustatyti stipininio nervo pažeidimo lygį, būtina žinoti, kur ir kaip nuo jo atsišakoja motorinė ir sensorinė šakos. Užpakalinis žasto odos nervas atsišakoja pažasties išėjimo srityje. Jis maitina žasto nugarinį paviršių beveik iki alkūnės kaulo. Užpakalinis dilbio odos nervas nuo pagrindinio nervo kamieno atsiskiria peties kampe arba spiraliniame kanale. Nepriklausomai nuo išsišakojimo vietos, ši šaka visada eina per spiralinį kanalą, inervuojanti dilbio užpakalinės dalies odą. Šakos į tris tricepso peties raumens galvas atsišakoja pažasties duobės, peties kampo ir spiralinio kanalo srityje. Šakos į peties radialinį raumenį, kaip taisyklė, atsišakoja žemiau spiralinio kanalo ir virš šoninio žasto epikondilo. Šakos į ilgąjį riešo stipininį tiesiamąjį raumenį paprastai atsišakoja nuo pagrindinio nervo kamieno, nors ir žemiau šakų į ankstesnį raumenį, bet virš supinatoriaus. Šakos į trumpąjį riešo tiesiamąjį raumenį gali kilti iš stipininio nervo, jo paviršinių arba giliųjų šakų, bet dažniausiai ir virš įėjimo į supinatoriaus kanalą. Nervai, vedantys į supinatorių, gali šakotis virš šio raumens arba jo lygyje. Bet kokiu atveju, bent kai kurie iš jų praeina per supinatoriaus kanalą.

Panagrinėkime stipininio nervo pažeidimo lygius. Žasties pažasties kampo lygyje stipininis nervas ir nuo jo pažasties duobėje į trigalvį peties raumenį atsišakojančios šakos gali būti spaudžiamos tankių plačiojo nugaros ir didžiojo krūtinės raumenų sausgyslių pažasties išėjimo srities sausgysliniame kampe. Šį kampą riboja minėtų dviejų raumenų sausgyslės ir ilgoji trigalvio peties raumens galva. Čia gali įvykti išorinis nervo suspaudimas, pavyzdžiui, dėl netinkamo ramento naudojimo – vadinamasis „ramento“ paralyžius. Nervą taip pat gali suspausti kėdės atlošas biuro darbuotojams arba operacinio stalo kraštas, virš kurio operacijos metu kabo petys. Yra žinoma, kad šio nervo suspaudimą sukelia po krūtinės oda implantuotas širdies stimuliatorius. Vidinis nervo suspaudimas šiame lygyje atsiranda lūžus viršutiniam peties trečdaliui. Radialinio nervo pažeidimo simptomai šiame lygyje pirmiausia išsiskiria hipestezija peties gale, mažesniu mastu dilbio tiesimo silpnumu, taip pat tricepso peties raumens reflekso nebuvimu arba sumažėjimu. Ištiesiant viršutines galūnes į priekį horizontalios linijos link, išryškėja „nukrentanti arba krentanti ranka“ – rankos tiesimo riešo sąnario ir II–V pirštų metakarpofalangealiniuose sąnariuose parezės pasekmė.

