Žandikaulių uždegiminių ligų rentgenologiniai požymiai

Uždegiminės žandikaulių ligos dažniausiai stebimos 5–10 metų vaikams ir 20–40 metų pacientams. Dažniausiai odontogeninis osteomielitas pasireiškia daugiausia apatiniame žandikaulyje (iki 93 % visų atvejų); 35–55 % visų osteomielitu sergančių pacientų pažeidžiami žandikauliai.

Kaulų infekcija atsiranda iš periapikalinių židinių ūminio ir lėtinio periodontito paūmėjimo metu, rečiau – iš kraštinių sričių periodontito ir radikulinių cistų pūliavimo metu. Osteomielitas taip pat gali išsivystyti, kai po danties ištraukimo infekcija patenka į alveolę.

Priklausomai nuo organizmo reaktyvumo būsenos ir mikrofloros patogeniškumo, uždegiminiame procese dalyvauja nedidelis kaulinio audinio plotas per 3-4 dantis arba dideli kaulinio audinio plotai – pusė žandikaulio arba visas žandikaulis (difuzinis osteomielitas).

Nepaisant to, kad pūlingas tirpimas prasideda jau 3–4 dieną nuo ligos pradžios, pirmieji ūminio osteomielito radiologiniai požymiai atsiranda tik po 10–14 dienų. „Kalto“ danties viršūnėje nustatomas lėtinio periodontito vaizdas. Ankstyviausi (2–3 dieną) netiesioginiai radiologiniai požymiai gali būti viršutinio žandikaulio minkštųjų audinių sustorėjimas ir deformacija, aiškiai matomi elektroradiografijose. Rentgeno nuotraukoje matomi apvalios arba ovalios formos, nelygių kontūrų kaulinio audinio retėjimo židiniai, kai kuriose vietose susiliejantys vienas su kitu, ir neasimiliuotas linijinis periostitas.

Po savaiminio pūlių atsiskyrimo prasideda poūmis osteomielito periodas, kuriam būdingas destruktyvaus proceso sustiprėjimas. Šio laikotarpio trukmė yra 10–12 dienų, difuzinio osteomielito atveju – iki 3 savaičių. Kaulo nekrozę sukelia jo kraujo tiekimo sutrikimas dėl kraujagyslių trombozės ir toksinių medžiagų poveikio. Iš neosteogeninės kaulų čiulpų stromos susidaręs granuliacinis audinys dalyvauja nekrotinių kaulo sričių atmetime – sekvestrų formavime. Po atmetimo sekvestras atsiduria absceso ertmėje. Rentgeno nuotraukoje sekvestras atrodo kaip tankesnis šešėlis, kartais su nelygiais, „išėstais“ kontūrais, reto židinio fone. Laiku aptikti sekvestrus yra svarbi diagnostinė užduotis, kurios sprendimas lemia chirurginės intervencijos indikacijas ir osteomielito gydymo sėkmę, nes sekvestrų buvimas trukdo gijimui. Operacija – sekvestrektomija – atliekama visiškai atmetus sekvestrą.

Lėtinio osteomielito trukmė – nuo 1 mėnesio iki kelerių metų, per tą laiką tęsiasi nekrozinių kaulų sričių demarkacija (atsiskyrimas), sekvestrų atmetimas ir fistulių susidarymas. Jauniems pacientams alveolių srityje esančių kempinės formos sekvestrų atmetimas įvyksta po 3–4 savaičių, o žievės sekvestrų – po 6–7 savaičių. Žandikaulio deformacija padidėja dėl antkaulio sluoksnių asimiliacijos.

Sekvestrų aptikimas rentgenogramose kartais yra gana sudėtinga užduotis. Atpažinimą supaprastina aplink sekvestrą susidaręs granuliacinio audinio demarkacinis keteros ruožas, apibrėžiamas kaip apšvietimo juosta aplink intensyvesnį sekvestro šešėlį. Papildomo šešėlio, besitęsiančio už žandikaulio ribų į minkštuosius audinius, aptikimas, įtartinos srities padėties pasikeitimas pasikartojančiose identiškose rentgenogramose neabejotinai rodo sekvestro buvimą.

Sergant ištraukto danties lizdo osteomielitu, procesas prasideda žievinės galinės plokštelės fragmentacija, vėliau sunaikinama tarpšonkaulinė pertvara, padidėja lizdo dydis ir matomi žievės sekvestratoriai.

