Žarnyno divertikuliozės gydymas

Žarnyno divertikuliozės gydymas skirtas pagerinti divertikuline liga sergančių pacientų gyvenimo kokybę, todėl būtina palengvinti simptomus.

Laiku pradėtas ūminio divertikulito gydymas, siekiant išvengti gyvybei pavojingų komplikacijų. Divertikulito gydymo veiksmingumo kriterijai yra klinikinės ir laboratorinės remisijos pasiekimas arba bent jau ūminio uždegiminio proceso ir skausmo sindromo sustabdymas. Divertikulinės ligos komplikacijų prevencija.

Indikacijos hospitalizacijai

Žarnyno divertikuliozė be divertikulito arba be lėtinio divertikulito paūmėjimo gydoma ambulatoriškai. Hospitalizacijos poreikis atsiranda šiais atvejais:

• ūminis divertikulitas (lėtinio divertikulito paūmėjimas);
• sunkus apsinuodijimas;
• nesugebėjimas valgyti per burną;
• pacientas yra vyresnis nei 85 metų;
• sunkios gretutinės ligos;
• aukšta temperatūra (39–41 °C);
• pilvaplėvės dirginimo simptomai;
• ryški leukocitozė – daugiau nei 15x 10 ⁹ /l (senatvėje jos gali ir nebūti);
• imunosupresijos buvimas paciente, įskaitant jatrogeninę, pavyzdžiui, dėl gliukokortikoidų vartojimo.

Indikacijos specialisto konsultacijai

Jei išsivysto žarnyno divertikuliozės komplikacijos, būtina įtraukti chirurgą tiek konsultacijoms, tiek chirurginio gydymo indikacijoms nustatyti.

Nemedikamentinis žarnyno divertikuliozės gydymas

Režimas

Būtina atsisakyti valomųjų klizmo ir, jei įmanoma, vidurius laisvinančių vaistų. Teigiamą poveikį suteikia fizinio aktyvumo išplėtimas dėl žarnyno turinio pasišalinimo pagreitėjimo ir slėgio sumažėjimo žarnyno liumene.

Dieta

Pacientams, sergantiems nekomplikuota divertikuline liga, rekomenduojama praturtinti savo mitybą maistinėmis skaidulomis (išskyrus labai stambias skaidulas: ropes, ridikėlius, krienus, ananasus, persimonus) – daugiau nei 32 g per parą, nes maistinės skaidulos mažina spaudimą gaubtinės žarnos spindyje.

Jei tokia dieta blogai toleruojama, rekomenduojama valgyti maistą, kuriame gausu maistinių skaidulų, mažomis porcijomis, supjaustytą, o daržoves – po virimo. Rekomenduojama riboti dujas formuojančius maisto produktus (kopūstus, vynuoges ir kt.), neįtraukti ankštinių daržovių ir gazuotų gėrimų. Būtina išgerti pakankamą kiekį skysčių – 1,5–2 litrus (jei nėra kontraindikacijų).

Šiuo metu nerekomenduojama atsisakyti maisto produktų, kuriuose yra smulkių sėklų ir riešutų.

[ 1 ], [ 2 ]

Žarnyno divertikuliozės gydymas vaistais

Nesudėtinga žarnyno divertikuliozė

Šios vaistų grupės ambulatoriškai naudojamos žarnyno divertikuliozei gydyti.

• Antispazminiai vaistai
• Kalcio kanalų blokatoriai: mebeverinas (200 mg 2 kartus per dieną), pinaverio bromidas (50 mg 3 kartus per dieną).
• Anticholinerginiai vaistai: hioscino butibromidas, platifilinas.
• Miotropiniai antispazminiai vaistai: papaverinas, benciklanas arba drotaverino chloridas.

Antispazminių vaistų paskyrimas sumažina skausmo sindromą. Dozė, trukmė ir vartojimo būdas parenkami individualiai.