Be to, yra pirmojo piršto tiesimo ir abdukcijos silpnumas. Ištiestos viršutinės galūnės supinacija taip pat neįmanoma, o esant preliminariam alkūnės sąnario lenkimui, supinacija įmanoma dėl bicepso raumens. Alkūnės lenkimas ir viršutinės galūnės pronacija neįmanoma dėl brachioradialio raumens paralyžiaus. Gali būti nustatyta peties ir dilbio nugarinio paviršiaus raumenų hipotrofija. Hipestezijos zona apima, be peties ir dilbio užpakalinio paviršiaus, plaštakos ir pirmojo piršto nugarinio paviršiaus išorinę pusę, taip pat trečiojo piršto antrosios ir stipininio pusių pagrindinius falangus. Stipininio nervo suspaudimo pažeidimas spiraliniame kanale dažniausiai yra žastikaulio lūžio viduriniame trečdalyje pasekmė. Nervo suspaudimas gali atsirasti netrukus po lūžio dėl audinių edemos ir padidėjusio slėgio kanale. Vėliau nervas kenčia, kai jį suspaudžia randinis audinys arba kaulinis kaulėtasis audinys. Sergant spiralinio kanalo sindromu, peties srityje hipestezijos nėra. Paprastai tricepsinis peties raumuo taip pat nepažeidžiamas, nes jo šaka yra paviršutiniškiau – tarp šoninės ir vidurinės šio raumens galvų – ir nėra tiesiogiai greta kaulo. Šiame tunelyje, susitraukiant tricepsiniam raumeniui, stipininis nervas pasislenka išilgai žastikaulio ašies. Po žastikaulio lūžio susidaręs kaulinis kaulinis sukietėjimas gali trukdyti tokiems nervo judesiams raumens susitraukimo metu ir taip prisidėti prie jo trinties bei suspaudimo. Tai paaiškina skausmo ir parestezijos atsiradimą viršutinės galūnės nugariniame paviršiuje tiesiant alkūnės sąnarį prieš pasipriešinimo jėgos veikimą 1 minutę, kai stipininis nervas yra nepilnai pažeistas potrauminiu būdu. Skausmą taip pat gali sukelti 1 minutę spaudžiant pirštą arba bakstelint nervą suspaudimo lygyje. Priešingu atveju atsiranda panašūs simptomai, kaip ir pažeidus stipininį nervą peties-ašies kampo srityje.

Išorinės tarpraumeninės peties pertvaros lygyje nervas yra gana fiksuotas. Tai yra dažniausio ir paprasčiausio stipinkaulio nervo suspaudimo pažeidimo vieta. Giliai miegant ant kieto paviršiaus (stalo, suolo), jis lengvai prispaudžiamas prie išorinio stipinkaulio krašto, ypač jei galva spaudžia petį. Dėl nuovargio, o dažniau ir apsvaigimo nuo alkoholio būsenos, žmogus laiku nepabunda, o stipinkaulio nervo funkcija išsijungia („mieguistumas“, paralyžius, „sodo suolo paralyžius“). Sergant „mieguistu paralyžiumi“, visada yra motorinių sutrikimų, tačiau tuo pačiu metu niekada nebūna tricepso peties raumens silpnumo, t. y. dilbio tiesimo parezė ir tricepso peties raumens reflekso sumažėjimas. Kai kuriems pacientams gali sutrikti ne tik motorinės, bet ir sensorinės funkcijos, tačiau hipestezijos zona nesitęsia iki peties galo.

Apatiniame rankos trečdalyje virš šoninio epikondilo stipininį nervą dengia brachioradialis raumuo. Čia nervą taip pat gali suspausti žastikaulio apatinio trečdalio lūžiai arba stipinkaulio galvos poslinkis.

Radialinio nervo pažeidimo suprakondilarinėje srityje simptomai gali būti panašūs į „miego paralyžių“. Tačiau nerviniu atveju nėra izoliuotų motorinių funkcijų praradimų be sensorinių. Šių tipų suspaudimo neuropatijų atsiradimo mechanizmai taip pat skiriasi. Nervo suspaudimo lygis maždaug sutampa su peties suspaudimo vieta. Diferencinėje diagnostikoje taip pat naudinga nustatyti viršutinį skausmingų pojūčių provokacijos lygį dilbio ir plaštakos gale, kai bakstelima ir spaudžiama pirštu išilgai nervo projekcijos.

Kai kuriais atvejais galima nustatyti stipininio nervo suspaudimą tricepso raumens šoninės galvos skaidulinės lankos. Klinikinis vaizdas atitinka aukščiau pateiktą. Skausmas ir tirpimas plaštakos nugarėlėje, stipininio nervo tiekimo srityje, gali periodiškai sustiprėti atliekant intensyvų rankinį darbą, bėgiojant ilgus nuotolius, staigiai sulenkiant viršutines galūnes alkūnės sąnaryje. Tokiu atveju suspaudžiamas nervas tarp žastikaulio ir tricepso peties raumens. Tokiems pacientams patariama bėgant atkreipti dėmesį į alkūnės sąnario lenkimo kampą ir nutraukti rankinį darbą.

Gana dažna stipininio nervo giliosios šakos pažeidimo alkūnės sąnaryje ir viršutinėje dilbio dalyje priežastis yra lipomos arba fibromos suspaudimas. Paprastai jas galima apčiuopti. Pašalinus naviką, paprastai pasveikstama.