Laiku neatvėrus viršutinio žandikaulio abscesų ir flegmonų, išsivysto kontaktinis osteomielitas, susidaro žievės sekvestracijos. Po sekvestracijos lieka reikšmingų kaulų defektų.

Ryškūs destruktyvūs pokyčiai ir didelių sekvestrų susidarymas gali sukelti patologinį lūžį. Neteisingo ir nesavalaikio gydymo atveju, ypač vyresnio amžiaus pacientams, kuriems sumažėję reparaciniai procesai, gali susidaryti pseudoartrozė su patologiniu judrumu. Vyresnio amžiaus žmonėms dažnai stebimas netipiškai pasireiškiantis lėtinis osteomielitas, kuriame vyrauja produktyvi reakcija (hiperplazija, hiperostozė), daugiausia pažeidžiantis apatinį žandikaulį. Rentgeno nuotraukoje matyti asimiliuoti antkaulio sluoksniai su žievės sustorėjimu, ryškios osteosklerozės židiniai, kaulų čiulpų ertmių obliteracija. Sekvestrų nesusidaro, atsiranda fistuliniai traktai.

Trauminis osteomielitas, kaip žandikaulio lūžių komplikacija, išsivysto 3–25 % atvejų. Jo atsiradimo dažnumui įtakos turi traumos sunkumas, atviro lūžio buvimas, medicininės pagalbos kreipimosi laikas ir nepakankama žandikaulio fragmentų imobilizacija. Ilgalaikė minkštųjų audinių edema lūžio srityje apsunkina savalaikį kaulinės žaizdos pūliavimo pradžios nustatymą.

Pirmieji trauminio osteomielito radiologiniai požymiai: didėjanti dėmėtoji osteoporozė, fragmentų kraštinių pjūvių neryškumas ir nelygumas, lūžio linijos pločio padidėjimas, fragmentų poslinkis dėl jungiamojo audinio kauliuko susidarymo sutrikimo pastebimi praėjus 8–10 dienų nuo klinikinių ligos simptomų atsiradimo.

Esant mažų fragmentų ir kaulų fragmentų kraštinių pjūvių nekrozei, sekvestriniai dariniai rentgenogramose matomi tankesniais šešėliais. Pakartotinėse rentgenogramose fragmentai mažai keičiasi, dėl endostealinio kaulo formavimosi išilgai kontūro gali atsirasti subtilus šešėlis. Sekvestrinių darinių šešėlis suintensyvėja per 2–3 savaites. Fragmento nekrozę taip pat rodo jo pasislinkimas analizuojant identiškas pakartotines rentgenogramas. Maži sekvestriniai dariniai ir fragmentai gali būti absorbuojami per 2–3 mėnesius. Dėl kraujotakos ypatumų net maži fragmentai veido vidurinėje zonoje išlaiko gyvybingumą.

Skleroziniai pokyčiai trauminio osteomielito atveju yra reti. Periostalinė reakcija linijinio eksfoliuoto periostito pavidalu matoma tik palei apatinį kūno kraštą ir palei apatinio žandikaulio šakos užpakalinį kraštą.

Osteomielito atveju gali būti pažeistas ne visas fragmentų paviršius, o tik ribotos sritys (vielos siūlės sritis, alveolės krašto sritis). Lėtinės proceso eigos metu lūžis gija ir kitose srityse, susidarant kauliniam nuospaudui. Tokiais atvejais kartais tik rentgeno tyrimas leidžia įtarti komplikacijos buvimą.

Kai procese dalyvauja viršutinio žandikaulio sinuso gleivinė, osteomielito eigą apsunkina odontogeninis sinusitas. Uždegiminis procesas daugiausia lokalizuojasi audiniuose aplink „priežastinio“ danties šaknį, o pažeidžiama tik apatinių sinuso dalių gleivinė. Tokiais atvejais svarbų vaidmenį atpažįstant ligą atlieka rentgeno tyrimas. Bendros smakro ir nosies rentgenogramos daugeliu atvejų neišsprendžia diagnostinių sunkumų. Kartais, atliekant rentgeno tyrimą vertikalioje padėtyje, matomas horizontalus skysčio lygis, jei skysčio nutekėjimas iš sinuso nėra sutrikęs. Informatyvesnės yra panoraminės šoninės rentgenogramos ir tomogramos, taip pat zonogramos priekinėje-nosies projekcijoje. Vaizduose matomas netolygus visos gleivinės sustorėjimas arba tik apatinės sienelės srityje.