Išmatų reguliatoriai

Reikėtų vengti stimuliuojančių vidurius laisvinančių vaistų, nes jie gali padidinti žarnyno spaudimą ir sukelti skausmą. Rekomenduojami osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai ir priemonės, didinančios žarnyno turinio tūrį. Osmosinis vidurius laisvinantis vaistas išmatoms reguliuoti yra laktulozė. Pradinė dozė yra 15–45 ml per parą, palaikomoji dozė – 10–30 ml per parą, vartojama vienu kartu ryte. Jei nėra poveikio, dozė koreguojama po 2 dienų. Gysločio sėklų luobelė – tai preparatas, pagamintas iš indiškojo gysločio Plantago sėklų luobelių .ovata. Vaistą rekomenduojama vartoti po 2–6 paketėlius per dieną. Poveikis pasireiškia dėl žarnyno turinio suminkštėjimo ir jo tūrio padidėjimo. Viduriavimo sindromo atveju – sutraukiamųjų vaistų, adsorbentų (dioktaedrinio smektito, bismuto preparatų). Pilvo pūtimo atveju skiriami adsorbentai, simetikonas. Atsargumo priemonės: vengti vartoti morfino grupės vaistus ir panašius sintetinius junginius, kurie didina lygiųjų raumenų tonusą.

Ūminis divertikulitas

Ūminio divertikulito atveju arba paūmėjus lėtiniam divertikulitui, rekomenduojama hospitalizuoti chirurginėje (proktologinėje) ligoninėje, taikyti infuzinę terapiją plazmą pakeičiančiais ir detoksikuojančiais tirpalais, skirti plataus veikimo spektro antibakterinių vaistų, gerai įsiskverbiančių į audinius ir veikiančių žarnyno mikroflorą (antrosios kartos cefalosporinai, nitroimidazolai, fluorchinolonai ir kt.).

1 etapas (uždegimo pradžia ir įkarštis) – 7–10 dienų. 2–3 dienas visiškai nevalgoma, skiriama geriamoji ir parenterinė rehidratacija. Pastaroji yra tinkamesnė esant sunkioms paciento būklėms. Po kelių dienų mityba atsargiai plečiama. Skirti dietą, praturtintą maistinėmis skaidulomis, galima tik visiškai išnykus ūminiam divertikulitui. Vėmimui, pilvo pūtimui, nurodomas nazogastrinio vamzdelio įvedimas. Atliekama detoksikacijos terapija. Naudojami antibiotikai, veiksmingi prieš gramneigiamą ir anaerobinę mikroflorą. Galima naudoti šias schemas:

• monoterapija – antros kartos cefalosporinas arba apsaugotas penicilinas (monoterapijos veiksmingumas, remiantis kai kuriais tyrimais, nėra prastesnis nei vartojant kelis antibiotikus);
• gydymas dviem antibiotikais: vaistu, veikiančiu prieš anaerobinę mikroflorą + aminoglikozidu, trečios kartos cefalosporinu arba monobaktamu; gydymas trimis antibiotikais: ampicilinu, gentamicinu ir metronidazolu.

Jei po 2–3 dienų gydymo poveikio nėra, reikia atmesti absceso susidarymą.

Esant vidutinio sunkumo uždegiminiam procesui (nėra intoksikacijos požymių, pilvaplėvės dirginimo požymių, normali arba subfebrili kūno temperatūra), antibiotikai skiriami per burną. Patogiausias yra amoksicilinas + klavulano rūgštis (apsaugotas penicilinas) per burną, vartojama po 875 mg kas 12 valandų.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vaistai ir dozės

Cefoksitinas (antrosios kartos cefalosporinas) - 2 g į veną kas 6 valandas.

Ampicilinas + sulbaktamas (apsaugotas penicilinas) - 3 g į veną kas 6 valandas.

Tikarcilinas + klavulano rūgštis (apsaugotas penicilinas) - 3,1 g į veną kas 6 valandas.

Imipenemas + cilastatinas (p-laktaminis antibiotikas) – 500 mg į veną kas 6 valandas.

Metronidazolas 500 mg į veną kas 6 valandas kartu su (vienu iš variantų):

• gentamicino paros dozė yra 3–5 mg/kg, padalyta į 2–3 dozes;
• ceftriaksono 1 g dozė į veną kas 24 valandas; ciprofloksacino 400 mg dozė į veną kas 12 valandų.

Ampicilinas, leidžiamas po 2 g į veną kas 6 valandas, kartu su gentamicinu, kurio paros dozė yra 3–5 mg/kg, padalyta į 2–3 dozes, ir metronidazolas, leidžiamas po 500 mg į veną kas 6 valandas.

Skausmui malšinti parenteraliai skiriami spazmolitiniai ir anticholinerginiai vaistai. Žarnyno funkcijai reguliuoti nurodomas: vidurių užkietėjimui gydyti – vazelino aliejus (ne ilgiau kaip 5–7 dienas), makrogolis, gysločio luobelė; viduriavimui gydyti – adsorbentai, sutraukiantys vaistai.