Kitos stipininio nervo šakų pažeidimo priežastys yra alkūnės sąnario bursitas ir sinovitas, ypač sergantiems reumatoidiniu poliartritu, stipinkaulio proksimalinės galvos lūžis, trauminė kraujagyslių aneurizma, profesionalus per didelis krūvis atliekant pasikartojančius dilbio sukamuosius judesius (laidumo ir kt.). Dažniausiai nervas pažeidžiamas supinatoriaus fascijos kanale. Rečiau tai įvyksta alkūnės sąnario lygyje (nuo vietos, kur stipininis nervas praeina tarp peties ir brachioradialiųjų raumenų iki stipinkaulio galvos ir ilgojo riešo stipinkaulio lenkiamojo raumens), tai vadinama stipinkaulio tunelio sindromu. Kompresinio-išeminio nervo pažeidimo priežastis gali būti skaidulinė juosta prieš stipinkaulio galvą, tankūs sausgysliniai trumpojo riešo stipinkaulio tiesiamojo raumens kraštai arba Froese'o arkada.

Supinatoriaus sindromas išsivysto pažeidus užpakalinį tarpkaulinį nervą Froese arkados srityje. Jam būdingas naktinis skausmas alkūnės srities išorinėse dalyse, dilbio nugarėlėje ir dažnai riešo bei plaštakos nugarėlėje. Dieninis skausmas dažniausiai atsiranda atliekant fizinį darbą. Dilbio sukamieji judesiai (supinacija ir pronacija) ypač prisideda prie skausmo atsiradimo. Pacientai dažnai pastebi rankos silpnumą, kuris atsiranda darbo metu. Tai gali lydėti rankų ir pirštų judesių koordinacijos sutrikimas. Vietinis skausmas aptinkamas palpuojant taške, esančiame 4-5 cm žemiau žastikaulio šoninio epikondilo, griovelyje, esančiame radialinėje vagoje ilgojo stipininio riešo tiesiamojo raumens atžvilgiu.

Naudojami testai, kurie sukelia arba sustiprina rankos skausmą, pavyzdžiui, supinacijos testas: abu tiriamojo delnai tvirtai pritvirtinami prie stalo, dilbis sulenktas 45° kampu ir nustatomas maksimalios supinacijos padėtyje; egzaminuotojas bando perkelti dilbį į pronacijos padėtį. Šis testas atliekamas 1 minutę, jis laikomas teigiamu, jei per šį laikotarpį atsiranda skausmas dilbio tiesiamojo raumens pusėje.

Viduriniojo piršto tiesimo testas: skausmą rankoje gali sukelti ilgalaikis (iki 1 min.) trečiojo piršto tiesimas su pasipriešinimu tiesimui.

Yra dilbio supinacijos silpnumas, pirštų pagrindinių falangų tiesimas, kartais nėra metakarpofalango sąnarių tiesimo. Taip pat yra pirmojo piršto atitraukimo parezė, tačiau šio piršto galinės falangos tiesimas išsaugomas. Praradus nykščio trumpojo tiesiamojo ir ilgojo atitraukiamojo raumenų funkciją, plaštakos radialinis atitraukimas delno plokštumoje tampa neįmanomas. Ištiesus riešus, ranka nukrypsta į radialinę pusę dėl riešo alkūninio tiesiamojo raumens funkcijos praradimo, išsaugant ilgąjį ir trumpąjį riešo radialinius tiesiamuosius raumenis.

Užpakalinis tarpkaulinis nervas gali būti užspaustas tankiu jungiamuoju audiniu vidurinės arba apatinės supinatoriaus dalies lygyje. Skirtingai nuo „klasikinio“ supinatoriaus sindromo, kurį sukelia nervo suspaudimas Froese arkados srityje, pastaruoju atveju piršto suspaudimo simptomas yra teigiamas apatinio, o ne viršutinio raumens krašto lygyje. Be to, piršto tiesimo parezė „apatinio supinatoriaus sindrome“ nėra derinama su dilbio supinacijos silpnumu.

Paviršines stipininio nervo šakas apatinės dilbio dalies ir riešo lygyje gali užspausti per stiprus laikrodžio dirželis arba antrankiai („kalinio paralyžius“). Tačiau dažniausia nervų pažeidimo priežastis yra riešo ir apatinio dilbio trečdalio trauma.