Radiokontrastinės medžiagos įvedimas į sinusą (sinusografija) nesuteikia reikiamos informacijos apie gleivinės būklę.

Žandikaulio osteomielitas vaikams. Vaikams osteomielitas pasireiškia pieninių ir pirmųjų nuolatinių krūminių dantų srityje viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose. Kaulų anatominės struktūros ypatumai ir jų nepakankama mineralizacija lemia difuzinę uždegiminio proceso eigą vaikams. Ūminio periodo rentgenogramose, pirmosiomis ligos dienomis, nepaisant ryškaus klinikinio vaizdo, aptinkami tik kaulinio audinio irimo židiniai pieninių krūminių dantų bifurkacijos zonoje (lėtinio granuliacinio periodontito vaizdas). Jau pirmosios savaitės pabaigoje gali atsirasti kaulinio audinio retėjimo židiniai, tiesiniai antkaulio sluoksniai ir minkštųjų audinių šešėlis.

Sergant lėtiniu osteomielitu, taip pat sekvestruojami nuolatinių dantų užuomazgos, išnyksta folikulo uždaromosios žievės plokštelės vaizdas, sutrinka danties formavimasis; vėlesniuose etapuose užuomazgos kontūrai tampa neaiškūs ir ji pasislenka.

Hiperplazinės osteomielito formos atveju dėl ryškių antkaulio sluoksnių atsiranda žandikaulio deformacija. Norint susidaryti vaizdą apie kempinės medžiagos būklę, būtina atlikti tomografiją, kuri leidžia nustatyti kaulinio audinio retėjimo sritis, kuriose nėra sekvestrų. Sunkumų kyla diferencijuojant ligą su navikais, ypač su osteogenine sarkoma, kuriuos kartais galima įveikti tik atlikus histologinį tyrimą. Reikėtų pažymėti, kad, skirtingai nei osteogeninės sarkomos, antkaulio sluoksniai sergant osteomielitu yra linijiniai.

Hematogeninis osteomielitas pasireiškia naujagimiams ir ankstyvoje vaikystėje kaip piodermijos, pemfigus, bambos sepsio, pneumonijos, motinos mastito, meningito ir mediastinito komplikacija. Sergant hematogeniniu osteomielitu, pažeidžiamos aktyvios kaulų augimo zonos: apatiniame žandikaulyje – krumplinė ataugą, linkusią į patologinį procesą įtraukti sąnarį, viršutiniame žandikaulyje – akiduobės kraštą, alveolinę ataugą ir dantų užuomazgų sritį. 6–7 dieną nuo ligos pradžios rentgeno nuotraukoje matomas neryškus, neryškus kaulų raštas. Kai kuriose srityse susilieja apvalūs ir ovalūs retėjimo židiniai. Hematogeniniam osteomielitui būdingas reikšmingų kaulo dalių dalyvavimas procese. 3–4 savaitę matomi kempinės ir kortikaliniai sekvestratoriai. Antkaulio apnašų aptikimas išilgai išorinio paviršiaus, užpakalinio krašto ir lygiagrečiai su žandikaulio pagrindu rodo lėtinę ligos eigą.

Žandikaulių radiacinė žala. Plačiai paplitęs spindulinės terapijos taikymas gydant piktybinius žandikaulių srities navikus ir didelės radiacijos apkrovos viršutiniam ir apatiniam žandikauliams radikalaus spindulinės terapijos kurso metu lemia santykinai didelį jų radiacinės žalos dažnį.

Pirmasis klinikinis osteomielito išsivystymo simptomas yra skausmas. Vėliau atsiranda osteoporozė, destrukcijos sritys, kempinės ir kortikalinės sekvestracijos, gali atsirasti patologinių lūžių. Radiaciniam osteomielitui būdinga ilga, sustingusi eiga, o sekvestracija įvyksta tik po 3–4 mėnesių. Būdingas radiologinio vaizdo bruožas – antkaulio reakcijos nebuvimas.

Vaikystėje ir paauglystėje augimo zonų apšvitinimas sukelia augimo sustojimą atitinkamose srityse.