2 etapas (uždegimas atslūgsta) – 7–10 dienų. Mityba palaipsniui plečiama. Antibakterinis gydymas tęsiamas pagal indikacijas (šiuo atveju vaisto keitimas yra privalomas). Reguliuojama žarnyno motorika, skiriama vitaminų terapija.

3 etapas – palaikomoji terapija ir stebėjimas. Atliekamas ambulatoriškai. Nurodytas priemonių rinkinys, panašus į divertikulitinės ligos gydymą ne divertikulito paūmėjimo metu.

Chirurginis žarnyno divertikuliozės gydymas

Chirurginis žarnyno divertikuliozės gydymas skiriamas esant ligos komplikacijoms, keliančioms tiesioginę grėsmę paciento gyvybei – divertikulės perforacijai pilvo ertmėje, žarnyno nepraeinamumui, gausiam kraujavimui, fistulių (tarpžarninių, žarnyno-pūslinių, žarnyno-makšties) buvimui, pasikartojančiam divertikulitui, komplikuotam absceso susidarymu. Žarnyno divertikuliozės gydymas atliekamas chirurgijos skyriuje.

Peri-žarnyno abscesas – laukimo taktika (mažesniems nei 2 cm dydžio abscesams, esantiems šalia gaubtinės žarnos žarnų pasaitų, pateisinama konservatyvi taktika). Dubens, retroperitoniniai abscesai, peritonitas – indikacijos chirurginiam gydymui. Esant abscesams, galimas perkutaninis drenažas kontroliuojant rentgenu.

Chirurginio metodo pasirinkimas kiekvienu konkrečiu atveju priklauso nuo daugelio veiksnių: komplikacijų pobūdžio, proceso paplitimo, uždegiminių pokyčių divertikulo audinyje, žarnyno sienelėje ir aplinkiniuose audiniuose, perifokalinio uždegimo ar peritonito buvimo. Svarbų vaidmenį atlieka gretutinės ligos, dažnai pastebimos vyresnio amžiaus žmonėms. Storosios žarnos rezekciją pageidautina atlikti planiškai, kartu įvedant anastomozę. Operacija atliekama praėjus 6–12 savaičių po ūminio divertikulito priepuolio palengvinimo.

Valdymo taktika

Atsitiktinai diagnozuota besimptomė žarnyno divertikuliozė nereikalauja specialaus gydymo. Siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui ir išvengti galimų komplikacijų, pacientui rekomenduojama dieta, kurioje gausu augalinių skaidulų.

Sergant divertikuliaze su ryškiais simptomais, taikomas terapinių priemonių kompleksas: vidurius laisvinanti dieta, spazmolitikai, vaistai, reguliuojantys žarnyno motorinę funkciją. Daugumai pacientų, sergančių kliniškai išreikšta storosios žarnos divertikulinė liga, konservatyvus žarnyno divertikuliozės gydymas duoda ilgalaikį teigiamą poveikį.

Divertikulito atveju skiriami antibiotikai, žarnyno antiseptikai, osmosiniai vidurius laisvinantys vaistai.

Tolesnis paciento gydymas

Nurodyta metinė medicininė apžiūra ir įprastinė ambulatorinė apžiūra.

Išgydžius ūminį divertikulitą, būtina atlikti tyrimą, kad būtų atmestos kitos gaubtinės žarnos patologijos (pirmiausia vėžys, kuris nustatomas 6 % pacientų, sergančių divertikulitu) – kolonoskopija atliekama praėjus 1 mėnesiui po divertikulito išnykimo.

Išgydžius divertikulitą, būtina atidžiai stebėti pacientą, kad būtų išvengta jo komplikacijų (absceso, fistulių, žarnyno stenozės): kruopščiai surinkti anamnezę, jei reikia, atlikti pilvo ertmės rentgenografiją, irrigoskopiją su bario klizmu, pilvo ertmės KT.

Stebint pacientą, sergantį divertikuline liga, būtina nedelsiant nustatyti divertikulitą, kurio pagrindinės klinikinės apraiškos yra pilvo skausmas ir padidėjusi kūno temperatūra.

Pacientų švietimas

Pacientui turi būti suteikta išsami informacija apie jo ligą ir įspėta apie ūminio divertikulito požymius ir pavojus.

Reikėtų pateikti išsamias mitybos rekomendacijas.

Pacientui rekomenduojama padidinti fizinį aktyvumą.