Paviršinės stipinkaulio nervo šakos suspaudimas su stipinkaulio apatinio galo lūžiu vadinamas „Turnerio sindromu“, o stipinkaulio nervo šakų pažeidimas anatominės snuffbox srityje – riešo stipinkaulio tunelinio sindromo. Šios šakos suspaudimas yra dažna de Quervaino ligos (riešo nugarinio raiščio pirmojo kanalo ligamentito) komplikacija. Per šį kanalą praeina pirmojo piršto trumpasis tiesiamasis ir ilgasis atitraukiamasis raumenys.

Kai pažeidžiama paviršinė stipininio nervo šaka, pacientai dažnai jaučia tirpimą rankos ir pirštų nugarėlėje; kartais pastebimas deginantis skausmas pirmojo piršto nugarėlėje. Skausmas gali plisti į dilbį ir net į petį. Literatūroje šis sindromas vadinamas Vartenbergo parestetine neuralgija. Jutimo praradimas dažnai apsiriboja hipestezija pirmojo piršto vidinėje nugarinėje pusėje. Dažnai hipestezija gali išplisti už pirmojo piršto ribų iki antrojo piršto proksimalinių falangų ir net iki trečiojo ir ketvirtojo pirštų proksimalinių ir vidurinių falangų galo.

Kartais riešo srityje sustorėja paviršinė stipininio nervo šaka. Tokios „pseudoneuromos“ suspaudimas pirštu sukelia skausmą. Bakstelėjimo simptomas taip pat teigiamas, kai bakstelima išilgai stipininio nervo anatominės snuffbox arba stipinkaulio stipininės ataugos lygyje.

Diferencinė stipininio nervo pažeidimo diagnozė atliekama su stuburo šaknelės sindromu CVII, kai, be dilbio ir plaštakos tiesimo silpnumo, yra peties pritraukimo ir plaštakos lenkimo parezė. Jei nėra motorinių deficitų, reikia atsižvelgti į skausmo lokalizaciją. Esant CVII šaknelės pažeidimui, skausmas jaučiamas ne tik rankoje, bet ir dilbio nugariniame paviršiuje, kas nėra būdinga stipininio nervo pažeidimui. Be to, radikulinį skausmą išprovokuoja galvos judesiai, čiaudulys ir kosulys.

Krūtinės ląstos išėjimo lygmens sindromams būdingas skausmingų pojūčių rankoje atsiradimas arba sustiprėjimas sukant galvą į sveikąją pusę, taip pat atliekant kai kuriuos kitus specifinius tyrimus. Tuo pačiu metu gali sulėtėti pulsas ties radialine arterija. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad jei krūtinės ląstos išėjimo lygmenyje daugiausia suspausta peties rezginio dalis, atitinkanti CVII šaknį, susidaro panašus vaizdas į aukščiau aprašytą šios šaknies pažeidimą.

Elektroneuromiografija padeda nustatyti stipininio nervo pažeidimo lygį. Tyrimą galima apriboti tricepso peties raumens, peties radialinio raumens, pirštų tiesiamojo raumens ir smiliaus tiesiamojo raumens adatinių elektrodų naudojimu. Esant supinatoriaus sindromui, pirmieji du raumenys išlieka, o paskutiniuose dviejuose, jiems visiškai valingai atsipalaidavus, galima aptikti savaiminį (denervacijos) aktyvumą virpėjimo potencialų ir teigiamų aštrių bangų pavidalu, taip pat esant maksimaliai valingai raumenų įtampai – motorinių vienetų potencialų nebuvimą arba sulėtėjimą. Kai stimuliuojamas peties stipininis nervas, smiliaus tiesiamojo raumens veikimo potencialo amplitudė yra žymiai mažesnė nei stimuliuojant elektriniu būdu nervą, esantį žemiau supinatoriaus kanalo dilbyje. Latentinių periodų – nervinio impulso perdavimo laiko ir sužadinimo sklidimo išilgai nervo – tyrimas taip pat gali padėti nustatyti stipininio nervo pažeidimo lygį. Norint nustatyti sužadinimo sklidimo greitį, elektrinė stimuliacija atliekama išilgai stipininio nervo motorinių skaidulų įvairiuose taškuose. Didžiausias dirginimo lygis yra Botkin-Erb taške, esančiame kelis centimetrus virš raktikaulio užpakaliniame kaklo trikampyje, tarp sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto ir raktikaulio. Žemiau stipininis nervas dirginamas ties išėjimu iš pažasties duobės griovelyje tarp korakobrachialinio raumens ir tricepso peties raumens užpakalinio krašto, spiraliniame griovelyje peties vidurio lygyje, taip pat ties apatinio ir vidurinio peties trečdalio riba, kur nervas praeina per tarpraumeninę pertvarą, dar distaliau - 5-6 cm virš žastikaulio šoninio epikondilo, alkūnės (brachioradialinio) sąnario lygyje, dilbio gale 8-10 cm virš riešo arba 8 cm virš stipinkaulio stiloidinės ataugos. Registruojantys elektrodai (dažniausiai koncentriniai adatiniai elektrodai) įkišami į tricepso peties raumens, peties raumens, peties radialinio raumens, piršto tiesiamojo raumens, smiliaus tiesiamojo raumens, ilgojo viršutinio tiesiamojo raumens, ilgojo atitraukiamojo raumens arba trumpojo viršutinio tiesiamojo raumens nervo stimuliacijos maksimalaus atsako vietą. Nepaisant kai kurių nervų stimuliacijos taškų ir raumenų atsako registravimo vietų skirtumų, normaliomis sąlygomis gaunamos panašios sužadinimo sklidimo greičio išilgai nervo vertės. Jo apatinė riba „kaklo-pažasties duobės“ pjūvyje yra 66,5 m/s. Ilgajame pjūvyje nuo supraklavikuliarinio Botkin-Erb taško iki apatinio peties trečdalio vidutinis greitis yra 68–76 m/s. Srityje „pažasties duobė – 6 cm virš žastikaulio šoninio epikondilo“ sužadinimo sklidimo greitis yra vidutiniškai 69 m/s.ir srityje „6 cm virš žastikaulio šoninio epikondilo – dilbio 8 cm virš stipinkaulio stiloidinės ataugos“ – 62 m/s, atitraukiant raumens potencialą nuo smiliaus tiesiamojo raumens. Iš to matyti, kad sužadinimo sklidimo greitis išilgai stipininio nervo motorinių skaidulų ant peties yra maždaug 10 % didesnis nei ant dilbio. Vidutinės vertės ant dilbio yra 58,4 m/s (svyravimai nuo 45,4 iki 82,5 m/s). Kadangi stipininio nervo pažeidimai paprastai būna vienpusiai, atsižvelgiant į individualius sužadinimo sklidimo išilgai nervo greičio skirtumus, rekomenduojama palyginti rodiklius sergančioje ir sveikoje pusėse. Nagrinėjant nervinio impulso sklidimo greitį ir laiką, pradedant nuo kaklo ir baigiant įvairiais stipininio nervo inervuojamais raumenimis, galima diferencijuoti nervinio rezginio patologiją ir įvairius nervų pažeidimo lygius. Lengvai atskiriami giliųjų ir paviršinių stipininio nervo šakų pažeidimai. Pirmuoju atveju atsiranda tik viršutinės galūnės skausmas ir gali būti nustatytas motorikos praradimas, o paviršinis jautrumas nesutrikęs.

Antruoju atveju jaučiamas ne tik skausmas, bet ir parestezija, nėra motorinių deficitų, tačiau sutrinka paviršinis jautrumas.

Būtina atskirti paviršinės šakos suspaudimą alkūnės srityje nuo jos pažeidimo riešo ar apatinio dilbio trečdalio lygyje. Skausmingų pojūčių ir jutimo praradimo zona gali būti ta pati. Tačiau savanoriško priverstinio riešo tiesimo testas bus teigiamas, jei paviršinė šaka suspaudžiama tik proksimaliniame lygyje, einant per trumpąjį riešo radialinio raumens tiesiamąjį raumenį. Taip pat reikėtų atlikti testus su perkusija arba pirštų suspaudimu išilgai paviršinės šakos projekcijos. Viršutinis lygmuo, kuriame šie poveikiai sukelia paresteziją plaštakos nugarėlėje ir pirštuose, yra tikėtina šios šakos suspaudimo vieta. Galiausiai, nervo pažeidimo lygį galima nustatyti į šią vietą įšvirkščiant 2–5 ml 1 % novokaino tirpalo arba 25 mg hidrokortizono, kas laikinai nutraukia skausmą ir (arba) paresteziją. Jei nervo blokada atliekama žemiau jo suspaudimo vietos, skausmingų pojūčių intensyvumas nepasikeis. Žinoma, laikinai skausmą galima numalšinti blokuojant nervą ne tik suspaudimo lygyje, bet ir virš jo. Norint atskirti distalinį ir proksimalinį paviršinės šakos pažeidimą, pirmiausia į dilbio vidurinio ir apatinio trečdalio ribą, ties išoriniu kraštu, suleidžiama 5 ml 1 % novokaino tirpalo. Jei blokada veiksminga, tai rodo žemesnį neuropatijos lygį. Jei poveikio nėra, atliekama pakartotinė blokada, bet šį kartą alkūnės sąnario srityje, kuri malšina skausmą ir rodo viršutinį stipininio nervo paviršinės šakos pažeidimo lygį.

Sužadinimo sklidimo išilgai stipininio nervo sensorinių skaidulų tyrimas taip pat gali padėti diagnozuoti paviršinės šakos suspaudimo vietą. Nervinio impulso laidumas išilgai jų yra visiškai arba iš dalies blokuojamas paviršinės šakos suspaudimo lygyje. Esant dalinei blokadai, sužadinimo sklidimo išilgai sensorinių nervų skaidulų laikas ir greitis sulėtėja. Naudojami įvairūs tyrimo metodai. Taikant ortodrominį metodą, sužadinimas išilgai sensorinių skaidulų plinta sensorinio impulso laidumo kryptimi. Tam stimuliuojantys elektrodai dedami ant galūnės distaliau nei atitraukiamieji elektrodai. Taikant antidrominį metodą, registruojamas sužadinimo sklidimas išilgai skaidulų priešinga kryptimi – nuo centro iki periferijos. Šiuo atveju proksimaliai ant galūnės esantys elektrodai naudojami kaip stimuliuojantys, o distaliniai – kaip atitraukiamieji. Ortodrominio metodo trūkumas, palyginti su antidrominiu, yra tas, kad pirmasis registruoja mažesnius potencialus (iki 3–5 μV), kurie gali būti elektromiografo triukšmo ribose. Todėl antidrominis metodas laikomas geresniu.

Distaliausią elektrodą (stimuliuojantį ortodrominiu metodu ir abdukcinį antidrominiu metodu) geriausia uždėti ne ant pirmojo piršto nugarinio paviršiaus, o anatominės uostomosios dėžutės srityje, maždaug 3 cm žemiau stiloidinės ataugos, kur paviršinės stipininio nervo šakos šaka eina per nykščio ilgojo tiesiamojo raumens sausgyslę. Šiuo atveju atsako amplitudė yra ne tik didesnė, bet ir patiria mažesnius individualius svyravimus. Tie patys privalumai pasiekiami distalinį elektrodą uždedant ne ant pirmojo piršto, o tarpe tarp pirmojo ir antrojo padikaulių. Vidutinis sužadinimo sklidimo greitis išilgai stipininio nervo sensorinių skaidulų srityje nuo lapinių elektrodų iki dilbio apatinių dalių ortodrominėmis ir antidrominėmis kryptimis yra 55–66 m/s. Nepaisant individualių svyravimų, sužadinimo sklidimo greitis išilgai simetriškų galūnių nervų sričių abiejų pusių asmenims yra maždaug vienodas. Todėl, esant vienpusiam pažeidimui, lengva pastebėti sužadinimo sklidimo palei paviršinės stipininio nervo šakos skaidulas greičio sulėtėjimą. Sužadinimo sklidimo palei sensorines stipininio nervo skaidulas greitis atskirose srityse šiek tiek skiriasi: nuo spiralinės vagos iki alkūnės srities – 77 m/s, nuo alkūnės srities iki dilbio vidurio – 61,5 m/s, nuo dilbio vidurio iki riešo – 65 m/s, nuo spiralinės vagos iki dilbio vidurio – 65,7 m/s, nuo alkūnės iki riešo – 62,1 m/s, nuo spiralinės vagos iki riešo – 65,9 m/s. Žymus sužadinimo sklidimo palei sensorines stipininio nervo skaidulas dviejose viršutinėse jo dalyse greičio sulėtėjimas rodys proksimalinį neuropatijos lygį. Panašiai galima nustatyti ir distalinį paviršinės šakos pažeidimo lygį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]